【正文】 術后一般可停用抗凝藥物。 ? 對高危缺血風險人群 (持續(xù)性心絞痛、血液動力學不穩(wěn)定、難治性心律失常 )，應立即送入導管室，在聯(lián)合應用雙聯(lián)抗血小板藥物的同時，一次性靜脈注射普通肝素，其后實施PCI，術中必要時追加肝素。對有高危出血風險的患者，可以考慮用比伐盧定替代肝素。 ? 對中高度缺血風險 (肌鈣蛋白陽性、再發(fā)心絞痛、 ST段動態(tài)變化 )，并計劃在 24～ 48 h內實施 PCI的患者，可在術前開始使用肝素 60 U／ kg，或依諾肝素 1 mg/kg /12 h(75歲以上者 mg/kg /12 h)，或磺達肝癸鈉 2. 5mg／ d皮下注射，或比伐盧定 mg/kg靜脈注射 (其后 mg/kg / h。維持 )。 ? 對低缺血風險 (肌鈣蛋白陰性，無 ST段改變 )的患者，推薦使用保守治療策略。建議磺達肝癸鈉 mg/d皮下注射．或依諾肝素 1 mg/kg /12 h (75歲以上者 mg/kg /12 h )皮下注射。 PCI術中普通肝素與 GPⅡ b／ IIIa受體拮抗劑合用者，活化凝血時間 (ACT)應維持在 200～ 250 s；如未合用 GPⅡ b／ IIIa受體拈抗劑， ACT應維持于 250350 s。 ACT降至150180 s以下時可拔除股動脈鞘管。如果圍術期使用了足量依諾肝素 (1 mg／ kg)皮下注射至少 2次，距離依諾肝素最后一次使用時間 8 h，在 PCI術中不需要追加依諾肝素；如術前依諾肝素皮下注射少于 2次，或距離依諾肝素最后一次使用時間 812 h，則追加依諾肝素．劑量 mg/kg；如距離依諾肝素最后一次使用時間超過 12 h，則按照 mg/kg劑量追加依諾肝素。如術前使用了比伐盧定，則在 PCI 開始前追加 mg/kg ，其后按 mg/kg /h的劑量持續(xù)靜脈滴注。如術前使用了磺達肝癸鈉，則必須在 PCI實施時追加肝素 50100 U／ kg。建議對高危重癥患者仍以使用普通肝素為宜，并存 ACT水平監(jiān)測下實施 PCI。 STEMI的直接 PCI ? 阿司匹林：未服用過阿司匹林的患者術前給予阿司匹林負荷量 300 mg，已服用阿司匹林的患者給予 100300 mg口服。 ? 氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷：未服用過氯吡格雷者可給予 600 mg負荷劑量，其后 75 mg/d繼續(xù)維持，或替格瑞洛口服負荷劑量 180 mg，維持劑量 90 mg、 2次 /d；或普拉格雷口服負荷劑量 60 mg，維持劑量 10 mg/d。 ? GP lIb/Ⅲ a受體拮抗劑： PCI術前使用 GP 1Ib/Ⅲ a受體拮抗劑預治療是否有利目前仍有爭議。關于 GP II b/Ⅲ a受體拮抗劑在 PCI術中的應用，無論患者術前是否應用過氯吡格雷，術中均可應用 GP 1Ib/Ⅲ a受體拮抗劑。根據中國心血管醫(yī)生臨床應用的經驗，對于富含血栓病變的患者行 PCI時，可以考慮冠狀動脈內推注替羅非班，推薦劑量 500～750ug/次，每次間隔 3～ 5 min，總量 1500～ 2250ug。 術中抗凝藥物： PCI術前用過普通肝素者，PCI術中根據 ACT測定值必要時追加普通肝素，并可考慮應用 GPⅡ b/Ⅲ a受體拮抗劑。與GPⅡ b/Ⅲ a受體拮抗劑合用者，術中普通肝素劑量應為 60 U/kg；未與 GPⅡ b/Ⅲ a受體拮抗劑合用者，術中普通肝素劑量應為 100 U/kg。