【正文】 ●髓襻利尿劑該類。長期服用時，宜隔日或連服3—5日后停服2—3日以減少副反應(yīng)。 用法50—100mg，每日1次。常用制劑有：1．氫氯噻嗪(hydrochlothiazide, HCT,雙氫克尿塞) 用法：25mg， 每日1—3次。不良反應(yīng)除可造成上述電解質(zhì)紊亂外，尚可引起高尿酸血癥(在近曲小管，噻嗪類可與尿酸競爭同一種載體，干擾尿酸分泌，致血中尿酸濃度增高)、高血糖(噻嗪類能抑制胰島素的釋放及葡萄糖的利用)等。多數(shù)以原形藥從尿中排出，主要由近曲小管分泌，其作用部位主要在髓襻升支粗段的皮質(zhì)部和遠(yuǎn)曲小管的開始部分，抑制該段腎小管對鈉、氯及水的重吸收，從而促進(jìn)腎臟對氯化鈉的排泄而產(chǎn)生利尿作用。 噻嗪類利尿劑大多數(shù)噻嗪類利尿劑口服后吸收迅速，口服2h左右達(dá)血濃度高峰。此外，利尿劑也具有降壓作用，曾作為第一線降壓藥應(yīng)用于臨床，迄今仍為降壓的重要藥物之一，常用的主要藥物有以下幾種。其它抗休克藥如多巴胺、多巴酚丁胺、阿托品類、東莨菪堿、山莨菪堿及腎上腺糖皮子激素、血管擴(kuò)張劑等，根據(jù)具體病情可適當(dāng)選用。3．腎上腺素(adrenaline，epinephrin)：本藥適用于各種休克的早期，特別適用于神經(jīng)性、心原性及感染性休克早期。2．間經(jīng)胺(metaramino1，aramine，阿拉明)：1．去甲腎上腺素(noradrenaline，norepinephrine)：隨著對休克認(rèn)識的深化，目前認(rèn)為休克是由不同病因引起的，以微循環(huán)障礙為特征的急性循環(huán)功能不全，可導(dǎo)致重要臟器(如心、腦、腎等)和組織血流灌注不足，引起代謝障礙和細(xì)胞功能受損，若不及時治療可以危及生命的綜合病征。如出現(xiàn)較嚴(yán)重的副作用，首先作停藥處理，再采取針對性治療措施。 5．應(yīng)用調(diào)脂藥治療一般須持續(xù)1－3個月，當(dāng)血脂下降至正常后，應(yīng)繼續(xù)使用并將調(diào)脂藥減至小劑量長期維持，尤其是對已有心腦血管動脈粥樣硬化病變證據(jù)者。2．用藥期間囑咐患者一定要應(yīng)定期復(fù)查，血尿常規(guī)、肝腎功能、血脂等。調(diào)脂藥物應(yīng)用中的注意事項1．血脂輕度增高者，可先用作用輕、副作用小的藥物治療，如療效不佳再考慮加大單藥劑量或聯(lián)合用藥。必降脂(bezalip)：彈性酶(elastase)：亞油酸乙酯(1inoleate)：亞油酸(1inoleic acid)：降脂酰胺(halofenate)：用法為20－30g／d，分2－3次口服，連用4－6周。對腎上腺素敏感性降低，抑制血小板聚集功能，延長凝血時間，因此具有抗血栓作用。其作用機(jī)理未明，可能與載脂蛋白合成減少和／或極低密度脂蛋白及乳糜微粒的清除增加有關(guān)。天然魚油濃縮劑(Max EPA)： 是一種天然魚油的濃縮物制品，主要有效成分是二十碳五烯酸(EPA)和二十二碳六烯酸(DHA)，同屬于ω－3多不飽和脂肪酸。 本品是輔酶A的組成部分，能促進(jìn)脂質(zhì)的正常代謝，改善脂肪肝和酒精中毒性肝損害，抑制過氧化脂質(zhì)及血小板聚集，還能防止膽固醇在血管壁沉積，明顯降低總膽固醇和甘油三酪，對增加高密度脂蛋白作用不明顯。