【正文】 性肺炎的病因治療 ? 巨細(xì)胞病毒肺炎 更昔洛韋 ?先誘導(dǎo)治療， 5mg/(kg ? 次 )，每 12小時(shí) 1次， 靜脈滴注，持續(xù) 2周 ?后維持治療： 10mg/(kg ? 次 )，一周 3次，持續(xù) 3個(gè)月或 5mg/(kg ? 次 )，每日 1次，根據(jù)病情持續(xù)治療 10日以上 兒科幾種常見病毒性肺炎的病因治療 ? 腺病毒肺炎 ?α干擾素 100萬 u/次，每日 1次，肌肉注射，連用 3d～ 5d ?聚肌胞根據(jù)不同年齡選擇劑量 ≤3個(gè)月 ~，～ 6個(gè)月 ~， ～ 3歲 ~，～ 8歲 ~， ≥9歲 ~，隔日 1次，肌肉注射 ?重癥則可考慮應(yīng)用人血丙種球蛋白 400mg/ (kg ? d)，連用 3d～ 5d 小兒抗菌藥物應(yīng)用警示 《 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 》 ?氨基糖苷類 有明顯耳、腎毒性，小兒應(yīng)盡量避免應(yīng)用。臨床有明確應(yīng)用指征且又無其它毒性低的抗菌藥物可供選用時(shí)，方可選用該類藥物，并在治過程中嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)，有條件者應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，根據(jù)其結(jié)果個(gè)體化給藥 ?萬古霉素和去甲萬古霉素 也有一定腎、耳毒性，小兒患者僅在有明確指征時(shí)方可選用 ?四環(huán)素 可導(dǎo)致牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良，不可用于 8歲以下小兒 ?喹諾酮類抗菌藥 由于對骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生的不良影響，該類藥物避免用于 18歲以下未成年人 小兒抗菌藥物應(yīng)用警示 《 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 》 流行性感冒 概 述 ?易感人群 普遍易感，來自母體被動免疫的保護(hù)作用使 6個(gè)月以下小兒很少感染； 6個(gè)月 ~5歲年齡組是高危人群，易得重型流感，并發(fā)癥發(fā)生率高； 5~14歲兒童和少年則是流感高發(fā)年齡 ?冬季和冬末春初是本病好發(fā)季節(jié)，而在南方夏季也可流行 流感 臨床診斷 ?新生兒 流感雖少見，但一旦發(fā)生常呈敗血癥表現(xiàn)急性起病，潛伏期僅數(shù)小時(shí)至 1d~2d ?嬰幼兒 往往不典型，部分患兒突發(fā)高熱伴全身中毒癥狀，輕微流涕，常伴有嘔吐和腹瀉等胃腸道癥狀，可見高熱驚厥；部分患兒表現(xiàn)為喉氣管支氣管炎，嚴(yán)重者則出現(xiàn)氣道梗阻征象 ?年長兒 與成人相似，起病急驟，全身癥狀明顯，表現(xiàn)畏寒、持續(xù)高熱、頭痛、四肢肌肉酸痛、明顯乏力等，隨后有咽痛、流涕、流淚、咳嗽等呼吸道卡他癥狀 流感 實(shí)驗(yàn)室診斷 ? 病原學(xué) 包括流感病毒分離、呼吸道脫落上皮細(xì)胞內(nèi)流感病毒抗原的早期快速檢測（免疫熒光法或免疫酶染法等）、血凝及血凝抑制試驗(yàn)、神經(jīng)氨酸酶抑制試驗(yàn)以及血清補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)或中和試驗(yàn)檢查流感病毒抗體滴度等 ? 