第十七章醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄(完整版)
【正文】 ? 體溫 40～ 42℃ 之間用紅鋼筆在相應(yīng)的時(shí)間欄內(nèi)，縱行填寫入院、出院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)入、死亡的時(shí)間。 脈搏曲線的繪制 （ 1）脈搏用紅 “ 34℃ 以下，血壓欄內(nèi)記錄。 例 如 ， 內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 、 流質(zhì)飲食 、 安茶堿 Tid。 二 、醫(yī)囑 醫(yī)囑的處理：方法 二、醫(yī)囑 護(hù)士將長(zhǎng)期醫(yī)囑欄內(nèi)的醫(yī)囑分別轉(zhuǎn)抄或打印至各種 執(zhí)行單上，如服藥單、注射單、治療單、飲食單等， 并在時(shí)間和醫(yī)囑之間劃鉤，然后簽全名。寫在臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)， 12h內(nèi)有效。 。 (3)及時(shí)準(zhǔn)確記錄患者病情動(dòng)態(tài)、治療護(hù)理措施以及效果，每次記 錄后應(yīng)簽全名 (4)各班交班前應(yīng)將病情變化及治療、護(hù)理經(jīng)過(guò)，作一簡(jiǎn)明扼要的 小結(jié)。 四、病室護(hù)理交班報(bào)告 五、護(hù)理病歷 ?有關(guān)患者的健康資料、護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施、護(hù)理記錄和效果評(píng)價(jià)等方面的記錄 ?主要內(nèi)容 －病人入院護(hù)理評(píng)估表 －住院護(hù)理評(píng)估表 －病程記錄單 －健康教育計(jì)劃和出院指導(dǎo) ?【 小結(jié) 】 ?總結(jié)本次課的重點(diǎn)和難點(diǎn)。 (5)患者出院或死亡后危重患者護(hù)理記錄單應(yīng)歸入病案保存。 ， 不得涂改 、 粘貼 ， 應(yīng)由醫(yī)生在該項(xiàng)醫(yī)囑欄內(nèi)用紅筆寫 “ 取消 ” ， 并在醫(yī)囑后用藍(lán)鋼筆簽全名 。 備 用 醫(yī)囑 （ 四 ） 醫(yī)囑的處理：方法 停止醫(yī)囑處理 ? －把相應(yīng)執(zhí)行單上的有關(guān)項(xiàng)目注銷，同時(shí)注明停止日期和時(shí)間 ? －在醫(yī)囑單原醫(yī)囑后，填寫停止日期、時(shí)間，最后在執(zhí)行者欄內(nèi)簽全名 二、醫(yī)囑 （ 四 ） 醫(yī)囑的處理：方法 重整醫(yī)囑 凡長(zhǎng)期醫(yī)囑 、 臨時(shí)醫(yī)囑欄寫滿或醫(yī)囑調(diào)整項(xiàng)目較多時(shí)要重整醫(yī)囑 。 長(zhǎng) 期 醫(yī)囑 醫(yī)囑的處理：方法 二、醫(yī)囑 護(hù)士將臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)的醫(yī)囑分別轉(zhuǎn)抄或打印至各種執(zhí) 行單上，如輸液?jiǎn)巍⒆⑸鋯蔚?，并在時(shí)間和醫(yī)囑之間劃 鉤，然后簽全名。 例如心痛定 10mg舌下含服 st。 。 呼吸曲線的繪制 ? 呼吸在體溫單 34℃ 以下、相應(yīng)時(shí)間的呼吸欄內(nèi)，記錄 1min的呼吸次數(shù)，相鄰的兩次呼吸次數(shù)要上下錯(cuò)開書寫。 一、體溫單
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