【正文】 ? 建議對于口服抗凝藥物相關(guān)性腦出血的患者，應(yīng)緊急將國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（ INR）控制在正常范圍。 ? 考慮其是否和何時恢復(fù)抗凝治療時，要考慮腦出血是否已經(jīng)被完全控制、估計血栓形成的危險性和腦出血的病理生理特點(diǎn)，因?yàn)檫@些將決定出血復(fù)發(fā)的危險。 腦出血治療的特殊問題 ? 存在潛在心源性栓塞的 ICH患者是否行抗凝治療或什么時候開始抗凝治療是一個棘手的問題。 ? 對于腦梗死低風(fēng)險的患者（既往無腦梗死的AF患者）或易發(fā)生 CAA的患者，尤其有微出血的證據(jù)（ MRI），抗血小板藥物預(yù)防缺血性卒中較華法林更好。 腦出血治療的特殊問題 ? 對于口服抗凝藥物相關(guān)性腦出血和 INR患者有以下建議： ? 應(yīng)停用口服抗凝藥物，使用凝血酶原復(fù)合物（ PCC）或 新鮮冰凍血漿（ FFP） ，靜脈使用維生素 K使 INR恢復(fù)正常（ IV級證據(jù)）； ? 在重新評估血栓栓塞性風(fēng)險和腦出血復(fù)發(fā)風(fēng)險后，口服抗凝藥物可在 10～ 14 d后重新使用 （根據(jù)歐洲卒中委員會推薦的關(guān)于缺血行卒中的指南） (IV證據(jù) )。 腦出血治療的特殊問題 ? 華法林相關(guān) ICH治療的主要問題是應(yīng)快速逆轉(zhuǎn)凝血異常以限制血腫擴(kuò)大及重新評價治療的可行性。 ? 對抗華法林的可行措施包括維生素 K鮮冷凍血漿、凝血酶原復(fù)合物及 rFⅦ a。 維生素 K1不能單獨(dú)應(yīng)用，因?yàn)樗?jīng)過 6 h才能使 INR正常。 新鮮冷凍血漿可補(bǔ)充華法林誘導(dǎo)的維生素 K1依賴的凝血因子，這是糾正 INR的有效方法，且較維生素 K1起效快。 腦出血治療的特殊問題 ? 抗凝期間，控制血壓可降低 ICH的再發(fā) ? 風(fēng)險。隨機(jī)的培哚普利預(yù)防再發(fā)卒中的研究（ PROGRESS）試驗(yàn)表明收縮壓降低 11 mm Hg， ICH的再發(fā)風(fēng)險降低 50％。 腦出血治療的特殊問題 ? rFⅦ a在華法林抗凝相關(guān)的凝血障礙患者能快速使 IN R正?；?，最近報道其對 ICH患者也有效。 ? 關(guān)于肝素所致的 ICH，需給予硫酸魚精蛋白，使活化的部分凝血活酶時間快速正常化 腦出血治療的特殊問題 ? 治療凝血異常和纖維蛋白溶解引起的腦內(nèi)出血的建議 ? Ⅰ 類 ? （ 1）應(yīng)使用硫酸魚精蛋白逆轉(zhuǎn)肝素引起的腦內(nèi)出 ? 血，應(yīng)用的劑量取決于停用肝素的時間（ Ⅰ 類， ? 證據(jù)水平 B）。 ? （ 2）華法林引起腦內(nèi)出血的患者，應(yīng)靜脈給予維 ? 生素 K以逆轉(zhuǎn)華法林的效應(yīng)，并給予凝血因 ? 子替代治療（ Ⅰ 類，證據(jù)水平 B）。 腦出血治療的特殊問題 ? Ⅱ 類 ? （ 1）凝血酶原復(fù)合物濃縮劑、因子 Ⅸ 復(fù)合物濃縮 ? 劑和 FVIIa能使升高的 INR快速正常化，與新鮮 ? 冷凍血漿相比輸入的液體量較低，但血栓栓 ? 塞的風(fēng)險更大。新鮮冷凍血漿是另外一種選 ? 擇，但輸入的液體量大，輸注時間長（ Ⅱ b類， ? 證據(jù)水平 B）。 腦出血治療的特殊問題 ? （ 2） 抗栓治療引起腦內(nèi)出血后，如何 重啟 抗栓治療依賴于動脈或靜脈血栓栓塞的風(fēng)險、復(fù)發(fā)腦內(nèi)出血的風(fēng)險和患者的整體狀態(tài)。 ? 