第十七章醫(yī)療與護理文件的記錄(更新版)
【正文】 一、體溫單 （三）體溫、脈搏曲線和呼吸的繪制 體溫曲線的繪制 （ 1）體溫符號：腋溫用藍 “ ”表示，口溫用藍 “ 一、體溫單 ?體溫單為表格式，以護士填寫為主。 三、醫(yī)療與護理文件記錄的保管 三、醫(yī)療與護理文件記錄的保管 ? 住院患者病案排列順序 －體溫單 －醫(yī)囑單 －入院記錄 －病史及體格檢查 －病程記錄 －會診記錄 －各種檢驗和檢查報告 －護理記錄單 －住院病歷首頁 －門急診病歷 ? 出院患者病案排列順序 －住院病歷首頁 －出院或死亡記錄 －入院記錄 －病史及體格檢查 －病程記錄 －會診記錄 －各種檢驗和檢查報告 －護理記錄單 －醫(yī)囑單 －體溫單 (二 )病歷排列順序 第二節(jié) 醫(yī)療與護理文件的書寫 一 、體溫單 二、 醫(yī)囑單 三、 護理記錄單 四 、病室報告 五、 護理病歷 一、體溫單 體溫單 排列在 住院病例的首頁 ，記錄的內容包括體溫、脈搏的曲線，以及呼吸、血壓、出入量、特殊治療、手術、轉科或死亡等資料。如人院于 10點 15分；手術于 11點?！北硎?，相鄰的脈搏用紅線相連；心率用紅 “ 0”表示，相鄰的心率用紅線相連； （ 2）當患者出現(xiàn)心率與脈率不等即脈搏短絀時，在心率與脈率二曲線之間用紅筆畫線填滿； （ 3）當體溫與脈搏在一點上相重時，在體溫符號外劃一紅圈。記錄采用分數(shù)式，即收縮壓／舒張壓 kPa(或 mmHg)；如果連續(xù)測量血壓，則應記錄在相應的時間格內 (上午寫在前半格內，下午寫在后半格內 )。 臨時醫(yī)囑 臨時醫(yī)囑有效時間在 24h以內 ， 應在短時間內執(zhí)行 ， 一般僅執(zhí)行 1次 ， 有 的限定執(zhí)行時間 。護士執(zhí)行 后，必須在長期醫(yī)囑執(zhí)行單上寫上執(zhí)行時間并簽全名。 例如，地西泮 5mg p0 sos，過時未執(zhí)行，由護士用紅筆在該項醫(yī)囑欄內 寫“未用”二字。 I臨時醫(yī)囑要交班 ， 并應在交班記錄上注明 。 24h出入液體量應于次日晨總結，并填寫在體溫單相應欄內。 體溫單的繪制 醫(yī)囑的正確處理 正確書寫病室交班報告 LOGO 山東英才學院護理學院
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