【正文】 性心衰 。 ? 【 不良反應(yīng)及注意事項 】 不良反應(yīng)發(fā)生率較低 ， 常見有： ? ， 約 5%～ 20%病人在服藥 1周至 6個月內(nèi)出現(xiàn) ， 多見于女性 ，停藥咳嗽可消失 。 此反應(yīng)與用藥劑量無關(guān) ， 可能與激肽及前列腺素等物質(zhì)在肺血管床內(nèi)蓄積有關(guān) 。 ? ， 約 2%出現(xiàn) ， 一般多出現(xiàn)于開始劑量過大時 ， 故應(yīng)從小量開始 。 ? ， 可引起脫發(fā) 、 皮疹 、味覺 、 嗅覺障礙等 ， 可補(bǔ)充鋅克服 。 ? ， 可出現(xiàn)于伴有腎功障礙或補(bǔ)鉀 ， 服用保鉀利尿藥及 β腎上腺素受體阻斷藥的患者 。 ? ,故孕婦禁用 。 ? ， 有腎功受損 ， 血管神經(jīng)性水腫 ，偶見白細(xì)胞減少 ， 肝損傷 。 ? 【 劑量與用法 】 口服開始劑量每次～ 25mg， 漸增至每次 50mg， 每日 2～3次 。 依那普利 enalapril （恩納普利、苯丁酯脯酸、 MK421） ? 【 作用與作用機(jī)制 】 依那普利在體內(nèi)抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶的作用強(qiáng)于卡托普利 ， 是其 。 降壓作用強(qiáng)而持久 ， 降壓時外周血管阻力降低 ， 可使心輸出量輕度增加 ， 但不增加心率 。 腎血管阻力降低 ， 所以腎血流量及腎小球濾過率均可增加 。 其降壓機(jī)制同卡托普利 。 ? 【 臨床藥動學(xué) 】 口服吸收快，食物不影響其吸收，生物利用度 60%，在肝內(nèi)經(jīng)酯酶水解脫去乙基而生成具有藥理活性的依那普利拉（ enalaprilate MK422）才能發(fā)揮強(qiáng)大的抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶的作用。血中 MK422在給藥后 4小時達(dá)高峰血藥濃度。血漿 t1/2為 11小時。本品及代謝物主要從腎排出。腎損害及老年人排泄較慢，易蓄積，故應(yīng)減量應(yīng)用。 ? 【 適應(yīng)證 】 同卡托普利 ? 【 不良反應(yīng)及注意事項 】 僅少數(shù)患者有皮疹 ， 味覺缺失 ， 蛋白尿 ， 咳嗽及白細(xì)胞減少等不良反應(yīng) 。 ? 【 劑量與用法 】 口服 ， 開始每次 ～5mg， 每日 1次 ， 漸增至最大劑量每日20～ 40mg， 分 1～ 2次服用 。 （洛汀新 lotensin） 貝那普利是新一代的血管緊張轉(zhuǎn)換酶抑制劑 。 ? 【 作用與作用機(jī)制 】 本品經(jīng)肝酯酶水解為活性的貝那普利拉而產(chǎn)生降壓作用 。體外實驗證明其作用強(qiáng)于卡托普利和依那普利 。 降壓機(jī)制同卡托普利 。 ? 【 臨床藥動學(xué) 】 口服可吸收 37%， 食物不影響其吸收量但可使其吸收延遲 。 貝那普利在給藥后 1～ 2小時達(dá)高峰血藥濃度 。 t1/2為 10～ 11小時 ， 服后約 1小時顯效 ，2～ 4小時作用達(dá)高峰 ， 可持續(xù) 24小時 ，用藥一周后可獲最大降壓效果 。 ? 【 適應(yīng)證 】 用于各期高血壓。合用利尿藥， β受體阻斷藥和鈣拮抗藥可增強(qiáng)其降壓作用。 ? 【 不良反應(yīng)與注意事項 】 較少 ， 可具有胃腸不適 、 皮疹 、 咳嗽 、 低血壓 、 頭暈等癥狀 。 ? 【 劑量與用法 】 口服每次 10mg， 每日 1次 ， 可漸增至每日 20mg， 最大推薦劑量為每日 40mg， 分 1～ 2次服用 。 Ⅱ 受體阻斷藥 ? 血管緊張素 Ⅱ 受體有兩種亞型即 AT1和AT2。 其中 AT1受體主要分布在心肌和血管平滑肌上 ， 也存在于腦 、 腎及分泌醛固酮的腎上腺球狀帶細(xì)胞上 ， 對心血管系統(tǒng)功能的穩(wěn)定有調(diào)節(jié)作用 。 血管緊張素 Ⅱ 受體阻斷藥可與 AT1受體結(jié)合 ， 產(chǎn)生阻斷作用 ， 使血管平滑肌松弛 ， 血管擴(kuò)張 ， 并能增加腎臟對鈉和水的排泄 ，使血容量減少 ， 導(dǎo)致血壓下降 。 ? Ⅱ 受體阻斷藥 ? 血管緊張素 Ⅱ 受體有兩種亞型即 AT1和AT2。 其中 AT1受體主要分布在心肌和血管平滑肌上 ， 也存在于腦 、 腎及分泌醛固酮的腎上腺球狀帶細(xì)胞上 ， 對心血管系統(tǒng)功能的穩(wěn)定有調(diào)節(jié)作用 。 