【正文】 ?治療的目標是在盡可能短的時間內(nèi)控制癥狀，使甲功恢復至正常，同時保證母親和胎兒無并發(fā)癥發(fā)生 ? ATD劑量應當盡可能減小，指標是維持血清 FT4在正常值的上 1/3范圍 ?治療開始初期每 2周檢查甲狀腺功能，以后延長至 24周檢查一次 ? PTU的胎盤透過率較低 ， 治療妊娠期甲亢應當優(yōu)先選擇 PTU ? MMI則作為第二線藥物 74 妊娠期甲亢的治療 ?通常認為 PTU小于每日 150mg較安全 ?但病情較重者，也可用較大劑量，如 PTU 100mg， q8h，或者 MMI 10mg， Bid ?由于合用 LT4，可使 ATD控制甲亢的需要劑量增加，所以不主張合用 ?治療數(shù)周后，臨床癥狀和甲功改善， ATD的劑量應當減半 ?目前主張維持治療達妊娠 32周，避免復發(fā) 75 妊娠期甲亢的治療 ? 監(jiān)測甲狀腺功能 ?有主張使用 FT4作為指標，因為孕婦血清 FT4水平與臍帶血的 FT4水平顯著相關 ? FT3指標缺乏這種相關 ?開始治療的前 2個月， TSH水平不能作為監(jiān)測指標 ? TSH水平達到正常是甲亢得到有效控制的指標，此時ATD應當減量或者停藥 76 妊娠期甲亢的治療 ? 其他治療 ?β 受體阻斷劑 ?對于控制甲亢癥狀肯定，可與 ATD合并使用 ?控制心率在 7090次 /分之間，達到后盡快停藥 ?文獻報告可引起自發(fā)性流產(chǎn)、宮內(nèi)生長遲緩、產(chǎn)程延長、新生兒心動過緩、低血壓、低血糖和高膽紅素血癥等并發(fā)癥 ?碘劑 ?用于甲狀腺手術(shù)之前和甲狀腺危象搶救 ?手術(shù)治療 ?較少應用 ?131I ?禁止使用 77 ? 抗甲狀腺藥物與哺乳 ?哺乳期治療甲亢， PTU應當作為首選， MMI的乳汁透過率 較 PTU高。 ?從目前搜集到的文獻報告：哺乳期間使用 PTU 300毫克 /天或 MMI 20毫克 /天對胎兒甲狀腺功能沒有明顯影響。 ?應當監(jiān)測嬰兒的甲狀腺功能。 78 新生兒甲亢 ? 兩個類型：第一型較常見，母妊娠時患 GD，母體內(nèi)的 TSAb通過胎盤使胎兒發(fā)病，出生后1~3月內(nèi)出現(xiàn) GD表現(xiàn)，可自行緩解，血中TSAb也隨之消失。第二型少見，為 TSH受體突變所致。 ? 新生兒 GD表現(xiàn)：多動、易興奮、多汗、嘔吐、腹瀉和發(fā)熱等；哺乳量增加而體重不增加；可出現(xiàn)呼吸功能衰竭、心律不齊，易發(fā)生心力衰竭。 79 新生兒甲亢 ?診斷 與成人不同，應主要根據(jù)血 T T4和 TSH值進行判斷 ?治療 ?療程短，一般為 13個月，待 TRAb消失后即可停藥 ? 第二型如可能，可做 TSH受體基因分析，丙基硫氧嘧啶或他巴唑治療，但易復發(fā)，目前傾向于甲狀腺全切術(shù)，以免復發(fā) 80 新生兒甲亢 ? 第二型特點 ?常有陽性家族史，為常染色體顯性遺傳，但母親在妊娠時未必一定有 GD ?男女比例約為 1： 2，明顯高于成人 GD甲亢 ?缺乏眼征 ?缺乏甲狀腺免疫學異常的證據(jù)（血中無抗甲狀腺抗體，甲狀腺組織中無淋巴細胞浸潤） ?大部分病例在開始為甲狀腺腫，逐漸出現(xiàn)甲亢的其他表現(xiàn) ?