【正文】 反應(yīng) ? 過(guò)敏性休克 ? 皮疹：乎所有抗菌藥物都能引起皮疹，但以青霉素、磺胺藥多見(jiàn) ? 藥物熱：一般在用藥后 7～ 12天，為弛張熱或稽留熱型，主要診斷依據(jù)為： – 應(yīng)用抗菌藥物后感染得到控制，體溫下降后再上升； – 雖有發(fā)熱，但一般情況良好，不能以原有感染或繼發(fā)感染解釋?zhuān)? – 尚伴有皮疹或嗜酸性粒細(xì)胞增多等其他變態(tài)反應(yīng)表現(xiàn) 二重感染 ? 發(fā)生時(shí)間：多在用藥后 23周 ? 發(fā)生率： 23% ? 發(fā)生部位：呼吸道、消化道、泌尿道，嚴(yán)重可致敗血癥 ? 致病菌：葡萄球菌、腸桿菌科、假單胞菌和真菌，多為耐藥菌 ? 口腔念珠菌感染 ? 念珠菌腸炎 ? 抗生素相關(guān)性腸炎（也稱(chēng) 菌群交替性腸炎） 腸道內(nèi)的少數(shù)菌如：葡萄球菌、變形桿菌、白色念珠菌、艱難梭菌等在腸道內(nèi)大量繁殖，產(chǎn)生毒素侵入腸道引起腸炎 ? 急性假膜性腸炎：由艱難梭菌外毒素引起，多見(jiàn)于胃腸道腫瘤術(shù)后、尿毒癥、糖尿病、血液病等免疫功能低下患者應(yīng)用廣譜抗生素過(guò)程中，老年人易出現(xiàn) 臨床抗生素合理使用的意義 ? 如何在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)，針對(duì)合適的患者，使用正確的抗菌藥物，即采取臨床抗生素使用的 “３ R原則” （ Right Time、 Right Patients、 Right Antibiotic），是關(guān)系到能否提高感染治愈率、降低病人死亡率、縮短病程和減少醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)鍵。 抗生素選擇時(shí)需考慮的因素 藥物 感染部位濃度 對(duì)細(xì)菌 MIC 結(jié)果 微生物學(xué) ?抗菌機(jī)制 ?抗菌譜 藥代動(dòng)力學(xué) ?吸收、分布、代謝、排泄 ?給藥方案 藥效學(xué) ?時(shí)間 /濃度依賴(lài)型 ?殺菌劑 /抑菌劑 ?組織滲透 ?抗菌時(shí)效 ?臨床效果 ?細(xì)菌清除 ?患者依從性 ?耐受性 ?耐藥產(chǎn)生 （一） 用不用？ 1．嚴(yán)格掌握抗菌藥物使用的適應(yīng)證： ? 病毒感染或病毒感染可能性大的患者，不使用抗菌藥物； ? 發(fā)熱原因不明者不宜使用抗菌藥物，對(duì)病情嚴(yán)重且細(xì)菌性 感染不能排除者，可根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選用抗菌藥物 ? 凡懷疑細(xì)菌感染者，應(yīng)力爭(zhēng)在使用抗菌藥物前采集標(biāo)本 作細(xì)菌培養(yǎng) 如何合理應(yīng)用抗菌藥物 2．嚴(yán)格限制抗菌藥物的預(yù)防性使用 ? 預(yù)防用藥是否必要 ? 應(yīng)用的抗菌藥物針對(duì)什么致病菌 ? 預(yù)防用抗菌藥物最好是殺菌劑 ? 預(yù)防用藥的時(shí)機(jī)和療程 ? 短時(shí)清潔手術(shù)盡可能不給預(yù)防用藥 ? 有免疫缺陷者盡可能不給預(yù)防用藥，而待有感 染征兆時(shí)給予足量抗菌治療 （二）用什么？ 選用恰當(dāng)?shù)目咕幬铮? ?熟悉致病菌的致病特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀 ?熟悉抗菌藥物的適應(yīng)證、抗菌活性、藥動(dòng)學(xué) 和不良反應(yīng) ?根據(jù)病人的生理、病理及免疫狀態(tài)選擇用藥 （三）怎么用 ： ? 給藥途徑： ? 劑量達(dá)有效范圍 ? 給藥次數(shù)：劑量依賴(lài)性 /時(shí)間依賴(lài)性 ? 療程：一般感染應(yīng)在體溫正常、癥狀消退 3～ 4天時(shí)停藥； ? 更換或調(diào)整用藥指征：急性細(xì)菌感染用藥 48～ 72小時(shí)無(wú) 明顯療效時(shí)再作考慮 2．正確認(rèn)識(shí)藥敏試驗(yàn)的價(jià)值 ? 根據(jù)細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果，結(jié)合臨床選用或調(diào)整抗菌藥物 ? 如臨床上治療反應(yīng)良好，不論培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果如何， 治療方案原則上不變 3．重視綜合性治療措施 ? 避免 “ 重藥輕人 ” 的傾向 ? 改善全身狀況；穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境；增強(qiáng)抵抗力； ? 處理局部病灶 ? 