血管緊張素 Ⅱ 受體阻斷藥可與 AT1受體結(jié)合 ， 產(chǎn)生阻斷作用 ， 使血管平滑肌松弛 ， 血管擴(kuò)張 ， 并能增加腎臟對鈉和水的排泄 ，使血容量減少 ， 導(dǎo)致血壓下降 。 ? 【 臨床藥動學(xué) 】 口服吸收快 ， 生物利用度可達(dá) 33%， 給藥 1小時可達(dá)高峰血藥濃度 ， 作用維持 24小時 。 t1/2為 2小時 。 洛沙坦口服劑量的 14%在體內(nèi)代謝后轉(zhuǎn)變成EXP3174， 此代謝物具有活性 ， 并且作用比洛沙坦強(qiáng) 10～ 40倍 ， t1/2長為 6～ 9小時 。 ? 【 適應(yīng)證 】 用于治療高血壓和心功不全 ? 【 不良反應(yīng)與注意事項 】 有胃腸不適 、頭痛 、 頭暈等癥狀 。 血漿腎素水平高的病人可引起低血壓 。 高血鉀癥可見于伴有腎疾患或應(yīng)用保鉀藥物的病人 。 左心室收縮功能不全及進(jìn)行性腎損害的病人不適于應(yīng)用本品 。 ? 【 劑量與用法 】 口服 ， 每次 50mg， 每日1次 。 五、抗高血壓藥的選藥原則 （ 一 ） 根據(jù)病情程度選擇用藥 ? 輕度高血壓病人 ， 一般可選用非藥物療法 ， 包括體育鍛煉 ， 控制體重及飲食 、戒煙 、 減酒量等措施 。 3個月后如血壓未能得到控制 ， 可用抗高血壓藥物治療 。首選作用溫和 、 不良反應(yīng)少的藥物 ， 如利尿藥氫氯噻嗪 ， β受體阻斷藥普萘洛爾 ，鈣拮抗藥硝苯地平 ， 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥卡托普利等一種藥物 。 ? 中度高血壓病人 ， 單用一種藥物治療多不滿意 ， 可采用二種藥物聯(lián)合應(yīng)用 。 如利尿藥加 β受體阻斷藥或可樂定 、 甲基多巴 、 哌唑嗪 、 卡托普利 、 硝苯地平等 。若仍無效 ， 則考慮三聯(lián)用藥如：利尿藥加 β受體阻斷藥加擴(kuò)血管藥；或利尿藥加血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑加鈣拮抗劑；或利尿藥加鈣拮抗藥加咪唑啉受體激動藥；或利尿藥加 β受體阻斷藥加米諾地爾均可產(chǎn)生較滿意的療效 。 ? 重度高血壓病人在上述三聯(lián)用藥方案療效不理想時 ， 可改用或加用降壓作用較強(qiáng)的胍乙啶 、 米諾地爾或神經(jīng)節(jié)阻斷藥美加明 。 ? 高血壓危象及腦病時 ， 可選用顯效快的藥物 ， 如靜脈注射呋塞米 、 二氮嗪 、粉防己堿 ， 或靜脈滴注硝普鈉 、 咪噻吩或舌下含服硝苯地平 。 但應(yīng)注意在短期內(nèi)不能降壓太多 ， 以免造成重要器官灌流不足 。 （ 二 ） 根據(jù)并發(fā)癥選擇藥物 ? 高血壓合并心衰 ， 應(yīng)選用氫氯噻嗪 、硝苯地平 、 硝普鈉 、 卡托普利 、 哌唑嗪等 ， 不宜選用普萘洛爾和胍乙啶 。 ? 高血壓合并冠心病 、 心絞痛患者 ， 可選用 β受體阻滯劑或鈣拮抗劑 。 肼屈嗪能使心率加快 ， 心輸出量增加 ， 耗氧增加 ，應(yīng)禁用 。 ? 高血壓合并腎功不全患者 ， 應(yīng)選用對腎功無影響的藥物如甲基多巴 、 卡托普利 、硝苯地平 、 可樂定或呋塞米 ， 禁用噻嗪類和胍乙啶 。 ? 高血壓合并竇性心動過速 ， 無支氣管哮喘 、 慢性阻塞性肺疾病等 ， 年齡在 50歲以下 ， 可選用 β受體阻斷藥 。 ? 高血壓合并消化性潰瘍 ， 不宜選用利血平 ， 宜選用可樂定；合并糖尿病或痛風(fēng)的病人不宜選用氫氯噻嗪；合并精神抑郁者禁用利血平或甲基多巴 。 （ 二 ） 按藥物的作用特點選擇聯(lián)合用藥 。 ? 聯(lián)合用藥的目的是為了提高療效 ， 減少不良反應(yīng) 。 在臨床上多選擇作用機(jī)制和部位不同的藥物聯(lián)合應(yīng)用 ， 否則不僅難提高療效 ， 且可能加重不良反應(yīng) 。 抗高血壓的擴(kuò)血管藥單獨應(yīng)用時 ， 常反射性增加交感神經(jīng)活性 ， 使心率加快 ， 血漿腎素水平升高 ， 降壓作用降低 ， 故多合用利尿藥和 β受體阻斷藥 ， 療效提高 ，副作用減輕 。 ? （ 二 ） 劑量個體化 。 ? 應(yīng)根據(jù)病人的年齡 、 性別 、 種族及患有疾病的程度和所用的藥物治療不同等 ，選擇用藥 ， 使治療個體化 。 不同的病人或同一病人在不同病程期內(nèi) ， 藥物的用量有所不同 ， 如可樂定 、 普萘洛爾 、 肼屈嗪 、 胍乙啶的用量個體差異較大 ， 所以應(yīng)本著最佳療效 ， 最少不良反應(yīng)的原則 ， 選擇劑量 。 （楊寶峰 喬國芬）