【正文】 因而血漿半衰期較長(zhǎng)，是普通肝素的 24倍。 ⑤低分子肝素不易被血小板第四因子滅活，很少與血漿蛋白結(jié)合，與內(nèi)皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和細(xì)胞外基質(zhì)的結(jié)合及滅活減少，其抗凝活性更易于預(yù)測(cè)。通過(guò)結(jié)構(gòu)改良，顯著增加了對(duì)抗凝血酶 (AT)的親和力，優(yōu)化了藥代動(dòng)力學(xué)特性。 血漿濃度上升迅速而下降緩慢，達(dá)血漿峰濃度的時(shí)間不到 2 h，半衰期大約 17 h，因此抗栓活性可維持 24 h。它具有線性、劑量依賴性的藥代動(dòng)力學(xué)特性，提供高度可預(yù)測(cè)的反應(yīng)，用藥過(guò)程中無(wú)需監(jiān)測(cè)。 PCI指南 ? 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介人心臟病學(xué)組和中華心血管病雜志編輯委員會(huì)在近年臨床醫(yī)學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)，結(jié)合我國(guó)的臨床實(shí)踐，對(duì)這一領(lǐng)域的治療決策、治療方案、特殊患者處理、同術(shù)期藥物治療、一級(jí)預(yù)防等問(wèn)題進(jìn)行了全面討論。 ? Ⅱ 類：指有用 /有效的證據(jù)尚有矛盾或存在小同觀點(diǎn)的操作或治療。 對(duì)證據(jù)來(lái)源的水平表達(dá)如下： ? 證據(jù)水平 A：資料來(lái)源于多項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或薈萃分析。 ? 非前降支近段的單支病變．且缺血面積小于左心室面積 10％者，則對(duì)預(yù)后改善無(wú)助 (IlIA)。 非 ST段抬高型 ACS(NSTEACS)的血運(yùn)重建治療 需要行緊急冠狀動(dòng)脈造影的情況： (1)持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的缺血癥狀。 (5)嚴(yán)重室性心律失常 。 ? 建議根據(jù) GRACE評(píng)分是否 140及高危因素的多少，作為選擇緊急 (2 h)、早期 (24 h)以及延遲 (72 h內(nèi) )有創(chuàng)治療策略的依據(jù)。 ? 氯吡格雷： PCI術(shù)前應(yīng)給予負(fù)荷劑量氯吡格雷，術(shù)前 6 h或更早服用者，通常給予氯吡格雷 300 mg負(fù)荷劑量。與血小板糖蛋白 GPII b／ III a受體拮抗劑合用者，同術(shù)期普通肝素劑量應(yīng)為 5070 U/kg；如未與 GPII b／ III a受體拮抗劑合用，圍術(shù)期普通肝素劑量應(yīng)為 70～ 100 U／ kg。已服用過(guò)氯吡格雷的 NSTEACS患者可考慮術(shù)前再給予氯吡格雷 300～ 600 mg負(fù)荷劑量。 ? 磺達(dá)肝癸鈉不建議應(yīng)用于 eGFR20 ml/min / m 2 的患者；對(duì) eGFR≥ eGFR20 ml/min / m 2的腎功能不全患者不需要減少劑量。對(duì)有高危出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，可以考慮用比伐盧定替代肝素。建議磺達(dá)肝癸鈉 mg/d皮下注射．或依諾肝素 1 mg/kg /12 h (75歲以上者 mg/kg /12 h )皮下注射。如術(shù)前使用了比伐盧定，則在 PCI 開始前追加 mg/kg ，其后按 mg/kg /h的劑量持續(xù)靜脈滴注。 ? 氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷：未服用過(guò)氯吡格雷者可給予 600 mg負(fù)荷劑量，其后 75 mg/d繼續(xù)維持，或替格瑞洛口服負(fù)荷劑量 180 mg，維持劑量 90 mg、 2次 /d；或普拉格雷口服負(fù)荷劑量 60 mg，維持劑量 10 mg/d。 術(shù)中抗凝藥物： PCI術(shù)前用過(guò)普通肝素者，PCI術(shù)中根據(jù) ACT測(cè)定值必要時(shí)追加普通肝素，并可考慮應(yīng)用 GPⅡ b/Ⅲ a受體拮抗劑。 ? 接受 BMS的患者術(shù)后合用氯吡格雷的雙聯(lián)抗血小板藥物治療至少 1個(gè)月，最好持續(xù)應(yīng)用 12個(gè)月 (I B)。 PCI術(shù)中其他用藥 ? 冠狀動(dòng)脈血流緩慢現(xiàn)象 (coronary slow flow phenomenon， CSFP) ，指的是冠脈造影發(fā)現(xiàn)正?