【正文】 腦出血的內(nèi)科治療 我國每年新發(fā)病約200萬人 腦血管病 我國城鄉(xiāng)居民的第二大死亡原因 [1] 存活患病人數(shù)約 600－ 700萬 我國死亡約150萬 /年 約3/4患者不同程度喪失勞動能力 出血性腦血管病約占30％ ,主編 .實(shí)用內(nèi)科學(xué) [M].北京 :人民衛(wèi)生出版社 ,2022,2665. ? 非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血 ? 占全部腦卒中的 10%~30% 概念 ? 高血壓 最常見病因 病因 amp。發(fā)病機(jī)制 1. 病因 ? 腦動脈粥樣硬化 \腦動脈炎 ? 血液病 (白血病 \再障 \血小板減少性紫癜 \血友病 \紅細(xì)胞增多癥 \鐮狀細(xì)胞病 ) ? 腦淀粉樣血管病 ? 動脈瘤 \動靜脈畸形 \Moyamoya病 ? 硬膜靜脈竇血栓形成 ? 夾層動脈瘤 ? 原發(fā)性 amp。轉(zhuǎn)移性腫瘤 ? 梗死后腦出血 \抗凝 amp。溶栓治療 ? 長期高血壓導(dǎo)致深穿支動脈微小動脈瘤 ? 急性高血壓 (血壓突然升高 ) 病因 amp。發(fā)病機(jī)制 2. 發(fā)病機(jī)制 ? 豆紋動脈自大腦中動脈呈直角分出 腦出血的好發(fā)部位 , 外側(cè)支稱為出血動脈 ? 旁正中動脈自腦底部動脈發(fā)出 受高壓血流沖擊 , 易發(fā)生粟粒狀動脈瘤 病因 amp。發(fā)病機(jī)制 2. 發(fā)病機(jī)制 ? 腦動脈壁薄弱 , 肌層 \外膜結(jié)締組織較少 , 缺乏外彈力層 病因 amp。發(fā)病機(jī)制 2. 發(fā)病機(jī)制 ? CT動態(tài)監(jiān)測發(fā)現(xiàn) , 腦出血分兩型 : ? 穩(wěn)定型 血腫形態(tài)規(guī)則 , 密度均一 ? 活動型 形態(tài)不規(guī)則 , 密度不均 ? 多發(fā)性腦出血多見于 ? 淀粉樣血管病 ? 血液病 ? 腦腫瘤 ? 出血 48h后進(jìn)入腦水腫高峰期 臨床癥狀 \體征可加重 ? 神經(jīng)功能缺損癥狀主要是出血 amp。水腫 引起腦組織受壓 , 而不是破壞 故神經(jīng)功能可有相當(dāng)程度的恢復(fù) 病因 amp。發(fā)病機(jī)制 2. 發(fā)病機(jī)制 圖 810大腦半球血液供應(yīng)分布圖 上：冠狀面 下：水平面 病理 ? 高血壓性腦出血發(fā)生部位 ? 基底節(jié)區(qū)約 70% ? 腦葉 \腦干 \小腦齒狀核各 10% ? 腦深穿支動脈可見小粟粒狀動脈瘤 病理 ? 豆紋動脈 42% ? 基底動脈腦橋支 16% ? 大腦后動脈丘腦支 15% ? 小腦上動脈支 (供應(yīng)小腦齒狀核 )12% ? 頂枕葉 amp。顳葉白質(zhì)分支 10% 高血壓性腦出血好發(fā)部位 1. 高血壓性腦出血常發(fā)生于 50~70歲 , 男性略多 ? 活動 \激動時發(fā)病 , 多無預(yù)兆 ? 劇烈頭痛 \嘔吐 \血壓明顯升高 ? 臨床癥狀數(shù) min至數(shù) h達(dá)高峰 臨床表現(xiàn) ? 癥狀 \體征因出血部位 amp。出血量而異 ? 輕偏癱是基底節(jié) \丘腦 \內(nèi)囊出血常見的早期癥狀 ? 約 10%的病例出現(xiàn)癇性發(fā)作 , 常為局灶性 ? 重癥迅速轉(zhuǎn)入意識模糊 amp?；杳? 