第十七章醫(yī)療與護理文件的記錄-預覽頁
【正文】 護理病歷 一、體溫單 體溫單 排列在 住院病例的首頁 ，記錄的內容包括體溫、脈搏的曲線，以及呼吸、血壓、出入量、特殊治療、手術、轉科或死亡等資料。 一、體溫單 、 年齡、科別、病室、 人院日期和住院號。如人院于 10點 15分；手術于 11點。 （ 3）體溫不升，于 35℃ 處用藍筆畫一藍 “ ”表示，相鄰的脈搏用紅線相連；心率用紅 “ 0”表示，相鄰的心率用紅線相連； （ 2）當患者出現心率與脈率不等即脈搏短絀時，在心率與脈率二曲線之間用紅筆畫線填滿； （ 3）當體溫與脈搏在一點上相重時，在體溫符號外劃一紅圈。 24 h的總量。記錄采用分數式，即收縮壓／舒張壓 kPa(或 mmHg)；如果連續(xù)測量血壓，則應記錄在相應的時間格內 (上午寫在前半格內，下午寫在后半格內 )。醫(yī)囑單是供醫(yī)生直接開寫醫(yī)囑所用的，也是護士執(zhí)行查對醫(yī)囑的依據。 臨時醫(yī)囑 臨時醫(yī)囑有效時間在 24h以內 ， 應在短時間內執(zhí)行 ， 一般僅執(zhí)行 1次 ， 有 的限定執(zhí)行時間 。 (2)臨時備用醫(yī)囑 (sos)有效時間在 12h內有效 ， 必要時用 ， 過期未執(zhí)行 則失效 。護士執(zhí)行 后，必須在長期醫(yī)囑執(zhí)行單上寫上執(zhí)行時間并簽全名。寫在長期醫(yī)囑欄內，但須有執(zhí)行時間。 例如，地西泮 5mg p0 sos，過時未執(zhí)行，由護士用紅筆在該項醫(yī)囑欄內 寫“未用”二字。 當患者手術 、 分娩或轉科后 ， 也需重整醫(yī)囑 ， 即在原醫(yī)囑最后一項下劃一紅橫線 ， 并在其下面用紅筆寫 “ 術后醫(yī)囑 ” 、 “ 轉入醫(yī)囑 ”等 ， 然后開寫新的醫(yī)囑 ， 紅線以上的醫(yī)囑自行停止 。 I臨時醫(yī)囑要交班 ， 并應在交班記錄上注明 。 三 、護理記錄單 （二）記錄內容 ? 記錄內容包括患者姓名、病室、日期、住院號、時間、體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入液量、病情動態(tài)、護理措施及效果等。 24h出入液體量應于次日晨總結，并填寫在體溫單相應欄內。 （二）交班內容 ，其項目順序如下：出院、轉出、死亡、入院、轉入、手術、分娩、病危、病重、其他。 體溫單的繪制 醫(yī)囑的正確處理 正確書寫病室交班報告 LOGO 山東英才學院護理學院
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