甲亢的特點類似于自主性高功能性甲狀腺腺瘤，甲亢不能自行緩解，常有顱骨縫早期融合，前囟突出及智力障礙等后遺癥 81 甲亢危象搶救 ? 抑制甲狀腺激素合成： 首選 PTU，首劑 600mg,后 200mg tid 口服，癥狀減輕后改一般治療劑量； ? 抑制甲狀腺激素釋放： 服用 PTU后 1～ 2小時加用復方碘溶液，或碘化鈉； ? 抑制組織 T4轉(zhuǎn)換為 T3 ，抑制 T3與細胞受體結(jié)合： （ PTU、碘劑、 β受體阻滯劑、糖皮質(zhì)激素 ），心得安 30mg q 6 h 口服，氫考 100mg q 6～ 8h加入液體中靜滴； ? 降低血甲狀腺激素濃度：必要時血液透析 ? 支持治療 ? 對癥治療 82 甲亢性心臟病的治療 ? 針對甲狀腺毒癥的治療 ? β 受體阻滯劑 ? 抗心力衰竭治療：強心、利尿 83 浸潤性突眼防治 ? 局部治療與眼睛護理 ? 早期選用免疫抑制劑及非特異性抗炎藥 ? 眶部放療 ? 眼眶減壓治療 84 脛前粘液性水腫的防治 輕型病例不需治療；重者可用倍他米松軟膏等局部外用 ,加塑膠包扎 ,每晚一次 ,療程一年左右 ,療效較好,停藥后可復發(fā)。 85 病例討論 患者，女，２０歲。因 “ 心悸、多汗、多食２年，發(fā)熱、咽痛１周 ” 于 0２年１ ０月２０日入院。患者２年前出現(xiàn)心悸、多汗，食量增多，伴有大便次數(shù)增 多，為糊狀稀便。平時情緒易激動，怕熱，體重進行性下降，一直未治療。 ２年內(nèi)體重下降１０余公斤。０２年９月，當?shù)蒯t(yī)院檢查Ｔ３４．９５ ｎｇ ／ｍｌ（正常值０．９～２．２）、Ｔ４ ２８８．６８ ｎｇ／ｍｌ（正常 值５７～１２０）、ＴＳＨ μ ＩＵ／ｍｌ（正常值０～１１）。診斷 為 “ 甲亢 ” ，予他巴唑５ｍｇ及普萘洛爾（心得安）１０ｍｇ每日３次治療。 用藥后，患者癥狀有所緩解。１０月１０日復查甲功，Ｔ３ ４．２８ ｎｇ ／ｍｌ、Ｔ４ １５４．８３ ｎｇ／ｍｌ、ＴＳＨ １．３３ μ ＩＵ／ｍｌ。 予他巴唑５ ｍｇ２次／日。１周前，患者受涼感冒，發(fā)熱，Ｔ ３８．４ ℃ ，頭暈、惡心，嘔吐數(shù)次，且納差。在村衛(wèi)生所檢查后予以口服藥及輸液治 療（不詳），并停用他巴唑及普萘洛爾，均無效，Ｔ高達＞４１ ℃ ，伴畏寒 、寒戰(zhàn)。１０月１８日查血ＷＢＣ ０．９９ １０９／Ｌ，遂來我院急診。 86 體格檢查 入院查體 :Ｔ ４０．７ ℃ ，Ｐ １５６次／分，Ｒ ３０次／分，ＢＰ １００／６５ ｍｍＨｇ，神清，急性病容，煩躁，呼之能應，回答切題，檢查不合作。全身皮膚、黏膜輕度黃染，散在色素缺失斑。全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。突眼（＋），眼閉合不全，瞼輕度浮腫，瞼結(jié)膜蒼白。鼻翼煽動，咽紅，扁桃體ＩＩＩ 176。 腫大，可見膿性分泌物。頸軟，甲狀腺 Ⅱ 176。 腫大，未及結(jié)節(jié)，可聞及持續(xù)性血管雜音。雙肺呼吸音清，心界飽滿，心率１５６次／分，律齊，未聞及病理性雜音，腹軟無壓痛，肝脾（－），腸鳴音活躍。雙下肢無可凹性水腫。雙側(cè)腱反射正常，病理征未引出。 87 思考題 ? 該病最可能的診斷是什么？ ? 進一步的治療該怎樣進行？ 88 謝謝！