其他 外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；驕p少，中性粒細(xì)胞減低而淋巴單核細(xì)胞相對增加。并發(fā)流感肺炎時(shí)外周血白細(xì)胞總數(shù)大幅度減少，但繼發(fā)細(xì)菌感染者可以升高。血沉一般正常 流感 鑒別診斷 ?普通感冒 無流行病接觸史，卡他癥狀比流感重、而全身癥狀如畏寒、高熱、頭痛、四肢肌肉酸痛、明顯乏力等明顯較輕 ?其他傳染病的前驅(qū)期 依據(jù)流行病接觸史，隨診動態(tài)觀察是確診和鑒別診斷的最好途徑 流感 治療 ?一般治療 患者應(yīng)隔離，臥床休息，供給充足水份。高熱、頭痛、肌肉酸痛者可給以解熱鎮(zhèn)痛藥，如對乙酰氨基酚、布洛芬等，忌用阿司匹林，以防發(fā)生腦病合并內(nèi)臟脂肪變性（ Reye綜合征） ?抗病原微生物治療 流感病毒病因治療 ?金剛烷胺和金剛乙胺 M2膜蛋白離子通道阻滯劑，僅對甲型流感病毒有效。金剛烷胺劑量 5mg/（ kgd），最大劑量不超過 150mg/日，分 2次口服，療程 5~7d ?奧斯他韋 （ oseltamivir） 神經(jīng)氨酸酶的抑制劑，對甲型、乙型流感病毒均有效。兒童口服奧斯他韋 2 mg/（ kg次），每天 2次，連服 5d。強(qiáng)調(diào)在發(fā)病后 36~48小時(shí)內(nèi)用藥，否則療效不佳 流感預(yù)防 ? 加強(qiáng)流感疫情監(jiān)測，注意病毒的 抗原變異 和 人群免疫力 ，這兩者是流感暴發(fā)流行的關(guān)鍵 ? 患兒必須隔離至體溫正常 ? 疫苗接種 ?經(jīng)鼻腔噴霧或鼻腔滴入的減毒活疫苗，其接種簡便、成本較低，但因?yàn)槭菃蝺r(jià)疫苗，對不同流感流行株的效果并非絕對可靠，而且活疫苗接種后往往有較明顯的發(fā)熱和呼吸道癥狀 ?滅活疫苗，通常是三價(jià)疫苗（ 2個(gè)甲型流感株， 1個(gè)乙型流感株） ? 接種應(yīng)在每年流感流行季節(jié)前 1~2個(gè)月進(jìn)行，接種后產(chǎn)生抗體維持約半年 ~1年，因此流感疫苗需要每年接種 1次 風(fēng) 疹 風(fēng)疹概述 ? 風(fēng)疹病毒所引起 風(fēng)疹病毒歸屬 RNA病毒 ? 出疹前后各 5d患兒鼻咽部有該病毒存在，出疹前 7d已有病毒血癥 ? 冬春兩季發(fā)病較多， 6個(gè)月以下嬰兒很少患風(fēng)疹，高峰年齡是學(xué)齡前和學(xué)齡期兒童 ? 風(fēng)疹傳染性強(qiáng)，易感兒接觸后的顯性發(fā)病率 30～ 40％，其余為隱性感染，一次感染終生免疫 ? 風(fēng)疹病毒經(jīng)口、鼻、眼分泌物直接接觸傳染，也可通過呼吸道飛沫傳播 ? 妊娠期或產(chǎn)時(shí)感染可造成宮內(nèi)感染，造成胎兒先天性心臟病等畸形 風(fēng)疹臨床診斷 ? 潛伏期 約 2～ 3周 ? 前驅(qū)期 ～ 1d，表現(xiàn)為上呼吸道感染癥狀，例如咳嗽、流涕、噴嚏、咽痛、眼結(jié)膜炎等 ? 出疹期 患兒 出疹迅速 ，由面部、頸部、軀干部波及四肢， 24h內(nèi)就可波及全身。但 手心、腳心無皮疹 ，這與麻疹不同。淺紅色斑丘疹，大小約 2mm左右，分布均勻，疹間見正常皮膚，面部及四肢皮疹可以融合。皮疹 1d～4d消退， 少有脫屑，無色素沉著 。出疹期有發(fā)熱，疹退則熱退。耳后、枕后、頸后 淋巴結(jié)腫大 ，活動度良好?？捎懈纹⑤p度腫大 風(fēng)疹實(shí)驗(yàn)室診斷 ?