級醫(yī)院評審標準醫(yī)務科管理要點-資料下載頁
2025-01-08 16:16本頁面
【正文】 全教育的 監(jiān)督評價 ? 對高壓氧治療的適應證、禁忌證 的 監(jiān)督評價 ? 對人員資質的監(jiān)管 ? 對緊急情況時的處理措施和方案，并定期演練等的監(jiān)管 ? 對開展高壓氧治療質量評價的監(jiān)管 監(jiān)管的措施 ? 制定醫(yī)療質量監(jiān)督檢查記錄表 ? 排出檢查進度表（檢查時間、項目、承辦人），每個項目每季度至少檢查一次 ? 以追蹤法為主，運用管理工具分析 ? 內(nèi)容包括：檢查時間、檢查的科室及項目、發(fā)現(xiàn)的問題、主管部門的評價和改進意見、被檢查科室的整改措施、再次檢查時的改進效果評價等 ? 多部門聯(lián)合檢查時明確牽頭科室和參與科室 四 .對醫(yī)務科的新要求 ?開展追蹤管理 ?有效的協(xié)作 ?利用信息數(shù)據(jù) ?運用 管理工具 開展追蹤管理 咨詢臺 分診臺 就診 采血室 藥房 詢問導診員及志愿者 ： ①掛號、就診流程； ②志愿者培訓時間、相關文件及記錄。 詢問病人信息和去向 ， 提問護士 ： ①能否查閱信息？ ②是否評估，評估項目，記錄 ? ③是否有疼痛評估，如何評估 ? 是否采集病史？ ④ 如何判斷處于緊急狀態(tài)，需立即就醫(yī)，有無書面的標準？ ⑤弱勢人群有無關照，哪些宣教？ ⑥ 在門診區(qū)域，是否給病人用藥，測血糖或做尿液檢查？ 查看門診記錄 、 化驗單 、 檢查單和處方 ， 詢問醫(yī)生： ① 查看病人信息有否設置權限； ② 該醫(yī)生的職位 ，崗位責任 ？ ③ 病人既往用藥情況； ④ 是否對病人進行隨訪指導 ， 有記錄 ？ ⑤ 在哪取藥 、 在哪采血 ？ 查看護士核對檢驗項目 、 選擇抽血管 、 采血和送檢過程 。提問護士： 如何確定病人做的檢驗項目的正確性 ① 采血室護士能否查看該患者病歷信息 ， ② 如何保證不交叉感染 ， ③ 發(fā)生針刺傷后怎么辦 。 查看取藥過程提問藥劑師： ①如何確定藥品配伍禁忌，核查方法，誰負責配伍禁忌核查，查看信息系統(tǒng)上關于配伍禁忌的信息； ②該患者發(fā)的藥品是否在本醫(yī)院的藥品目錄上； ③如何知道病人在重復用藥等 。 有效協(xié)作 ?（形成機制） ? ? ? ? 如何利用信息數(shù)據(jù) ?保證信息的可獲得性 ?重點數(shù)據(jù)的分析、反饋 保證信息的可獲得性 ?推進以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設 ?利用信息化手段加強醫(yī)療質量管理與控制 ?探索建立區(qū)域衛(wèi)生信息平臺 ? 應建立醫(yī)療質控和安全管理數(shù)字化信息庫，數(shù)據(jù)庫除一般常規(guī)數(shù)據(jù)外，至少應包括本 細則 第七章以及下列有關項目的數(shù)據(jù)： ? （ 1）合理使用抗生素和其他藥品 ； ? （ 2）合理使用血液和血制品 ； ? （ 3）圍手術期管理與手術分級管理 ； ? （ 4）各類手術與介入操作及并發(fā)癥 ； ? （ 5）麻醉 ； ? （ 6）醫(yī)院感染 ； ? （ 7）病歷質量 ； ? （ 8）急危重癥管理 ； ? （ 9）醫(yī)療護理缺陷與糾紛 ； ? （ 10）患者滿意度等。 職能部門能夠運用數(shù)據(jù)庫開展質量管理活動。 重點數(shù)據(jù)的分析 ? 住院科室 ? 住院重點疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個月內(nèi)再住院、非預期重返手術例數(shù) ? 患者安全類指標 （ 手術后并發(fā)癥） ? 單病種質量監(jiān)測指標 ? 合理用藥監(jiān)測指標 ? 醫(yī)院感染控制質量監(jiān)測指標 ? 甲級病歷率 ? 平均住院日 ? 住院時間超過 30天的患者例數(shù) 重點數(shù)據(jù)的分析 手術科室 住院重點手術總例數(shù)、死亡例數(shù)、術后非計劃重返、再次手術例數(shù) ? 手術后并發(fā)癥例數(shù) ? 手術后感染例數(shù) ? 圍術期預防性抗菌藥的使用 ? 單病種過程（核心）質量管理的病種 重點數(shù)據(jù)的分析 麻醉科 ? （ 1）麻醉工作量：各種麻醉例數(shù)。心肺復蘇例數(shù)、麻醉復蘇室例數(shù)等。 ? （ 2）嚴重麻醉并發(fā)癥：麻醉意外死亡、誤咽、誤吸引發(fā)梗阻、出麻醉復蘇室全身麻醉患者 Steward評分 ≥ 4分的例數(shù)等。 ? （ 3）各類術后患者自控鎮(zhèn)痛（ＰＣＡ）。 重點數(shù)據(jù)的分析 重癥醫(yī)學科 ? 抗菌藥物臨床應用相關指標、非預期的 24/48小時重返重癥醫(yī)學科率、呼吸機相關性肺炎（ＶＡＰ）的發(fā)生率、中心靜脈導管相關性血行性感染率、導尿管相關的泌尿系感染率、重癥患者預期死亡率與實際死亡率、重癥患者壓瘡發(fā)生率、各類導管管路滑脫與再插率、人工氣道脫出例數(shù) 重點數(shù)據(jù)的反饋 ? 科主任例會上通報 ? 信息通報（病歷反饋率，臨床路徑入徑率、變異率、完成率，科室藥占比、醫(yī)師藥占比） ? 藥物專輯通報（ 合理用藥監(jiān)測指標 ） 由數(shù)量數(shù)據(jù)向內(nèi)涵質量與安全數(shù)據(jù)轉變 運用 管理工具，持續(xù)改進 ? 一、管理七工具
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