也可使用比伐盧定 mg/kg ，其后 mg/kg /h維持。 雙聯(lián)抗血小板藥物應用持續(xù)時間 ? 術后阿司匹林 100 mg/d長期維持。 ? 接受 BMS的患者術后合用氯吡格雷的雙聯(lián)抗血小板藥物治療至少 1個月，最好持續(xù)應用 12個月 (I B)。 ? 置入 DES的患者雙聯(lián)抗血小板治療軍少 12個月 (I B)。 ? 但對 ACS患者，無論詈人 BMS或 DES，雙聯(lián)抗血小板藥物治療至少持續(xù)應用 12個月 (I B)。 ? 雙聯(lián)抗血小板藥物應用過程中應監(jiān)測并預防出血。 PCI術中其他用藥 ? 冠狀動脈血流緩慢現象 (coronary slow flow phenomenon， CSFP) ，指的是冠脈造影發(fā)現正?；驇缀跽５墓诿}遠端血管造影劑充盈延遲。冠脈血流緩慢常繼發(fā)于急性冠脈綜合征、冠脈痙攣、冠脈瘤等原發(fā)冠脈病變，但在冠脈無狹窄的患者中并不罕見，國外報道冠脈造影中的檢出率在 7％～ 23． 7％之間。硝酸甘油和維拉帕米對 CSFP有一定的治療作用。 硝酸甘油 基本作用： ? (1)松弛平滑肌，以對血管平滑肌的作用最為明顯。 ? (2)擴張動靜脈，尤以擴張容量血管作用顯著。 ? (3)降低前負荷，降低心室舒張末期壓力及容量。 ? (4)明顯舒張較大的心外膜血管及狹窄的冠狀血管以及側枝血管，此作用在冠狀動脈痙攣時更為明顯 “ 習。 ? (5)使冠狀動脈血流量重新分配，改善缺血區(qū)的血流量。 經導管冠脈內緩慢注射硝酸甘油 100400ug，可重復給藥，復查造影，至血流改善 。 維拉帕米 ? 維拉帕米是 L型鈣通道阻滯藥，通過調節(jié)動脈血管平滑肌細胞胞膜上的鈣離子內流，擴張心臟正常部位和缺血部位的冠脈主干和小動脈，但至今文獻對維拉帕米是否能改善冠脈血流無明確的結論。 ? 經導管冠脈內緩慢注射維拉帕米 100— 400ug復查造影，至血流改善。 應當對患者進行健康教育，囑其堅持每周 5次，至少每天 1次 30～ 60 min適當強度的有氧運動。戒煙、控制飲食和體重，改變生活方式、飲食療法及藥物治療。將 LDLC控制于 mmol／L(100 mg／ dl)。在極高危人群中，控制 LDLC mmol／ L(80 mg／ dl)。推薦更多攝入富含不飽和脂肪酸的食物如含有 Omega3脂肪酸的魚類等。 通過藥物治療和生活方式的改變使血壓控制130／ 80 mm Hg。無論其血脂水平如何，除非存在禁忌證，所有患者均應使用他汀類藥物。 B受體阻滯劑和 ACEI應作為一線用藥。對糖尿病患者要著重強調通過改變生活方式和堅持藥物治療達到 HbAlc％一 ％的標準。嚴格控制其危險因素。由專業(yè)的內科醫(yī)生指導糖尿病治療。 他汀類 ? 他汀類藥物可明顯降低由高膽固醇血癥引起的動脈粥樣硬化和冠心病的發(fā)病率和死亡率。他汀類又稱 3一羥基 3一甲基戊二酰輔酶 A還原酶 (HMG— CoA)抑制劑，該類藥物選擇性抑制 HMG— CoA使肝臟膽固醇合成受阻，引起細胞內膽固醇減少，反饋性調節(jié)細胞表面低密度脂蛋白 (LDL— c)的活性，促進血漿中 LDL— c的清除，降低血漿 LDL的濃度。 ? 他汀類藥物除降脂作用外，還通過改善血管內皮功能、抑制血管平滑肌細胞的增殖和遷移、拮抗炎癥反應、維持粥樣斑塊的穩(wěn)定等非降脂作用發(fā)揮心血管保護作用，在動脈粥樣硬化、高血壓、糖尿病血管并發(fā)癥等心血管疾病的防治上具有更為重要的作用。