病原學(xué) ?患兒鼻咽分泌物 組織培養(yǎng) 可分離出風(fēng)疹病毒 ?臨床診斷多用 血清特異性抗體 測定： IgM抗體出現(xiàn)早，感染 1～ 2周達(dá)高峰； IgG抗體 2～ 4周達(dá)高峰，并終生維持一定水平。診斷標(biāo)準(zhǔn)：IgM升高，或雙份血清（間隔 2周） IgG抗體滴度 ≥4倍升高可以確診 ?其他 外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蚵缘?，分類則淋巴細(xì)胞百分比升高 風(fēng)疹鑒別診斷 ?麻疹 ?前驅(qū)期 2d～ 3d ?卡他癥狀明顯，多有高熱，口腔可見黏膜斑 ?皮疹為暗紅色斑丘疹，出疹有順序性：先見于頸面部，自上而下逐步出現(xiàn)，第 3d～ 5d出齊，手心、腳心也可見皮疹，之后消退，出現(xiàn)秕糠樣皮膚脫屑，留有色素沉著 ?疹退熱也下降 ?出疹期外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降，淋巴細(xì)胞百分比下降 風(fēng)疹鑒別診斷 ?猩紅熱 ?多由 A組 β溶血性鏈球菌引起 ?前驅(qū)期很短，患兒全身癥狀明顯，有高熱 ?劇烈咽痛、扁桃體充血腫大，頜下和 /或頸部淋巴結(jié)明顯腫大 ?皮膚彌漫充血，上有鮮紅色斑點(diǎn)疹，先見于頸、胸部，面部少有皮疹，口周有蒼白圈，在腋下、肘部及腹股溝皮膚皺褶處，皮疹密集、深紅色、間或有出血點(diǎn)，呈橫線狀，稱為“帕氏線”。 2d～ 3d疹子就出全，一周左右疹退，有大片膜狀脫皮，可見楊梅舌 ?外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)升高，咽扁桃體拭子可分離到 A組鏈球菌，血清抗鏈球菌溶血素 O（ ASO）升高 風(fēng)疹鑒別診斷 ?幼兒急疹 ?人類皰疹病毒 6型引起 ?多見于春秋季，嬰幼兒為發(fā)病年齡 ?高熱 3d～ 5d，熱退出疹為其特征，皮疹細(xì)小紅色斑丘疹，面部、軀干均見，持續(xù) 3d左右 ?外周血白細(xì)胞明顯減少，淋巴細(xì)胞百分比明顯升高 風(fēng)疹鑒別診斷 ?腸道病毒感染 柯薩奇病毒、 ECHO病毒引起的皮疹多在發(fā)熱時(shí)出現(xiàn)，夏秋季多見，皮疹可呈多形性：斑丘疹、斑疹、皰疹、蕁麻疹等，常伴眼結(jié)膜炎和腹瀉 ?川崎病 持續(xù)發(fā)熱（ 2周～ 1個(gè)月），有口唇皸裂、出血、手足硬性水腫，手掌和足底潮紅，指端和趾端大片狀脫皮等，可有頸部淋巴結(jié)腫大。皮疹呈充血性斑丘疹或多形性紅斑，常伴有心肌損害、冠狀動脈病變 ? EB病毒感染 皮疹也呈多形性，伴有高熱、咽峽炎、頸部淋巴結(jié)和肝脾腫大，血清嗜異性凝集素陽性，有條件者可檢測 EB病毒特異性抗體 風(fēng)疹治療和預(yù)防 ?治療 風(fēng)疹無特異性病因治療，以一般支持療法和對癥療法為主，無使用抗生素的指征 ?預(yù)防 隔離患兒至出疹后 5d，接觸者肌注丙種球蛋白預(yù)防有效。應(yīng)該推廣減毒活疫苗主動免疫，有效率達(dá) 90％以上，抗體維持 7年以上。有單價(jià)風(fēng)疹疫苗或風(fēng)疹、麻疹、流行性腮腺炎三聯(lián)疫苗供選擇 流行性腮腺炎 概 述 ?由流行性腮腺炎病毒引起的小兒急性傳染病，是以腮腺腫脹及疼痛為特點(diǎn)的非化膿性炎癥，?？赏瑫r(shí)引起睪丸炎、卵巢炎，個(gè)別患兒甚至可引起腦炎和胰腺炎 ?流行性腮腺炎病毒 RNA病毒，屬副黏液病毒 ?冬春季是發(fā)病高峰， 2歲以下少見，主要發(fā)病年齡在年長兒 概 述 ?