第十七章醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄(專業(yè)版)
【正文】 24h出入液體量應(yīng)于次日晨總結(jié)，并填寫(xiě)在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。 例如，地西泮 5mg p0 sos，過(guò)時(shí)未執(zhí)行，由護(hù)士用紅筆在該項(xiàng)醫(yī)囑欄內(nèi) 寫(xiě)“未用”二字。 臨時(shí)醫(yī)囑 臨時(shí)醫(yī)囑有效時(shí)間在 24h以內(nèi) ， 應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行 ， 一般僅執(zhí)行 1次 ， 有 的限定執(zhí)行時(shí)間 ?！北硎荆噜彽拿}搏用紅線相連；心率用紅 “ 0”表示，相鄰的心率用紅線相連； （ 2）當(dāng)患者出現(xiàn)心率與脈率不等即脈搏短絀時(shí)，在心率與脈率二曲線之間用紅筆畫(huà)線填滿； （ 3）當(dāng)體溫與脈搏在一點(diǎn)上相重時(shí)，在體溫符號(hào)外劃一紅圈。 三、醫(yī)療與護(hù)理文件記錄的保管 三、醫(yī)療與護(hù)理文件記錄的保管 ? 住院患者病案排列順序 －體溫單 －醫(yī)囑單 －入院記錄 －病史及體格檢查 －病程記錄 －會(huì)診記錄 －各種檢驗(yàn)和檢查報(bào)告 －護(hù)理記錄單 －住院病歷首頁(yè) －門急診病歷 ? 出院患者病案排列順序 －住院病歷首頁(yè) －出院或死亡記錄 －入院記錄 －病史及體格檢查 －病程記錄 －會(huì)診記錄 －各種檢驗(yàn)和檢查報(bào)告 －護(hù)理記錄單 －醫(yī)囑單 －體溫單 (二 )病歷排列順序 第二節(jié) 醫(yī)療與護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě) 一 、體溫單 二、 醫(yī)囑單 三、 護(hù)理記錄單 四 、病室報(bào)告 五、 護(hù)理病歷 一、體溫單 體溫單 排列在 住院病例的首頁(yè) ，記錄的內(nèi)容包括體溫、脈搏的曲線，以及呼吸、血壓、出入量、特殊治療、手術(shù)、轉(zhuǎn)科或死亡等資料。 一、體溫單 一、體溫單 （三）體溫、脈搏曲線和呼吸的繪制 體溫曲線的繪制 （ 1）體溫符號(hào)：腋溫用藍(lán) “ ”表示，口溫用藍(lán) “ 。 長(zhǎng) 期 醫(yī)囑 醫(yī)囑的處理：方法 二、醫(yī)囑 護(hù)士將臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)的醫(yī)囑分別轉(zhuǎn)抄或打印至各種執(zhí) 行單上，如輸液?jiǎn)巍⒆⑸鋯蔚?，并在時(shí)間和醫(yī)囑之間劃 鉤，然后簽全名。 ， 不得涂改 、 粘貼 ， 應(yīng)由醫(yī)生在該項(xiàng)醫(yī)囑欄內(nèi)用紅筆寫(xiě) “ 取消 ” ， 并在醫(yī)囑后用藍(lán)鋼筆簽全名 。 四、病室護(hù)理交班報(bào)告 五、護(hù)理病歷 ?有關(guān)患者的健康資料、護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施、護(hù)理記錄和效果評(píng)價(jià)等方面的
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