【文章內(nèi)容簡介】 壓＞ 200 mmHg或平均動脈壓＞ 150 mmHg, 要考慮持續(xù)靜脈給藥積極降低血壓，血壓的監(jiān)測頻率為每 5分鐘一次。 ? ②如果收縮壓＞ 180 mmHg或平均動脈壓＞ 130 mmHg，并 有 疑似顱內(nèi)壓升高的證據(jù)，要考慮監(jiān)測顱內(nèi)壓，用間斷或持續(xù)的靜脈給藥降低血壓，以保證腦灌注壓＞ 6080 mmHg。 血壓的監(jiān)測和處理 ? ③ 如果收縮壓＞ 180 mmHg或平均動脈壓＞ 130 mmHg，并且 沒有 疑似顱內(nèi)壓升高的證據(jù)，要考慮用間斷或持續(xù)的靜脈給藥輕度降低血壓 (參考目標(biāo)值：平均動脈壓 110 mm Hg或血壓為 160/90 mmHg)，每隔 15分鐘給病人做一次臨床復(fù)查。 血壓的監(jiān)測和處理 ? 應(yīng)謹慎使用口服、舌下含化和靜脈輸入鈣離子通道阻滯劑，因為其降壓迅速而且降壓幅度大。同樣需要謹慎使用皮下注射可樂寧。 血壓的監(jiān)測和處理 ? 靜脈注射半衰期短的降壓藥物是理想的一線治療選擇。在美國和加拿大推薦使用靜脈注射拉貝洛爾，這在歐洲并沒有普遍使用，或者鹽酸艾司洛爾、尼卡地平、依那普利。靜脈注射烏拉地爾也被越來越多地使用。 ? 最后，必要時應(yīng)用硝普鈉，但是除了其主要不良反應(yīng)如反射性心動過速、冠狀動脈缺血、抗血小板活性和增高顱內(nèi)壓以外，還會降低腦灌注壓。 血壓的監(jiān)測和處理 ? 靜脈注射治療高血壓需要對血壓進行連續(xù)監(jiān)測。在重癥監(jiān)護室，可通過動脈漂浮導(dǎo)管連續(xù)監(jiān)測血壓。 ? 腦出血 48h水腫達高峰 , 維持 3~5d或更長時間消退 ICP增高 , 導(dǎo)致腦疝 腦出血主要死因 ? 皮質(zhì)類固醇減輕腦水腫 amp。降低 ICP(有效證據(jù)不充分 ) ? 脫水藥 20%甘露醇 \10%復(fù)方甘油 \10%血漿白蛋白 ? 利尿藥 速尿 (表 84) (2) 控制血管源性腦水腫 治療 顱內(nèi)壓升高的治療 ? 抬高床頭 床頭抬高 30176。 可增加頸靜脈回流和降低顱內(nèi)壓?；颊叩念^部應(yīng)保持在中線位置，避免頭偏向一側(cè)。對于低血容量患者，抬高床頭可使血壓及腦灌注壓下降。因此，行此措施時應(yīng)排除低血容量的患者，動脈血壓換能器也應(yīng)調(diào)整位置以確保腦灌注監(jiān)測的可靠性。 顱內(nèi)壓的治療 ? 腦脊液引流 腦室造口引流術(shù)的作用還沒有前瞻性研究明確，且它的應(yīng)用與高的病死率和致殘率有關(guān)。腦室內(nèi)放置導(dǎo)管可以 ? 監(jiān)測顱內(nèi)壓，也是降低顱內(nèi)壓的有效方法。可根據(jù)顱內(nèi)壓的情況，間斷、短時間釋放腦脊液。 ? 腦室造口引流術(shù)的主要風(fēng)險是感染和出血 顱內(nèi)壓的治療 ? 止痛和鎮(zhèn)靜 ? 躁動患者如果需要氣管插管或其它操作，可以考慮給予靜脈鎮(zhèn)靜措施。緩慢靜脈滴注鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)緩解疼痛并降低升高的顱內(nèi)壓，并需監(jiān)測患者的臨床狀態(tài)。 ? 神經(jīng)肌肉阻滯 ? 肌肉活動可使顱內(nèi)壓升高，因為它使胸內(nèi)壓升高及影響腦靜脈回流。如果對某些患者鎮(zhèn)靜和止痛無效，可考慮神經(jīng)肌肉阻滯。 顱內(nèi)壓的治療 ? 藥物治療： 以下藥物聯(lián)合或單獨使用。 ? 20%甘露醇 125~250ml快速靜脈滴注，每 6~8小時一次。