份護(hù)理查房腦出血ppt課件(編輯修改稿)
2025-02-01 05:10 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 ? 病人能控制小便。 ? 不發(fā)生泌尿系感染和肛周圍皮膚感染。 大小便失禁 ? [護(hù)理措施 ] ? 出現(xiàn)大小便失禁時(shí)，應(yīng)及時(shí)用溫水擦洗 ，更換干凈衣褲，在肛周涂保護(hù)性軟膏，減輕皮膚刺激。 ? 保持床單位平整、清潔、干燥、無(wú)渣屑，以免刺激皮膚。 ? 提供床旁便器和輔助器具（輪椅、拐杖等）或幫助病人入廁，必要時(shí)把尿壺、便盆放在病人旁。 ? 準(zhǔn)備好衛(wèi)生紙、溫?zé)崴⑺璧刃l(wèi)生用品。 ? 建立排便規(guī)律，鼓勵(lì)病人每天在同一時(shí)間排便。 ? 必要時(shí)指導(dǎo)病人選擇合適的便失禁器具。 ? 遵醫(yī)囑使用體外接尿管 假性導(dǎo)尿或留置導(dǎo)尿管。 ? 觀察尿的顏色、透明度等，必要時(shí)送尿培養(yǎng)，以監(jiān)測(cè)是否有泌尿系感染。 軀體移動(dòng)障礙 ? 相關(guān)因素： ? 1 因意識(shí)障礙，不能有目的移動(dòng)軀體。 ? 2 因疼痛和不適，不愿移動(dòng)軀體。 ? 3 因肢體癱瘓，軀體移動(dòng)受限。 ? 4 臥床限制活動(dòng)。 ? 主要表現(xiàn)： ? 1 軀體活動(dòng)范圍減少。 ? 2 不能活動(dòng)或不愿活動(dòng)。 ? 3 被動(dòng)體位，使用約束帶。 軀體移動(dòng)障礙 ? 護(hù)理措施： ? 1 保持病人舒適體位。 ? 2 翻身拍背，每 2小時(shí) 1次。 ? 3 做好生活護(hù)理?？谇蛔o(hù)理每天 2次；抹澡夏季每天 2次，冬季每天 1次；定時(shí)喂飲食；大小便后及時(shí)清潔肛周及會(huì)陰。 ? 4 躁動(dòng)、意識(shí)障礙病人，使用床欄、約束帶，以防墜床。 ? 5 保持肢體功能位置，并行肢體按摩，每天 3次。 ? 6 補(bǔ)充足夠的水分，多食纖維素豐富的食物，以預(yù)防便秘。 自理缺陷 ? 相關(guān)因素： ? 1 意識(shí)、精神、視力障礙。 ? 2 癱瘓。 ? 3 臥床，活動(dòng)限制。 ? 4 耐力下降，使活動(dòng)能力下降。 ? 5 舒適狀態(tài)改變：頭痛。 ? 主要表現(xiàn)： ? 1 病人不能獨(dú)立完成進(jìn)餐、洗漱、沐浴、大小便等日常生活。 ? 2 病人不能有目的地完成翻身動(dòng)作。 ? 護(hù)理目標(biāo)： ? 1 病人臥床期間的生活需要得到滿足。 ? 2 病人舒適，無(wú)口腔炎、褥瘡、墜床等發(fā)生。 自理缺陷 ? 護(hù)理措施： ? 1 做好病人日常生活護(hù)理，如口腔護(hù)理每天 2次；擦澡夏季每天 2次，冬季每天 1次；定時(shí)喂飲食。 ? 2 大小便后及時(shí)清潔肛周及會(huì)陰，隨時(shí)更換尿濕、污染的衣被。 ? 3 協(xié)助病人翻身、拍背，每 2小時(shí) 1次。 ? 4 隨時(shí)清除口、鼻分泌物、嘔吐物，保持呼吸道通暢。 ? 5 意識(shí)、精神障礙病人，使用床欄、約束帶，必要時(shí)專人守護(hù)。 ? 6 嚴(yán)格掌握熱水袋、冰袋使用指征，防止?fàn)C傷或凍傷。 語(yǔ)言溝通障礙 ? 相關(guān)因素： ? 1 氣管插管或氣管切開不能發(fā)音。 ? 