用法為0．5g，每日2次。普羅布可(probucol，丙丁酚) ： 屬于有效抗氧化劑，具有：①促進(jìn)低密度脂蛋白分解代謝，降低血漿膽固醇濃度；②改變高密度脂蛋白亞型的性質(zhì)和功能，增加載脂蛋白E合成，促進(jìn)膽固醇轉(zhuǎn)運，有利于膽固醇從病變的動脈壁清除；②阻止低密度脂蛋白氧化修飾，抑制粥樣斑塊泡沫細(xì)胞的形成。每日3—4次。此外，●其它調(diào)脂藥消膽胺(cholestyramine，cuemid，考來烯胺，降膽敏)：⑵消化道潰瘍患者。個別過敏患者可出現(xiàn)劇烈的血壓波動而需要立即進(jìn)行處理。煙酸類不良反應(yīng)及使用注意事項：口服每次250mg，每日2－3次，飯后服用。 hexanicotinate) ： 具有調(diào)脂兼改善微循環(huán)作用，—，每日3次。此類藥雖有調(diào)脂治療作用，但因其調(diào)脂治療的強(qiáng)度較小，臨床應(yīng)用不普遍。當(dāng)與他汀類藥合用時，引起肌病的幾率明顯增加，因此多數(shù)學(xué)者不主張二者合用。皮肌炎、多發(fā)性肌炎、橫紋肌溶解征及痛風(fēng)發(fā)生不多，極少數(shù)患者有過敏反應(yīng)(表現(xiàn)為嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎等)。 3. 其它： 偶有貧血及白細(xì)胞減少，個別患者可有血小板減少、骨髓抑制及纖維蛋白原增加。偶有一過性肝損害、膽石癥。 可引起口干、納差、腹脹、腹瀉、便秘等。 副作用少，僅少數(shù)患者發(fā)生，但隨著用藥患者絕對數(shù)的增加，發(fā)生不良反應(yīng)的幾率也會隨之增多。副反應(yīng)主要為胃腸道癥狀，偶爾可引起血請轉(zhuǎn)氨酶增高?！?，每日3次。每日1次。主要的貝特類藥物有：非諾貝特(fenofibrate，1ipanthyl，降脂異丙酯，力平脂)：②減少肝臟攝取游離脂肪酸，從而減少肝內(nèi)TG的生成。●貝特類調(diào)脂藥貝特類即氯貝丁酯類調(diào)脂藥，主要用于以甘油三酯升高為主的血脂異常患者，降低血甘油三酯濃度，同時輕度降低LDL濃度、升高HDL濃度。5．對他汀類過敏的患者、孕婦和哺乳期婦女禁用。3．與香豆素類藥物合用時可能加強(qiáng)后者的抗凝作用。他汀類使用注意事項：1．他汀類與樹脂類降脂藥合用，可產(chǎn)生協(xié)同作用，并可阻止后者引起肝細(xì)胞內(nèi)膽固醇代償性合成增加。但不嚴(yán)重。5．其他：4．皮膚：3．肌肉骨骼：2．精神神經(jīng)系統(tǒng)：不良反應(yīng)包括：1．消化系統(tǒng)：他汀類制劑的不良反應(yīng)：98％藥物經(jīng)膽汁由糞便排泄?？诜笪昭杆伲粘潭扰c劑量成正比，絕對生物利用度為12％，抑制HMG－CoA還原酶的系統(tǒng)利用度為30％。阿托伐他汀(atorvastatin)：主要經(jīng)肝排除，90%經(jīng)糞便排出，5％隨尿排出；可少量分泌入乳汁。 商品名來適可。推薦的最大劑量為80mg?？赏ㄟ^肝腎兩條途徑排除，70%經(jīng)糞便排出，20％隨尿排出；可少量分泌入乳汁。普伐他汀(pravastatin) ： 商品名有普拉固、美百樂鎮(zhèn)等?？诜樟己?