傳染源 患者和隱性感染者，腮腺腫脹前 7d至腫脹出現(xiàn)后 8d～ 10d均有傳染性，隱性感染者是十分重要傳染源，約占一半左右。 ?傳播途徑 主要通過飛沫吸入 ?易感性 人類對腮腺炎病毒普遍易感性，一次感染則終生免疫 ?如有 2次以上腮腺炎者，有可能是其他病毒感染，也可能系免疫缺陷致本病重復(fù)感染，或有腮腺導(dǎo)管引流不暢引起的非特異性腮腺炎 流行性腮腺炎臨床診斷 ?潛伏期 2～ 3周，平均 18d ?前驅(qū)期 僅數(shù)小時(shí)至 1d，癥狀有發(fā)熱、食欲不振、頭痛、全身乏力和嘔吐等，少數(shù)患兒體溫正常，并發(fā)胰腺炎者可有上腹部疼痛，并發(fā)腦膜炎者則出現(xiàn)腦膜刺激癥狀 ?腮腺腫大期 通常呈不對稱累及，可先一側(cè)腫大，然后累及另一側(cè)，也可僅一側(cè)腫大，少數(shù)病例腮腺可不腫大 流行性腮腺炎臨床診斷 ?腮腺腫大的特征是以耳垂為中心，腫脹周邊不清，表面不紅，觸之有壓痛和緊張感但無波動。腫脹約 3d～ 5d達(dá)高峰， 1周左右可以消退 ?頜下腺、舌下腺?？衫奂岸瑫r(shí)腫大 ?腮腺導(dǎo)管口紅腫，張口與咀嚼時(shí)疼痛加劇 ?平均發(fā)熱 5d～ 7d，個(gè)別達(dá) 2周，以中等熱度為最多見，約 1/4患兒可無發(fā)熱 流行性腮腺炎鑒別診斷 ? 化膿性腮腺炎 ? 無流行性腮腺炎接觸史 ?表現(xiàn)同一側(cè)腮腺反復(fù)發(fā)作炎癥，局部有紅、腫、熱、痛特征，擠壓腮腺可見導(dǎo)管口有膿液流出 ?外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞百分比升高 ? 腮腺導(dǎo)管阻塞致腮腺腫大 ?阻塞多由結(jié)石所致 ?腮腺腫大有壓痛，同一側(cè)反復(fù)發(fā)作，可以突然腫大又迅速縮小，無局部和全身感染癥狀 ?外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類多正常 ?診斷時(shí)也要警惕阻塞后繼發(fā)性化膿性腮腺炎的可能 流行性腮腺炎鑒別診斷 ?頜下或頦下淋巴結(jié)炎 ?多為單側(cè)，不以耳垂為中心，進(jìn)展迅速，硬腫感伴壓痛，后期液化則出現(xiàn)波動感 ?常同時(shí)有咽扁桃體炎、口腔炎 ?腮腺導(dǎo)管口無紅腫 ?無流行性腮腺炎接觸史 ?其他病毒所致腮腺炎 根據(jù)流行病學(xué)史和伴隨癥狀作初步鑒別，確診則依靠病原學(xué)檢查 流行性腮腺炎治療 ?一般治療 患兒應(yīng)隔離。臥床休息，供給充足水分。高熱者退熱，忌用酸性藥物以減少對腮腺分泌的刺激而加重疼痛，如維生素 C等。注意保持口腔清潔 ?抗病原微生物治療 抗生素對本病無效，無常規(guī)使用指征，有確切繼發(fā)細(xì)菌感染證據(jù)者，據(jù)病原菌和藥敏試驗(yàn)選擇抗生素治療。中藥外敷療效并不肯定，本病有自限性，注意外敷藥局部刺激致皮膚潰破繼發(fā)感染。使用干擾素和局部理療的療效同樣并不肯定 ?并發(fā)癥治療 作相應(yīng)對癥治療 流行性腮腺炎預(yù)防 ?患兒 必須隔離 至腮腺腫脹出現(xiàn)后 10d或腮腺腫脹完全消退，接觸者的檢疫期是 3周 ?被動免疫 有使用丙種球蛋白治療的報(bào)道，但療效并不確切 ?主動免疫 是安全有效的手段，常用麻疹、風(fēng)疹、腮腺炎三聯(lián)疫苗，接種后抗體陽轉(zhuǎn)達(dá) 95％以上，免疫中和抗體可維持 10年，腮腺病毒疫苗應(yīng)該列入我國小兒計(jì)劃免疫中