【正文】 因而血漿半衰期較長，是普通肝素的 24倍。 ⑤低分子肝素不易被血小板第四因子滅活，很少與血漿蛋白結(jié)合，與內(nèi)皮細胞、巨噬細胞和細胞外基質(zhì)的結(jié)合及滅活減少，其抗凝活性更易于預測。通過結(jié)構(gòu)改良，顯著增加了對抗凝血酶 (AT)的親和力，優(yōu)化了藥代動力學特性。 血漿濃度上升迅速而下降緩慢，達血漿峰濃度的時間不到 2 h，半衰期大約 17 h，因此抗栓活性可維持 24 h。它具有線性、劑量依賴性的藥代動力學特性，提供高度可預測的反應，用藥過程中無需監(jiān)測。 PCI指南 ? 中華醫(yī)學會心血管病學分會介人心臟病學組和中華心血管病雜志編輯委員會在近年臨床醫(yī)學證據(jù)的基礎(chǔ)，結(jié)合我國的臨床實踐，對這一領(lǐng)域的治療決策、治療方案、特殊患者處理、同術(shù)期藥物治療、一級預防等問題進行了全面討論。 ? Ⅱ 類：指有用 /有效的證據(jù)尚有矛盾或存在小同觀點的操作或治療。 對證據(jù)來源的水平表達如下： ? 證據(jù)水平 A：資料來源于多項隨機臨床試驗或薈萃分析。 ? 非前降支近段的單支病變．且缺血面積小于左心室面積 10％者，則對預后改善無助 (IlIA)。 非 ST段抬高型 ACS(NSTEACS)的血運重建治療 需要行緊急冠狀動脈造影的情況： (1)持續(xù)或反復發(fā)作的缺血癥狀。 (5)嚴重室性心律失常 。 ? 建議根據(jù) GRACE評分是否 140及高危因素的多少，作為選擇緊急 (2 h)、早期 (24 h)以及延遲 (72 h內(nèi) )有創(chuàng)治療策略的依據(jù)。 ? 氯吡格雷： PCI術(shù)前應給予負荷劑量氯吡格雷，術(shù)前 6 h或更早服用者，通常給予氯吡格雷 300 mg負荷劑量。與血小板糖蛋白 GPII b／ III a受體拮抗劑合用者，同術(shù)期普通肝素劑量應為 5070 U/kg；如未與 GPII b／ III a受體拮抗劑合用，圍術(shù)期普通肝素劑量應為 70～ 100 U／ kg。已服用過氯吡格雷的 NSTEACS患者可考慮術(shù)前再給予氯吡格雷 300～ 600 mg負荷劑量。 ? 磺達肝癸鈉不建議應用于 eGFR20 ml/min / m 2 的患者；對 eGFR≥ eGFR20 ml/min / m 2的腎功能不全患者不需要減少劑量。對有高危出血風險的患者，可以考慮用比伐盧定替代肝素。建議磺達肝癸鈉 mg/d皮下注射．或依諾肝素 1 mg/kg /12 h (75歲以上者 mg/kg /12 h )皮下注射。如術(shù)前使用了比伐盧定，則在 PCI 開始前追加 mg/kg ，其后按 mg/kg /h的劑量持續(xù)靜脈滴注。 ? 氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷：未服用過氯吡格雷者可給予 600 mg負荷劑量，其后 75 mg/d繼續(xù)維持，或替格瑞洛口服負荷劑量 180 mg，維持劑量 90 mg、 2次 /d；或普拉格雷口服負荷劑量 60 mg，維持劑量 10 mg/d。 術(shù)中抗凝藥物： PCI術(shù)前用過普通肝素者，PCI術(shù)中根據(jù) ACT測定值必要時追加普通肝素，并可考慮應用 GPⅡ b/Ⅲ a受體拮抗劑。 ? 接受 BMS的患者術(shù)后合用氯吡格雷的雙聯(lián)抗血小板藥物治療至少 1個月，最好持續(xù)應用 12個月 (I B)。 PCI術(shù)中其他用藥 ? 冠狀動脈血流緩慢現(xiàn)象 (coronary slow flow phenomenon， CSFP) ，指的是冠脈造影發(fā)現(xiàn)正?