，半衰期3h，60％經(jīng)膽汁從糞便排出，13％隨尿排出。目前他汀類調(diào)脂藥種類較多，主要有：辛伐他?。╯imvastatin）：商品名有舒降之、京必舒新等。最新的研究發(fā)現(xiàn)，一部分他汀類藥物兼具有改善血管內(nèi)皮功能及抗凝作用。同時，還通過受體介導(dǎo)LDL的分解和從血中清除。調(diào)脂藥物品種繁多，但就其作用機(jī)制而言，不外乎干擾脂質(zhì)代謝過程中某一個或幾個環(huán)節(jié)，如減少脂質(zhì)吸收或加速脂質(zhì)的分解或排泄；抑制肝內(nèi)合成脂蛋白或阻止脂蛋白進(jìn)入血漿；促進(jìn)脂蛋白從血清中清除等等，從而達(dá)到調(diào)血脂、預(yù)防動脈粥樣硬化發(fā)生及病情加重的目的。近代研究認(rèn)為，血中總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL－C）、甘油三酯（TG）等具有致動脈粥樣硬化的作用，高密度脂蛋白（HDL）具有抗動脈粥樣硬化的作用，因此從理論上講，血脂異常的治療應(yīng)稱為調(diào)血脂治療。目前的制劑有abxiciba（阿昔單抗）、tirofiban，因價格昂貴，國內(nèi)應(yīng)用較少。 6. 血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑活動性病理性出血，如消化性潰瘍或顱內(nèi)出血患者禁用。在安全性方面，較阿司匹林325 mg/d具有更好的消化道安全性和耐受性。它通過選擇性地與血小板表面腺苷酸環(huán)化酶偶聯(lián)的ADP受體結(jié)合而不可逆地抑制血小板的聚集。副作用較少，偶可引起胃腸道反應(yīng)、中性粒細(xì)胞減少及血脂升高，以及出血傾向等。本藥雖抑制TxA2和內(nèi)過氧化物誘導(dǎo)的血小板聚集，但并不抑制動脈壁合成前列腺素，故在理論上優(yōu)于阿司匹林。每日2次，20日為一療程。3．羥乙基蘆丁(troxerutin，曲克盧??；venoruton，維腦路通)：本品能降低血管通透性及脆性，提高毛細(xì)血管的抵抗力和抑制血小板的聚集。 本藥除有擴(kuò)張冠脈治療心絞痛的作用外，尚有抑制血小板聚集作用，其作用機(jī)理包括：①通過抑制磷酸二酯酶，增加血小板內(nèi)cAMP含量；②增強(qiáng)內(nèi)皮細(xì)胞合成PGI2；②抑制血小板合成TXA2以及與血小板膜ADP受體結(jié)合，使后者失活；③抑制血漿中腺苷進(jìn)入紅細(xì)胞，提高血漿中腺苷的濃度，而后者能抑制ADP引起的血小板聚集。一般劑量為80－325mg／d。主要制劑有：1．阿司匹林(aspirin，acetylsalicylic acid，拜阿司匹林〈乙酰水楊酸〉)：目前常用的制劑有低分子肝素鈣（速避凝）、低分子肝素鈉（克賽）、達(dá)肝素等。6．低分子量肝素(LMWH )： 3．雙香豆素(dicoumarin)：2．華法林(芐丙酮香豆素，warfarin)：注射劑規(guī)格有5000u、12500u／2m1。此外，可降低血小板的聚集等?！?抗凝血藥本類藥是指能降低血液凝固性，以防止血栓形成和擴(kuò)大的藥物，常用藥物有：1．肝素(heparin)：5．