；驇缀跽５墓诿}遠(yuǎn)端血管造影劑充盈延遲。 ? (2)擴(kuò)張動(dòng)靜脈，尤以擴(kuò)張容量血管作用顯著。 經(jīng)導(dǎo)管冠脈內(nèi)緩慢注射硝酸甘油 100400ug，可重復(fù)給藥，復(fù)查造影，至血流改善 。戒煙、控制飲食和體重，改變生活方式、飲食療法及藥物治療。 通過(guò)藥物治療和生活方式的改變使血壓控制130／ 80 mm Hg。嚴(yán)格控制其危險(xiǎn)因素。 ? 他汀類藥物除降脂作用外，還通過(guò)改善血管內(nèi)皮功能、抑制血管平滑肌細(xì)胞的增殖和遷移、拮抗炎癥反應(yīng)、維持粥樣斑塊的穩(wěn)定等非降脂作用發(fā)揮心血管保護(hù)作用，在動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、糖尿病血管并發(fā)癥等心血管疾病的防治上具有更為重要的作用。 他汀類 ? 他汀類藥物可明顯降低由高膽固醇血癥引起的動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病的發(fā)病率和死亡率。 B受體阻滯劑和 ACEI應(yīng)作為一線用藥。在極高危人群中，控制 LDLC mmol／ L(80 mg／ dl)。 ? 經(jīng)導(dǎo)管冠脈內(nèi)緩慢注射維拉帕米 100— 400ug復(fù)查造影，至血流改善。 ? (4)明顯舒張較大的心外膜血管及狹窄的冠狀血管以及側(cè)枝血管，此作用在冠狀動(dòng)脈痙攣時(shí)更為明顯 “ 習(xí)。硝酸甘油和維拉帕米對(duì) CSFP有一定的治療作用。 ? 但對(duì) ACS患者，無(wú)論詈人 BMS或 DES，雙聯(lián)抗血小板藥物治療至少持續(xù)應(yīng)用 12個(gè)月 (I B)。也可使用比伐盧定 mg/kg ，其后 mg/kg /h維持。關(guān)于 GP II b/Ⅲ a受體拮抗劑在 PCI術(shù)中的應(yīng)用，無(wú)論患者術(shù)前是否應(yīng)用過(guò)氯吡格雷，術(shù)中均可應(yīng)用 GP 1Ib/Ⅲ a受體拮抗劑。建議對(duì)高危重癥患者仍以使用普通肝素為宜，并存 ACT水平監(jiān)測(cè)下實(shí)施 PCI。 ACT降至150180 s以下時(shí)可拔除股動(dòng)脈鞘管。維持 )。 ? 除非存在發(fā)生血栓高危險(xiǎn)因素等特殊情況， PCI術(shù)后一般可停用抗凝藥物。 ? GPII b／ III a受體拮抗劑：建議高危缺血風(fēng)險(xiǎn)的患者實(shí)施 PCI時(shí)使用替羅非班。 ? 氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷：未服用過(guò)氯吡格雷者術(shù)前可給了 600 mg負(fù)荷劑量，其后 75 mg/d繼續(xù)維持。冠狀動(dòng)脈造影陰性或病變不需要進(jìn)行介入治療可停用氯吡格雷。 擇期 PCI藥物治療 ? 阿司匹林：術(shù)前已接受長(zhǎng)期阿司匹林冶療的患者應(yīng)在PCI前服用阿司匹林 100～ 300 mg。推薦采用全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè) (GRACE)危險(xiǎn)評(píng)分作為危險(xiǎn)分層的首選評(píng)分方法。 (3)前壁導(dǎo)聯(lián) V2一 V4深的 ST段壓低，提示后壁透壁性缺血。 ? 優(yōu)化藥物治療下無(wú)明顯限制性缺血癥狀者則對(duì)改善癥狀無(wú)助 (IlIC)。 ? 證據(jù)水平 C：僅為專家共識(shí)意見和 (或 )小規(guī)模研究、回顧性研究、注冊(cè)研究。 Ⅱ b類：有關(guān)證據(jù) /觀點(diǎn)尚不能被充分證明有用 /有效，可以考慮應(yīng)用。達(dá)成共識(shí)，編寫了中國(guó) PCI指南 2021簡(jiǎn)本?；沁_(dá)肝癸鈉主要以原型經(jīng)腎臟清除，因此在腎功能不全和年齡 75歲患者半衰期增加到 21 h。靜脈注射可更快獲得血漿峰濃度而半衰期不變。磺達(dá)肝癸鈉可靜脈或者皮下給藥。相關(guān)試驗(yàn)證明比伐盧定用于行 PCI的肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（ HIT）患者是安全而有效的。 LMWH主要通過(guò)腎臟途徑清除，腎功能衰竭的病人生物半衰期延長(zhǎng)，輕到中度腎功能衰竭 (肌酐清除率 3080ml／分鐘 )時(shí)，伊諾肝素的抗凝血效果僅輕度增加。 與普通肝素相比，具有以下優(yōu)點(diǎn)： ① 抗栓作用較強(qiáng)，而抗凝作用較弱。因此，低分