【正文】 （楊寶峰 喬國芬） 。 ? 應(yīng)根據(jù)病人的年齡 、 性別 、 種族及患有疾病的程度和所用的藥物治療不同等 ，選擇用藥 ， 使治療個體化 。 抗高血壓的擴(kuò)血管藥單獨(dú)應(yīng)用時 ， 常反射性增加交感神經(jīng)活性 ， 使心率加快 ， 血漿腎素水平升高 ， 降壓作用降低 ， 故多合用利尿藥和 β受體阻斷藥 ， 療效提高 ，副作用減輕 。 ? 聯(lián)合用藥的目的是為了提高療效 ， 減少不良反應(yīng) 。 ? 高血壓合并消化性潰瘍 ， 不宜選用利血平 ， 宜選用可樂定；合并糖尿病或痛風(fēng)的病人不宜選用氫氯噻嗪；合并精神抑郁者禁用利血平或甲基多巴 。 ? 高血壓合并腎功不全患者 ， 應(yīng)選用對腎功無影響的藥物如甲基多巴 、 卡托普利 、硝苯地平 、 可樂定或呋塞米 ， 禁用噻嗪類和胍乙啶 。 ? 高血壓合并冠心病 、 心絞痛患者 ， 可選用 β受體阻滯劑或鈣拮抗劑 。 但應(yīng)注意在短期內(nèi)不能降壓太多 ， 以免造成重要器官灌流不足 。 ? 重度高血壓病人在上述三聯(lián)用藥方案療效不理想時 ， 可改用或加用降壓作用較強(qiáng)的胍乙啶 、 米諾地爾或神經(jīng)節(jié)阻斷藥美加明 。 如利尿藥加 β受體阻斷藥或可樂定 、 甲基多巴 、 哌唑嗪 、 卡托普利 、 硝苯地平等 。首選作用溫和 、 不良反應(yīng)少的藥物 ， 如利尿藥氫氯噻嗪 ， β受體阻斷藥普萘洛爾 ，鈣拮抗藥硝苯地平 ， 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥卡托普利等一種藥物 。 五、抗高血壓藥的選藥原則 （ 一 ） 根據(jù)病情程度選擇用藥 ? 輕度高血壓病人 ， 一般可選用非藥物療法 ， 包括體育鍛煉 ， 控制體重及飲食 、戒煙 、 減酒量等措施 。 左心室收縮功能不全及進(jìn)行性腎損害的病人不適于應(yīng)用本品 。 血漿腎素水平高的病人可引起低血壓 。 洛沙坦口服劑量的 14%在體內(nèi)代謝后轉(zhuǎn)變成EXP3174， 此代謝物具有活性 ， 并且作用比洛沙坦強(qiáng) 10～ 40倍 ， t1/2長為 6～ 9小時 。 ? 【 臨床藥動學(xué) 】 口服吸收快 ， 生物利用度可達(dá) 33%， 給藥 1小時可達(dá)高峰血藥濃度 ， 作用維持 24小時 。 其中 AT1受體主要分布在心肌和血管平滑肌上 ， 也存在于腦 、 腎及分泌醛固酮的腎上腺球狀帶細(xì)胞上 ， 對心血管系統(tǒng)功能的穩(wěn)定有調(diào)節(jié)作用 。 血管緊張素 Ⅱ 受體阻斷藥可與 AT1受體結(jié)合 ， 產(chǎn)生阻斷作用 ， 使血管平滑肌松弛 ， 血管擴(kuò)張 ， 并能增加腎臟對鈉和水的排泄 ，使血容量減少 ， 導(dǎo)致血壓下降 。 Ⅱ 受體阻斷藥 ? 血管緊張素 Ⅱ 受體有兩種亞型即 AT1和AT2。 ? 【 不良反應(yīng)與注意事項 】 較少 ， 可具有胃腸不適 、 皮疹 、 咳嗽 、 低血壓 、 頭暈等癥狀 。 ? 【 適應(yīng)證 】 用于各期高血壓。 貝那普利在給藥后 1～ 2小時達(dá)高峰血藥濃度 。 降壓機(jī)制同卡托普利 。 ? 【 作用與作用機(jī)制 】 本品經(jīng)肝酯酶水解為活性的貝那普利拉而產(chǎn)生降壓作用 。 ? 【 劑量與用法 】 口服 ， 開始每次 ～5mg， 每日 1次 ， 漸增至最大劑量每日20～ 40mg， 分 1～ 2次服用 。腎損害及老年人排泄較慢，易蓄積，故應(yīng)減量應(yīng)用。血漿 t1/2為 11小時。 ? 【 臨床藥動學(xué) 】 口服吸收快，食物不影響其吸收，生物利用度 60%，在肝內(nèi)經(jīng)酯酶水解脫去乙基而生成具有藥理活性的依那普利拉（ enalaprilate MK422）才能發(fā)揮強(qiáng)大的抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶的作用。 腎血管阻力降低 ， 所以腎血流量及腎小球濾過率均可增加 。 依那普利 enalapril （恩納普利、苯丁酯脯酸、 MK421） ? 【 作用與作用機(jī)制 】 依那普利在體內(nèi)抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶的作用強(qiáng)于卡托普利 ， 是其 。 ? ， 有腎功受損 ， 血管神經(jīng)性水腫 ，偶見白細(xì)胞減少 ， 肝損傷 。 ? ， 可出現(xiàn)于伴有腎功障礙或補(bǔ)鉀 ， 服用保鉀利尿藥及 β腎上腺素受體阻斷藥的患者 。 ? ， 約 2%出現(xiàn) ， 一般多出現(xiàn)于開始劑量過大時 ， 故應(yīng)從小量開始 。 ? 【 不良反應(yīng)及注意事項 】 不良反應(yīng)發(fā)生率較低 ， 常見有： ? ， 約 5%～ 20%病人在服藥 1周至 6個月內(nèi)出現(xiàn) ， 多見于女性 ，停藥咳嗽可消失 。 ? 【 適應(yīng)證 】 用于治療原發(fā)性及腎性高血壓 ， 輕 、 中度高血壓效果較好 ， 重度高血壓常與 β受體阻斷藥或利尿藥合用 。 ， 有效血藥濃度 50ng/ml，CL：每分鐘 177。 t1/2 2小時 ， 血 漿 蛋 白 結(jié) 合 率 30% 。 因胃腸道食物可使生物利用度減至 30%～ 40%， 故宜飯前 1小時服用 。 另外緩激肽還可促進(jìn)細(xì)胞膜磷脂游離出花生四烯酸 （ AA） ，使前列腺素合成增加 ， 血管擴(kuò)張 ， 血壓下降 。 緩激肽是血管內(nèi)皮 L― 精氨酸 ―NO途徑的激活劑 。 卡托普利的作用機(jī)制： ? ― 血管緊張素系統(tǒng) ， 與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶結(jié)合 ， 進(jìn)而抑制其功能 ，使血管緊張素 Ⅱ 的生成減少 ， 導(dǎo)致動脈 、靜脈舒張 ， 外周阻力下降 ， 血壓降低 。 并且由于血管緊張素 Ⅱ 減少 ， 抑制了腎小球旁細(xì)胞的負(fù)反饋機(jī)制 ， 導(dǎo)致血漿腎素活性與血管緊張素 Ⅰ 升高 ， 使冠脈和腦供血增加 。 另外卡托普利可防止和逆轉(zhuǎn)高血壓病人血管壁的增厚和心肌細(xì)胞的增生肥大 ， 對心臟具有保護(hù)作用 。醛固酮水平降低，鈉水排出增加，血容量減少，靜脈回心血量減少。同時血管擴(kuò)張，后負(fù)荷降低，心輸出量稍有增加。 ? （巰甲丙脯酸） ? 【 作用與作用機(jī)制 】 卡托普利對原發(fā)性及腎性高血壓患者都有降壓作用。 如依那普利（ enalapril） 、 雷米普利 （ ramipril） 、 貝那 普 利 （ benazepril ） 、 賴 諾 普 利（ lisinopril） 等 。卡托普利（ captopril）于 1977年首先用于臨床治療高血壓。 ? （ 七 ） 影響血管緊張素 Ⅱ 形成和作用的抗高血壓藥 ? Ⅰ 轉(zhuǎn)換酶抑制藥 ? 腎素 血管緊張素 醛固酮系統(tǒng)（ RAAS）對心血管功能有著重要的調(diào)節(jié)功能。 ? 【 劑量與用法 】 口服每次 20mg， 每日1～ 3次 ， 從小量開始 ， 間歇給藥 ， 即服藥 1～ 3日 ， 可停藥 2～ 4日 ， 可避免發(fā)生電解質(zhì)紊亂 。 ? 【 適應(yīng)證 】 用于高血壓伴有肺水腫或腎功衰竭的患者及高血壓急癥 。 靜脈注射 ， 2～ 5分鐘顯效 ， 30分鐘達(dá)高峰 ， 維持 4～ 6小時 。 ? 【 臨床藥動學(xué) 】 口服吸收快 ， 生物利用度約 60%， 血漿蛋白結(jié)合率可達(dá) 95%以上 。 見效后減量至維持量 。 ? 【 不良反應(yīng)及注意事項 】 一般不良反應(yīng)有疲倦 、 乏力 、 眩暈 、 頭痛等 ， 長期應(yīng)用可引起低血鉀 、 高血糖 ， 尿酸及血脂升高 。 ? 【 適應(yīng)證 】 單用可治療輕度高血壓 。 口服后 1～ 2小時顯效 ， 4～ 6小時達(dá)高峰血藥濃度 ， 作用持續(xù)時間可達(dá) 24小時以上 。 ? 3. 誘導(dǎo)動脈壁產(chǎn)生激肽 、 前列腺素等擴(kuò)血管物質(zhì) 。 ? 氫氯噻確切的降低動脈壓的機(jī)制尚未清楚 ，一般認(rèn)為： ? 1. 用藥初期降壓的主要機(jī)理是排鈉利尿所致的鈉水負(fù)平衡 ， 使血漿容量和細(xì)胞外液減少 ，因而使心輸出量減少 ， 血壓下降 。 氫氯噻嗪對正常人血壓無影響 ， 對重度高血壓患者降壓效果不理想 。 ? 【 作用與作用機(jī)制 】 氫氯噻嗪可舒張血管 ， 降低外周阻力而使血壓下降 。 ? 【 劑量與用法 】 口服 ， 2次 /日 ，逐漸增至 5～ 10mg/次 ， 2次 /日 。 ? 【 適應(yīng)證 】 主要用于嚴(yán)重的原發(fā)性或腎性高血壓患者 ， 及其它降壓藥無效時 ，常與利尿藥及 β受體阻斷劑合用 。最大降壓作用在給藥后 2～ 3小時出現(xiàn)，一次給藥作用可維持 24～ 72小時。 ? 【 臨床藥動學(xué) 】 口服吸收良好，達(dá)血藥峰濃度時間 1小時，生物利用度大于 90%。 血漿腎素與醛固酮水平升高致水鈉潴