重組尿激酶原(rebinant－pro－urokinase，r－pro－UK)：本藥具有高度血凝塊選擇性的單鏈尿激酶前體，無抗原性，療效可與rt—PA相媲美，缺點是同時需要用肝素治療，出血危險性高和昂貴。體重小于65kg的患者，／kg計算。但本藥費用昂貴，目前國內(nèi)尚不能生產(chǎn)。rt－PA是通過DNA基因重組技術(shù)生產(chǎn)的t－PA，目前已供臨床應(yīng)用。 t－PA主要存在于血管內(nèi)皮和組織的絲氨酸蛋白酶，屬天然的血栓選擇性纖溶酶原激活劑。3．對甲氧苯甲?；w維蛋白溶酶原－鏈激酶活化劑復(fù)合物(anisoylated plasminogen－streptokinase activator plex，APSAC) ： 本藥可視為長效鏈激酶，其副作用和抗原性均較鏈激酶小，對纖維蛋白具有半選擇性，半衰期為2h，1次注射可持續(xù)數(shù)小時，故無需靜滴維持，一般主張在4～5min內(nèi)靜注APSAC30mg，即達(dá)溶栓目的。國內(nèi)多采用100－200萬u于1h內(nèi)靜滴完。本藥無抗原性，故不引起過敏反應(yīng)，同一患者可反復(fù)用藥，對血凝塊選擇性屬中等。2．尿激酶(urokinase，UK) ： 本品是第一個可用于治療的自然產(chǎn)生的直接纖維蛋白溶酶原激活劑，由腎制造，首先由尿中制備。本藥缺點是對血凝塊選擇性差，對全身凝血系統(tǒng)均有影響，且有抗原性，可引起過敏反應(yīng)，故應(yīng)用鏈激酶之前應(yīng)先靜注地塞米松3－5mg。 本品是由C類乙型溶血性鏈球菌產(chǎn)生的一種蛋白質(zhì)，目前使用劑量已標(biāo)準(zhǔn)化(指應(yīng)用于急性心肌梗塞，下同)，靜脈溶栓為150萬u溶于5％葡萄糖液100ml內(nèi)，于1h內(nèi)靜滴完畢。目前溶栓療法已廣泛應(yīng)用于心腦血管病，尤其是急性心肌梗死溶栓療法已成為選擇性急性心梗病人最重要的緊急療法，它不僅可降低急性心梗病死率，且對縮小梗死范圍、改善心功能，提高患者生活質(zhì)量也具有重要意義。 依諾昔酮(enoximone) ： 屬二氫咪唑酮衍生物，為特異性PDE抑制劑，提高細(xì)胞內(nèi)cAMP水平，兼有正性肌力和擴(kuò)張血管雙重作用，但對心率影響少，不加重心律失常。2．咪唑類化合物－10mg，每日2－4次，服后1h達(dá)峰值，作用持續(xù)4－6h；靜注常用量為25μg／kg／次，－／kg／min靜滴，注后5－10min達(dá)峰值，作用持續(xù)3h。本藥長期口服可能引起血小板減少和嚴(yán)重的胃腸道反應(yīng)，近年來口服制劑已趨于淘汰，被作用更強(qiáng)和副反應(yīng)少的米利酮替代。用法：口服25－150mg，每6h 1次；－／kg，繼以5－10μg／kg／min靜滴，1日總量不宜超過10mg／kg。(二) 磷酸二酯酶(PDE)抑制劑副反應(yīng)有頭昏、頭痛、惡心等、偶可誘發(fā)心律失常和心絞痛。 本藥主要興奮β1受體，增強(qiáng)心肌收縮力、增加心輸出量，增加冠脈流量，對收縮壓無明顯影響，與多巴胺不同，本藥并不通過內(nèi)源性去甲腎上腺素的釋放而作用于心臟，對α與β2受體作用較弱。⑻與單胺氧化酶抑制劑同用，可延長及加強(qiáng)多巴胺的效應(yīng)。⑹與β受體阻滯藥同用，可拮抗多巴胺對心臟的β1受體作用。