2 意識(shí)、精神障礙不能言語(yǔ)或語(yǔ)言有錯(cuò)誤。 ? 3 文化程度低、方言。 ? 4 幼兒，表達(dá)能力差。 ? 主要表現(xiàn)： ? 1 說話或發(fā)音困難、含糊不清。 ? 2 不說話或不能言語(yǔ)。 ? 3 用詞不當(dāng)或表達(dá)不清。 ? 護(hù)理目標(biāo)： ? 1 病人主動(dòng)表達(dá)自己的感受和需要。 ? 2 病人表達(dá)需要的要求得到理解。 語(yǔ)言溝通障礙 ? 護(hù)理措施： ? 1 熱情接待病人，主動(dòng)關(guān)心和詢問病人的感受及需要。 ? 2 耐心傾聽病人的言語(yǔ)，鼓勵(lì)病人表達(dá)清楚。 ? 3 氣管插管、氣管切開病人發(fā)音不清時(shí)，鼓勵(lì)并教會(huì)其使用手語(yǔ)，利于病人表達(dá)自己的需要。 ? 4 文化程度低的病人表達(dá)自己的需求時(shí)應(yīng)不厭其煩、多次反復(fù)傾聽，不可表露出厭煩情緒。 ? 5 對(duì)不能理解醫(yī)務(wù)人員語(yǔ)言的病人，可借助于同鄉(xiāng)、親友幫助解釋。 ? 重點(diǎn)評(píng)價(jià)：病人能否有效交流。 腦組織灌注量不足 ? 相關(guān)因素： ? 1 顱內(nèi)出血，使腦血流灌注減少。 ? 2 顱內(nèi)壓升高，使腦血液循環(huán)障礙。 ? 3 腦水腫，造成腦組織發(fā)生功能和結(jié)構(gòu)上的損害。 ? 4 腦缺血 /腦梗塞，局部腦組織缺血、缺氧。 ? 5 腦缺氧，造成腦細(xì)胞代謝障礙。 ? 主要表現(xiàn)： ? 1 病人主訴頭痛、惡心或噴射性嘔吐。 ? 2 意識(shí)障礙加重或意識(shí)改變，瞳孔散大、對(duì)反光射減弱或消失，生命體征改變，癲癇發(fā)作，繼發(fā)性偏癱，腦疝。 ? 3 顱內(nèi)壓升高 [ICP2kPa(15mmHg)]， SaQ295%，血?dú)夥治觯篜O2(80mmHg)、 PCO26kPa(45mmHg)；血生化指標(biāo)：Na+130mmol/L或 150mmol/L、 BS。 ? 護(hù)理目標(biāo)： ? 1 病人腦組織灌注不足的表現(xiàn)減輕，表現(xiàn)為格拉斯哥（ GCS）計(jì)分 13分（ GCS昏迷計(jì)分法見附表）。 ? 2 未出現(xiàn)或少出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙及其并發(fā)癥。 腦組織灌注量不足 ? 護(hù)理措施： ? 1 病人靜臥，全麻清醒后取抬高床頭 1530度體位，意識(shí)障礙者取頭側(cè)臥位，禁臥患側(cè)，并保持頭部正直，防止呼吸不暢。 ? 2 高流量輸氧，保持呼吸道通暢。 ? 3 吸痰前先吸入純氧或過度通氣，防止腦缺氧。 ? 4 監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)心電、呼吸、脈搏、血壓、血氧飽和度、顱內(nèi)壓等，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。 ? 5 監(jiān)測(cè)神志、瞳孔、生命體征、尿量、尿比重、傷口敷料每 1次，出現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。 ? 6 視病情調(diào)節(jié)輸液
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