目的：提高療效，減低不良反應(yīng) ? 治療濃度與中毒濃度接近的藥物： 萬(wàn)古霉素、氨基糖苷類(lèi)等 ? 特殊個(gè)體： 新生兒 —— 氯霉素 腎功能減退者 —— 氟胞嘧啶、 SMZ等 4．血藥濃度監(jiān)測(cè) 聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物的指征： ? 病因未明的嚴(yán)重感染 ? 單一藥物不能控制的嚴(yán)重感染 （敗血癥、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎） ? 多種細(xì)菌引起的混合感染 （需氧菌 +厭氧菌， G+球菌 +G桿菌） ? 二重感染（細(xì)菌 +真菌） ? 需長(zhǎng)期用藥且細(xì)菌易產(chǎn)生耐藥的感染（結(jié)核?。? ? 以?xún)陕?lián)為宜，且相互間具協(xié)同或相加作用 （ 1）老年人的生理特點(diǎn)： ● 脂肪增多 ﹑ 水份減少 ● 血漿白蛋白水平降低 ● 肝血流量減少 ● 腎臟萎縮 ﹑ 腎功能減退 （ 2）老年人應(yīng)用抗菌藥物的注意點(diǎn)： ● 選用殺菌劑： β 內(nèi)酰胺類(lèi) ﹑ 磷霉素 ● 劑量宜偏?。喊被擒疹?lèi)易致耳聾 大劑量青霉素易致青霉素腦病 老年人的生理特點(diǎn)及用藥注意點(diǎn) B類(lèi) C類(lèi) D類(lèi) X類(lèi) 青霉素類(lèi) 克拉霉素 鏈霉素 利巴韋林 頭孢菌素類(lèi) 復(fù)方新諾明 妥布霉素 大環(huán)內(nèi)酯類(lèi) 慶大霉素 四環(huán)素類(lèi) 林可霉素類(lèi) 氟喹諾酮類(lèi) 萬(wàn)古霉素 異煙肼 利福平 妊娠期婦女用藥 哺乳期婦女抗菌藥物的應(yīng)用 ? 哺乳期不應(yīng)服用或服用后宜停止哺乳的藥物 – 磺胺藥 ﹑ 異煙肼：在乳汁中濃度與母血中相等 – 氯霉素 ﹑ 四環(huán)素 ﹑ 紅霉素：乳汁中濃度約為母血濃度的 1/2 ? 哺乳期可應(yīng)用的抗菌藥物 – 青霉素 ﹑ 頭孢菌素類(lèi)：乳汁中濃度較低 – 氨基糖苷類(lèi)：在乳汁中有一定濃度，但乳兒腸道基本不吸收 （ 1）新生兒的生理特點(diǎn)： ● 體內(nèi)酶系統(tǒng)不足或缺乏 ● 血漿蛋白與藥物的結(jié)合能力弱 ● 細(xì)胞外液容積較大 ● 腎功能發(fā)育不全 （ 2）新生兒應(yīng)用抗菌藥物的注意點(diǎn)： ● 首選 β 內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素 ● 青霉素過(guò)敏者可選用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi) ● 慎用氨基糖苷類(lèi) ﹑ 氟喹諾酮類(lèi) ﹑ ● 不用氯霉素、磺胺藥 新生兒的生理特點(diǎn)及用藥注意點(diǎn) （ 1）肝功能減退時(shí) 不需調(diào)整劑量的藥物 氨基糖苷類(lèi) ﹑ 青霉素 ﹑ 頭孢唑啉 ﹑ 頭孢他啶 ﹑ 磷霉素 ﹑ 萬(wàn)古霉素 （ 2）肝功能減退時(shí) 需減量應(yīng)用的藥物 哌拉西林 ﹑ 頭孢哌酮 ﹑ 頭孢曲松 ﹑ 頭孢噻肟 （ 3）肝功能減退時(shí) 應(yīng)避免使用的藥物 氯霉素 ﹑ 利福平 ﹑ 紅霉素酯化物 ﹑ 異煙肼 ﹑ 兩性霉素 B﹑ 酮康唑 肝功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用 （ 1）腎功能減退時(shí) 不需調(diào)整劑量的藥物 大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)（紅霉素等） ﹑ 氯霉素 ﹑ 異煙肼 ﹑ 利福平 ﹑ 強(qiáng)力霉素 （ 2）腎功能減退時(shí) 應(yīng)減少劑量或延長(zhǎng)給藥間期的藥物 兩性霉素 B﹑ 甲硝唑 ﹑5 氟胞嘧啶 ﹑ 乙胺丁醇 ﹑ β 內(nèi)酰胺類(lèi) ﹑ 萬(wàn)古霉素 ﹑ 氨基糖苷類(lèi) ﹑ 林可霉素 （ 3）腎功能減退時(shí) 不宜使用 ： 四環(huán)素 ﹑ 磺胺類(lèi) ﹑ 呋喃類(lèi) ﹑ 頭孢噻啶 腎功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用 （ 1）盡早開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)治療 （ 2）盡快明確病原體 （ 3）所選抗菌藥物的要求： 殺菌劑；對(duì)致病菌有高度活性； 在感染部位可達(dá)到有效治療濃度；對(duì)胞內(nèi)微生物有效； 毒性低；可采用聯(lián)合療法。 （ 4）足量 ﹑ 連續(xù)靜脈給藥 （ 5）積極糾正免疫缺陷 免疫功能缺陷者抗菌藥物的應(yīng)用