⑷大劑量多巴胺與α受體阻滯藥如酚芐明、酚妥拉明、妥拉唑啉等同用，后者的擴(kuò)血管效應(yīng)可被本品的外周血管收縮作用拮抗。⑶在滴注本品時須進(jìn)行血壓、心電圖及尿量的監(jiān)測。使用注意事項：⑴凡對其他擬交感胺類藥物過敏者，可能對本品可敏感。外周血管長期收縮可能導(dǎo)致局部組織損傷或壞死。較大劑量用藥時常有呼吸困難、心律失常 (心動過速)，頭痛、惡心、嘔吐較少見。也可用于洋地黃及利尿藥無效的心功能不全。適應(yīng)證：一般用量為20－40mg溶于5％葡萄糖液250－500m1內(nèi)靜滴，－／kg／min，可漸增至2－10ug／kg／min。 多巴胺(dapamine)●非洋地黃類正性肌力藥物5．用藥期間應(yīng)注意隨訪檢查：①心電圖；②心率及心律；⑤血電解質(zhì)(尤其鉀、鈣和鎂)、肝腎功能。3．下列情況應(yīng)禁用：①任何強(qiáng)心甙制劑的中毒；②室性心動過速、心室顫動；③梗阻型肥厚性心肌病(若伴心力衰竭或心房顫動仍可考慮)；④預(yù)激綜合征伴心房顫動或撲動。按體重或體表面積，1月以上嬰兒比成人需用量略大。2．新生兒對本品的耐受性不定，其腎清除減少。使用時注意事項：1．本品可通過胎盤，妊娠后期母體用量可能增加，分娩后6周劑量須漸減。2．少見的反應(yīng)包括：視力模糊或“黃視”(中毒癥狀)、腹瀉(電解質(zhì)平衡失調(diào))、精神抑郁或錯亂。胃腸道癥狀（胃納不佳、惡心、嘔吐、下腹痛）、新出現(xiàn)的心律失常如心動過速或過緩(可能房室傳導(dǎo)阻滯)。臨床上應(yīng)用最多的是地高辛，－，／d，約5個半衰期后(5＝)，血濃度即可達(dá)到治療水平，有條件時最好監(jiān)測血藥濃度進(jìn)行劑量調(diào)整?，F(xiàn)已證實，洋地黃治療心衰時劑量與心肌收縮效應(yīng)呈線性關(guān)系(并非全或無)，即使用小劑量也可使心肌收縮力增強(qiáng)，隨劑量增加收縮力也隨之增強(qiáng)，但劑量超過一定限度后，收縮力不僅不再增加甚至下降，因此盲目增加洋地黃劑量不僅易出現(xiàn)中毒反應(yīng)，且能加重心衰，現(xiàn)已少用；②每日維持量療法。強(qiáng)心甙的給藥方法有兩種：①速給法：采用靜注速效洋地黃制劑，－；。洋地黃通過減慢心肌細(xì)胞動作電位曲線0位相上升速率，降低膜反應(yīng)性而減慢傳導(dǎo)，縮短動作電位間期，縮短不應(yīng)期使Q－T間期縮短，改變2位相的斜率使S—T段偏移，增強(qiáng)4位相舒張期自動除極，可興奮低位異位起搏點的自律性，導(dǎo)致心律失常、中毒量洋地黃還可直接作用于心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，造成部分或完全性傳導(dǎo)阻滯。此外尚能抑制細(xì)胞膜上Na+－K+－ATP酶(離子主動運轉(zhuǎn)酶系)的活性，使Na+－K+ 交換系統(tǒng)活性降低，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)K＋減少而Na＋相對增加，以致細(xì)胞內(nèi)鈉－鈣交換活躍，促進(jìn)鈣離子內(nèi)流增加。現(xiàn)已證實，鈣是啟動心肌收縮的關(guān)鍵物質(zhì)，治療量的洋地黃能增加興奮時胞漿內(nèi)鈣離子濃度，從而增強(qiáng)興奮