如果患者腦梗塞的 風(fēng)險相對小 （例如 AF患者無既往缺血性卒中史）、淀粉樣血管病的風(fēng)險大（例如老年患者腦葉出血）或者整體神經(jīng)功能非常差，抗血小板藥可能總體上比華法林更適宜用于預(yù)防缺血性卒中。 ? 如果患者血栓栓塞的 風(fēng)險極高 ，要考慮重新使用華法林。華法林治療可以在最初的腦內(nèi)出血發(fā)生后7～ 10 d重新開始（ Ⅱ b類，證據(jù)水平 B）。 腦出血治療的特殊問題 ? （ 3）溶栓療法引起的腦內(nèi)出血的治療，包括凝血因子和血小板替代的緊急經(jīng)驗(yàn)療法（ Ⅱ b類，證據(jù)水平 B）。 腦出血復(fù)發(fā)的預(yù)防 ? 控制危險因素 ? 降壓治療 ? 最近的報道認(rèn)為高血壓性腦出血再出血的發(fā)病率為 %～ % ? 最近才有有力的證據(jù)表明：卒中后降低血壓可以降低新的血管事件和死亡的發(fā)病率。 腦出血復(fù)發(fā)的預(yù)防 ? 降壓治療使卒中的相對危險下降 29% ? 抗高血壓治療至少在卒中后 2周開始 腦出血復(fù)發(fā)的預(yù)防 ? 抗血小板藥物 ? Viswanathan等發(fā)表了一些來自于腦出血后存活患者的數(shù)據(jù)，該研究為縱向、單中心、前瞻性隊(duì)列研究。共入選 207例患者；在平均隨訪 ，39例出現(xiàn)復(fù)發(fā)性腦出血。和首次出血位于基底節(jié)的患者相比，首次出血位于腦葉時，復(fù)發(fā)性出血的發(fā)病率明顯升高。 腦出血復(fù)發(fā)的預(yù)防 ? 抗血小板藥物 ? 然而接受抗血小板治療的患者和沒有接受抗血小板治療的患者相比，出血的復(fù)發(fā)率沒有差別。 ? 腦出血后應(yīng)用阿司匹林進(jìn)行二級預(yù)防發(fā)生腦出血的危險性還未明確 ? 腦出血后，一方面根據(jù)缺血性血管疾病或其危險性，另一方面根據(jù)預(yù)測的腦出血復(fù)發(fā)的危險性，個體化應(yīng)用抗血小板治療（ IV級證據(jù)）。 腦出血后二級預(yù)防指南 ? (1)腦出血后診斷和控制血壓是降低自發(fā)性腦出血發(fā)病率、死亡率和預(yù)防復(fù)發(fā)的最有效的方法（ A級）； ? (2)腦出血后，應(yīng)根據(jù)治療的耐受水平，使用利尿劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，進(jìn)行降壓治療（ A級）；其他種類的降壓藥物的有效性還未經(jīng)對照試驗(yàn)證實(shí)； 腦出血后二級預(yù)防指南 ? (3)盡管缺乏證據(jù)，體重指數(shù)增高的患者應(yīng)該服用減肥食譜，對于高血壓患者，應(yīng)減少鹽的攝入，吸煙者應(yīng)戒煙（ IV級證據(jù)）； ? (4)不鼓勵過度飲酒（ IV級證據(jù)）； ? (5)腦出血后，一方面根據(jù)缺血性血管疾病或其危險性，另一方面根據(jù)預(yù)測的腦出血復(fù)發(fā)的危險性，個體化應(yīng)用抗血小板治療（ IV級證據(jù)）。 腦出血（ ICH） ? Apart from management in a specialised stroke or neurological intensive care unite,until very recently no Specific therapies improved oute after ICH. ? 破壞力最大的卒中亞型，（致死、致殘率高） ? 治療手段近 20年沒有明顯突破 ? 卒中單元（ stroke unite） ? 康復(fù)治療（ rehabilitation） ? 內(nèi)科保守治療（脫水、對癥治療） ? 外科血腫清除試驗(yàn)未顯示遠(yuǎn)期效果，手術(shù)病人入選指征缺乏一致觀點(diǎn)。