同時注意水電解質(zhì)平衡和心腎功能。 ? 甘油果糖 250~500ml,靜點，每日 1~2次。 ? 速尿： 20~40mg，靜脈注射，應(yīng)用次數(shù)根據(jù)病情酌情調(diào)整。注意水及電解質(zhì)平衡。 顱內(nèi)壓的治療 ? 對于懷疑顱內(nèi)壓增高和意識水平持續(xù)下降的患者，需要進行持續(xù)的有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測，但是其應(yīng)用價值是否優(yōu)于臨床和放射學(xué)監(jiān)測仍未被證實。 ? 治療顱內(nèi)壓增高的目的是將腦灌注壓維持在 60～ 70 mm Hg。 顱內(nèi)壓的治療 ? 目前仍不推薦使用類固醇激素。 ? 最近關(guān)于 5項試驗中 206名腦出血患者的一篇綜述表明，類固醇激素對死亡率和臨床預(yù)后的影響沒有統(tǒng)計學(xué)差異。 ? Poung vari等資料表明類固醇治療的患者較對照組更易發(fā)生感染并發(fā)癥。 ? 但是作者指出，因為這些研究采用的方法有很大不同，所以對其結(jié)果應(yīng)該謹慎采用。 顱內(nèi)壓的治療 ? 過度通氣的目的是使動脈二氧化碳分壓達到 30～35 mm Hg。有控制的過度通氣的優(yōu)點是作用短暫，在通氣后 1 h最有效。腦出血患者過度通氣后如果顱內(nèi)高壓不下降，提示預(yù)后較差。 顱內(nèi)壓的治療 ? 如果滲透治療和過度通氣不能治療顱內(nèi)高壓，可以考慮應(yīng)用巴比妥酸鹽誘導(dǎo)昏迷。巴比妥酸鹽可以減少腦血流量和降低新陳代謝，從而降低顱內(nèi)壓。應(yīng)用戊巴比妥鈉（劑量 3～ 10 mg/kg，注射速度 1 ）或者硫噴妥鈉（一次劑量 10 mg/kg）并且隨后持續(xù)靜脈注射可以誘導(dǎo)昏迷。 顱內(nèi)壓的治療 ? 劑量應(yīng)該根據(jù)腦電圖連續(xù)監(jiān)測進行調(diào)整。腦出血患者應(yīng)用大劑量巴比妥酸鹽的經(jīng)驗有限，仍需要臨床試驗進一步證實。 ? 高血壓性腦出血發(fā)生再出血不常見 早期 (3h)可給予 ? 抗纖溶藥： 6氨基已酸 \止血環(huán)酸等 ? 立止血 (3) 止血藥 治療 研究表明，發(fā)病后 34小時應(yīng)用止血劑能阻止血腫擴大，改善預(yù)后 關(guān)于止血劑的選用： 止血劑： 6氨基己酸、氨甲環(huán)酸、抑肽酶和重組活化 Ⅶ 因子（ rFⅦa ） 有研究表明， ICH血腫擴大與血液纖溶活動無關(guān)，臨床試驗已證實使用抗纖溶劑治療無效 較好的藥物是 rFⅦa ，在 ICH發(fā)病 34小時使用可明顯減少血腫擴大，降低病死率及致殘率。 ? 認為超早期止血有助于盡可能減少血腫擴大，從而改善預(yù)后 ? 腦出血患者早期常常有血腫擴大 ? 血腫的體積是判斷腦出血預(yù)后的主要因素 治療時間窗非常重要，應(yīng)該是越早用藥越好，應(yīng)在出血 6h內(nèi)采取止血治療，其中以在 3h內(nèi)采取止血治療效果最佳 ? 日液體輸入量 =尿量 +500ml ? 高熱 \多汗 \嘔吐 \腹瀉患者需適當(dāng)增加入量 ? 防止低鈉血癥 , 以免加重腦水腫 (4) 維持營養(yǎng) amp。水電解質(zhì)平衡 治療 ① 感染 ? 老年患者合并意識障礙易并發(fā)肺感染 \尿路感染 可根據(jù)經(jīng)驗 \藥敏試驗選用抗生素 ? 保持氣道通暢 , 口腔 amp。呼吸道護理 ? 氣管切開 , 留置尿管及膀胱沖洗 (5) 并發(fā)癥防治 治療 ② 應(yīng)激性潰瘍 : 應(yīng)用制酸劑