；驇缀跽５墓诿}遠端血管造影劑充盈延遲。 ? (2)擴張動靜脈，尤以擴張容量血管作用顯著。 經(jīng)導管冠脈內(nèi)緩慢注射硝酸甘油 100400ug，可重復給藥，復查造影，至血流改善 。戒煙、控制飲食和體重，改變生活方式、飲食療法及藥物治療。 通過藥物治療和生活方式的改變使血壓控制130／ 80 mm Hg。嚴格控制其危險因素。 ? 他汀類藥物除降脂作用外，還通過改善血管內(nèi)皮功能、抑制血管平滑肌細胞的增殖和遷移、拮抗炎癥反應、維持粥樣斑塊的穩(wěn)定等非降脂作用發(fā)揮心血管保護作用，在動脈粥樣硬化、高血壓、糖尿病血管并發(fā)癥等心血管疾病的防治上具有更為重要的作用。 他汀類 ? 他汀類藥物可明顯降低由高膽固醇血癥引起的動脈粥樣硬化和冠心病的發(fā)病率和死亡率。 B受體阻滯劑和 ACEI應作為一線用藥。在極高危人群中，控制 LDLC mmol／ L(80 mg／ dl)。 ? 經(jīng)導管冠脈內(nèi)緩慢注射維拉帕米 100— 400ug復查造影，至血流改善。 ? (4)明顯舒張較大的心外膜血管及狹窄的冠狀血管以及側(cè)枝血管，此作用在冠狀動脈痙攣時更為明顯 “ 習。硝酸甘油和維拉帕米對 CSFP有一定的治療作用。 ? 但對 ACS患者，無論詈人 BMS或 DES，雙聯(lián)抗血小板藥物治療至少持續(xù)應用 12個月 (I B)。也可使用比伐盧定 mg/kg ，其后 mg/kg /h維持。關(guān)于 GP II b/Ⅲ a受體拮抗劑在 PCI術(shù)中的應用，無論患者術(shù)前是否應用過氯吡格雷，術(shù)中均可應用 GP 1Ib/Ⅲ a受體拮抗劑。建議對高危重癥患者仍以使用普通肝素為宜，并存 ACT水平監(jiān)測下實施 PCI。 ACT降至150180 s以下時可拔除股動脈鞘管。維持 )。 ? 除非存在發(fā)生血栓高危險因素等特殊情況， PCI術(shù)后一般可停用抗凝藥物。 ? GPII b／ III a受體拮抗劑：建議高危缺血風險的患者實施 PCI時使用替羅非班。 ? 氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷：未服用過氯吡格雷者術(shù)前可給了 600 mg負荷劑量，其后 75 mg/d繼續(xù)維持。冠狀動脈造影陰性或病變不需要進行介入治療可停用氯吡格雷。 擇期 PCI藥物治療 ? 阿司匹林：術(shù)前已接受長期阿司匹林冶療的患者應在PCI前服用阿司匹林 100～ 300 mg。推薦采用全球急性冠狀動脈事件注冊 (GRACE)危險評分作為危險分層的首選評分方法。 (3)前壁導聯(lián) V2一 V4深的 ST段壓低，提示后壁透壁性缺血。 ? 優(yōu)化藥物治療下無明顯限制性缺血癥狀者則對改善癥狀無助 (IlIC)。 ? 證據(jù)水平 C：僅為專家共識意見和 (或 )小規(guī)模研究、回顧性研究、注冊研究。 Ⅱ b類：有關(guān)證據(jù) /觀點尚不能被充分證明有用 /有效，可以考慮應用。達成共識，編寫了中國 PCI指南 2021簡本。磺達肝癸鈉主要以原型經(jīng)腎臟清除，因此在腎功能不全和年齡 75歲患者半衰期增加到 21 h。靜脈注射可更快獲得血漿峰濃度而半衰期不變。磺達肝癸鈉可靜脈或者皮下給藥。相關(guān)試驗證明比伐盧定用于行 PCI的肝素誘導的血小板減少癥（ HIT）患者是安全而有效的。 LMWH主要通過腎臟途徑清除，腎功能衰竭的病人生物半衰期延長，輕到中度腎功能衰竭 (肌酐清除率 3080ml／分鐘 )時，伊諾肝素的抗凝血效果僅輕度增加。 與普通肝素相比，具有以下優(yōu)點： ① 抗栓作用較強，而抗凝作用較弱。因此，低分