月護(hù)理查房—腦出血(已修改)
2025-06-09 01:47 本頁(yè)面
【正文】 康復(fù)科 2022年 6月護(hù)理病例查房? ： 患者 19床， *** ，女， 62歲 ，登記號(hào) 860354 ， 2022年 6月 9日無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)頭痛、頭暈，頭痛呈陣發(fā)性脹痛，感惡心，無(wú)嘔吐，無(wú)視物模糊，無(wú)肢體偏癱，無(wú)大小便失禁，未予重視，未就診。 2天后患者突然出現(xiàn)昏迷，伴二便失禁，無(wú)四肢抽搐，無(wú)口吐白沫，無(wú)角弓反張，遂送至浙江省龍游縣人民醫(yī)院就診，診斷為：“高血壓腦出血”，急診行“左側(cè)開顱血腫清除術(shù)及去骨瓣減壓術(shù)”，術(shù)后予“抗感染、止血、護(hù)腦、制酸、支持等治療”患者意識(shí)情況較前好轉(zhuǎn)，口角右歪，伸舌左偏，右側(cè)肢體偏癱，無(wú)視物模糊，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)四肢抽搐，無(wú)大小便失禁，患者家屬要求轉(zhuǎn)至我院治療，門診擬“腦出血術(shù)后”收住入院。查體：生命體征平穩(wěn)，意識(shí)模糊，頭部手術(shù)切口愈合良好，無(wú)滲血、滲液，減壓窗張力不高，質(zhì)軟，左側(cè)瞳孔直徑約 3mm，光反射靈敏，右側(cè)瞳孔欠規(guī)則，光反射稍遲鈍，頸抵抗，雙肺呼吸音粗，可聞及散在干啰音，心率 92次 /分，律齊，腹平軟，雙下肢無(wú)水腫。四肢肌力檢查不配合，左側(cè)肢體可見自主活動(dòng)，右側(cè)肢體肌張力減低，右巴氏征陽(yáng)性，坐立位平衡 0級(jí)， ADL評(píng)分 0分。入院后繼續(xù)完善各項(xiàng)常規(guī)檢查；心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)生命體征，監(jiān)測(cè)血糖；予以控制血壓，脫水降顱壓，改善腦功能，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，化痰及營(yíng)養(yǎng)支持等治療。現(xiàn)患者目前意識(shí)模糊，較前有明顯好轉(zhuǎn)，可識(shí)別一些簡(jiǎn)單的語(yǔ)言，無(wú)咳嗽，無(wú)嘔吐等情況，睡眠一般，胃管在位通暢，留置導(dǎo)尿在位通暢，尿色青，頭部手術(shù)切口愈合良好，無(wú)滲血、滲液，減壓窗張力不高，質(zhì)軟，左側(cè)瞳孔直徑約3mm，光反射靈敏，右側(cè)瞳孔欠規(guī)則，光反射稍遲鈍，頸抵抗，雙肺呼吸音粗，可聞及散在干啰音，四肢肌力檢查不配合，左側(cè)肢體可見自主活動(dòng)，右側(cè)肢體肌張力減低，右巴氏征陽(yáng)性，坐立位平衡 0級(jí)， ADL評(píng)分 0分，繼續(xù)以上治療。 匯報(bào)病史 檢查 ： ? 625 血常規(guī)：紅細(xì)胞壓積 ，血紅蛋白 85g/l，淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)%，平均紅細(xì)胞體積 ，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值 *10~9/L，中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù) %，紅細(xì)胞計(jì)數(shù) *10~12/L，紅細(xì)胞分布寬度%，白細(xì)胞計(jì)數(shù) *10~9/L。 ? 尿常規(guī)：隱血 +cel/uL，蛋白質(zhì) +g/l，尿膽原 1+μ mol/l，【尿有形成份分析】，上皮細(xì)胞 ，維生素 C2+，霉菌 ++++。生化：鈣，乳酸脫氫酶 。 ? 凝血功能：凝血酶時(shí)間 ，纖維蛋白原 。 ? 肝膽 胰脾泌尿系子宮附件彩超常規(guī)檢查：膽囊內(nèi)膽汁淤積。 ? 頭顱胸部 CT平掃 ：腦出血術(shù)后改變： 左側(cè)額顳葉腦挫裂傷，無(wú)老片對(duì)比，建議隨訪復(fù)查。 腦白質(zhì)脫髓鞘改變；老年性腦改變。 兩肺少量浸潤(rùn)性病變，建議治療后復(fù)查 。 ? 雙 下肢血管彩色多普勒超聲：雙側(cè)股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈未見明顯異常，雙側(cè)股靜脈、腘靜脈血流通暢 ? 尿培養(yǎng) +藥敏：熱帶念珠菌，屎腸球菌 。 匯報(bào)病史 ? 史 ： 患者由高血壓病史，未服藥控制，否認(rèn)“糖尿病、冠心病”等慢性疾病史，否認(rèn)“肝炎、肺結(jié)核”等慢性傳染性疾病史，否認(rèn)重大手術(shù)外傷史，否認(rèn)食物藥物過敏史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)中毒史，免疫接種史不詳。 ? 史 ：父母親 均已故（死因不詳）， 1兄 2弟均體健，否認(rèn)家族中有類似疾病患者，家族中否認(rèn)遺傳性疾病及有遺傳性傾向的疾病。 ? 史 ：已婚 ，丈夫亡故（死因不詳），育有 1女體 健 ? 演變 ：入院 后予 Ⅰ 級(jí)護(hù)理， 2L/分吸氧，心電監(jiān)護(hù)使用，監(jiān)測(cè)生命體征，常規(guī)實(shí)驗(yàn)
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