【正文】 記錄 ?主要內(nèi)容 －病人入院護(hù)理評估表 －住院護(hù)理評估表 －病程記錄單 －健康教育計(jì)劃和出院指導(dǎo) ?【 小結(jié) 】 ?總結(jié)本次課的重點(diǎn)和難點(diǎn)。 。 二 、醫(yī)囑 醫(yī)囑的處理：方法 二、醫(yī)囑 護(hù)士將長期醫(yī)囑欄內(nèi)的醫(yī)囑分別轉(zhuǎn)抄或打印至各種 執(zhí)行單上，如服藥單、注射單、治療單、飲食單等， 并在時(shí)間和醫(yī)囑之間劃鉤，然后簽全名。 34℃ 以下，血壓欄內(nèi)記錄。 (一 )眉欄 （二） 40℃ — 42℃ 之間的記錄： ? 體溫 40～ 42℃ 之間用紅鋼筆在相應(yīng)的時(shí)間欄內(nèi)，縱行填寫入院、出院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)入、死亡的時(shí)間。 ?一般以七天為一頁，用于繪制患者的 T、 P、 R、的曲線，記錄入院、出院、死亡等時(shí)間，并記錄患者的其他情況如大便次數(shù)、出入液量、藥物皮試結(jié)果、血壓等。 ? 底欄的內(nèi)容包括呼吸、血壓、尿量、大便次數(shù)、出入液體量、手術(shù)后天數(shù)、體重、等，用紅鋼筆填寫，以阿拉伯?dāng)?shù)字記錄，免寫計(jì)量單位。 備用醫(yī)囑 (1)長期備用醫(yī)囑 (pm)有效時(shí)間在 24h以上 ， 必要時(shí)用 ， 兩次執(zhí)行間有時(shí) 間限制 。 重整醫(yī)囑時(shí) ， 在原醫(yī)囑最后一行下劃一紅橫線 ， 在紅線下用紅筆寫 “ 重整醫(yī)囑 ” ， 再將紅線以上有效的長期醫(yī)囑 ， 按原日期 、 時(shí)間排列順序抄于紅線下 。 （三）書寫要求 三、護(hù)理記錄單 四、病室護(hù)理交班報(bào)告 （一）目的 ? 病室護(hù)理交班志是由值班護(hù)士書寫的書面交班報(bào)告，內(nèi)容包括值班期間病室的情況、患者病情及下一班需要注意的問題等。 (2)白班 7am～ 7pm用藍(lán)鋼筆填寫，夜班 7pm～ 7am用紅鋼筆填寫。 (2)臨時(shí)備用醫(yī)囑。 二、醫(yī)囑 (三 )醫(yī)囑的種類 長期醫(yī)囑 長期醫(yī)囑有效時(shí)間在 24h以上 ， 從醫(yī)生寫醫(yī)囑時(shí)起 ， 至醫(yī)囑停止 。 （ 4）體溫若與上次溫度差異較大或與病情不符時(shí)，應(yīng)重復(fù)測試，無誤者在原體溫符號上方用藍(lán)筆寫上一小英文字母：“ v”(verified,核實(shí) ) （ 5）擅自外出會拒絕測體溫、脈搏、呼吸者，體溫單不繪制，相鄰兩次體溫和脈搏不連線。 必須保持醫(yī)療護(hù)理文件清潔、整齊、完整，防止污染、破損、拆散、丟失。 （ 2）物理降溫半小時(shí)后所