第十七章醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄-文庫吧在線文庫
【正文】 相鄰兩次體溫和脈搏不連線。一般新人院患者應(yīng)記錄體重，以后每周記錄 1次。 二、醫(yī)囑 (三 )醫(yī)囑的種類 長(zhǎng)期醫(yī)囑 長(zhǎng)期醫(yī)囑有效時(shí)間在 24h以上 ， 從醫(yī)生寫醫(yī)囑時(shí)起 ， 至醫(yī)囑停止 。 特殊醫(yī)囑 二、 醫(yī)囑 （ 四 ） 醫(yī)囑的處理：原則 先急后緩 、 先臨時(shí)后長(zhǎng)期 。 (2)臨時(shí)備用醫(yī)囑。 在一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑 ， 在搶救 、 手術(shù)過程中醫(yī)生提出口頭醫(yī)囑時(shí) ， 執(zhí)行護(hù)士應(yīng)先復(fù)誦一遍 ， 雙方確認(rèn)無誤后再執(zhí)行 ， 并應(yīng)在搶救 、手術(shù)后及時(shí)補(bǔ)寫醫(yī)囑 。 (2)白班 7am～ 7pm用藍(lán)鋼筆填寫，夜班 7pm～ 7am用紅鋼筆填寫。 、晚班、夜班之間空 1行。 （三）書寫要求 三、護(hù)理記錄單 四、病室護(hù)理交班報(bào)告 （一）目的 ? 病室護(hù)理交班志是由值班護(hù)士書寫的書面交班報(bào)告，內(nèi)容包括值班期間病室的情況、患者病情及下一班需要注意的問題等。 、 每日 、 每周 、 每月核對(duì) ， 核對(duì)后簽日期 、 時(shí)間和全名 。 重整醫(yī)囑時(shí) ， 在原醫(yī)囑最后一行下劃一紅橫線 ， 在紅線下用紅筆寫 “ 重整醫(yī)囑 ” ， 再將紅線以上有效的長(zhǎng)期醫(yī)囑 ， 按原日期 、 時(shí)間排列順序抄于紅線下 。護(hù)士執(zhí)行后，必須寫上執(zhí)行時(shí)間并簽 全名。 備用醫(yī)囑 (1)長(zhǎng)期備用醫(yī)囑 (pm)有效時(shí)間在 24h以上 ， 必要時(shí)用 ， 兩次執(zhí)行間有時(shí) 間限制 。 一、體溫單 （四）底欄記錄 二、醫(yī)囑 醫(yī)師 在醫(yī)療活動(dòng) 中下達(dá)的指令。 ? 底欄的內(nèi)容包括呼吸、血壓、尿量、大便次數(shù)、出入液體量、手術(shù)后天數(shù)、體重、等，用紅鋼筆填寫，以阿拉伯?dāng)?shù)字記錄，免寫計(jì)量單位?！北硎?，肛溫用藍(lán) “ 0”表示，相鄰兩次溫度用藍(lán)線相連。 ?一般以七天為一頁，用于繪制患者的 T、 P、 R、的曲線，記錄入院、出院、死亡等時(shí)間，并記錄患者的其他情況如大便次數(shù)、出入液量、藥物皮試結(jié)果、血壓等。 根據(jù) 《 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 》 規(guī)定，病人及家屬有權(quán)復(fù)印體溫單、醫(yī)囑單及護(hù)理記錄單 醫(yī)療與護(hù)理文件應(yīng)妥善保存。 (一 )眉欄 （二） 40℃ — 42℃ 之間的記錄：
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