表 83 高血壓性腦出血臨床特點(diǎn) 部位 昏迷 瞳孔 眼球運(yùn)動 運(yùn)動、感覺障礙 偏盲 癲癇發(fā)作 殼核 較常見 正常 向病灶側(cè)偏斜 主要為輕偏癱 常見 不常見 丘腦 常見 小 , 光反射遲鈍 向下內(nèi)偏斜 主要為偏身感覺障礙 可短暫出現(xiàn) 不常見 腦葉 少見 正常 正常或向病灶側(cè)偏斜 輕偏癱或偏身感覺障礙 常見 常見 腦橋 早期出現(xiàn) 針尖樣瞳孔 水平側(cè)視麻痹 四肢癱 無 無 小腦 延遲出現(xiàn) 小 , 光反射存在 晚期受損 共濟(jì)失調(diào)步態(tài) 無 無 臨床表現(xiàn) 2. 常見臨床類型 amp。特點(diǎn) (表 83) ? 殼核 amp。丘腦 高血壓性腦出血 2個最常見部位 ? 外側(cè) (殼核 )amp。內(nèi)側(cè) (丘腦 )血腫壓迫內(nèi)囊后肢纖維 臨床表現(xiàn) ? 典型可見三偏征 (病灶對側(cè)偏癱 \偏身感覺缺失 amp。偏盲 ) ? 大量出血 →意識障礙 ? 穿破腦組織進(jìn)入腦室 →血性 CSF (1) 基底節(jié)區(qū)出血 臨床表現(xiàn) ① 殼核出血 豆紋動脈外側(cè)支破裂 ? 較嚴(yán)重運(yùn)動功能缺損 ? 持續(xù)性同向性偏盲 ? 可出現(xiàn)雙眼向病灶對側(cè)凝視不能 ? 主側(cè)半球可有失語 (1) 基底節(jié)區(qū)出血 臨床表現(xiàn) ② 丘腦出血 丘腦膝狀體動脈 amp。丘腦穿通動脈破裂 ? 較明顯感覺障礙 ? 短暫的同向性偏盲 ? 可產(chǎn)生失語癥 (1) 基底節(jié)區(qū)出血 臨床表現(xiàn) ? 上下肢癱瘓較均等 ? 深感覺障礙較突出 ? 大量出血損及中腦上視中樞 →眼球向下偏斜 (凝視鼻尖 ) ? 意識障礙多見且較重 ? 出血波及丘腦下部 amp。破入第三腦室 →昏迷加深 \瞳孔縮小 \去皮質(zhì)強(qiáng)直等 ? 累及丘腦底核 amp。紋狀體 →偏身舞蹈 投擲樣運(yùn)動 丘腦出血特點(diǎn) (1) 基底節(jié)區(qū)出血 臨床表現(xiàn) ③ 尾狀核頭出血 ? 較少見 , 頗似蛛網(wǎng)膜下腔出血 ? 頭痛 \嘔吐 \輕度腦膜刺激征 ? 無明顯癱瘓 , 偶見對側(cè)中樞性面舌癱 ? 臨床常易忽略 , 偶因頭痛 CT檢查時發(fā)現(xiàn) (1) 基底節(jié)區(qū)出血 ? 腦動靜脈畸形 \Moyamoya病 \血管淀粉樣變性 \腫瘤 ? 頭痛 \嘔吐 \失語癥 \視野異常 \腦膜刺激征 ? 癲癇發(fā)作較常見 , 昏迷少見 臨床表現(xiàn) (2) 腦葉出血 ? 頂葉出血 常見 , 偏身感覺障礙 \空間構(gòu)象障礙 ? 額葉出血 偏癱 \Broca失語 \摸索等 ? 顳葉出血 Wernicke失語 \精神癥狀 ? 枕葉出血 對側(cè)偏盲 臨床表現(xiàn) (3) 腦橋出血 ? 大量出血 (血腫 5ml)累及腦橋雙側(cè) 常破入第四腦室或向背側(cè)擴(kuò)展至中腦 ? 數(shù)秒至數(shù)分鐘陷入昏迷 \四肢癱 \去大腦強(qiáng)直發(fā)作 ? 雙側(cè)針尖樣瞳孔 amp。固定正中位 ? 嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物 ? 中樞性高熱 (軀干 39?C以上而四肢不熱 ) ? 中樞性呼吸障礙 amp。眼球浮動 (雙眼下跳性移動 )