【正文】 小板功能檢測(cè)仍有持續(xù)血小板活化的現(xiàn)象。94:12471254 凝血酶生成 組織因子 黏附分子 血小板激活 血管壁炎癥反應(yīng) PCI血栓形成主要機(jī)制 血小板在動(dòng)脈血栓形成中的作用 血小板聚集：為血栓形成的 前提和核心 ， 凝血系統(tǒng)激活的 前提和核心 。激活纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，纖維蛋白結(jié)合活化糖蛋白Ⅱ b／ Ⅲ a受體又促進(jìn)血小板聚集，抗凝血系統(tǒng)和凝血系統(tǒng)失衡導(dǎo)致血栓形成。 ? 近年來(lái)，在規(guī)范藥物治療基礎(chǔ)上進(jìn)行經(jīng)皮的冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（ PCI） 及冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù) (CABG)是治療冠心病的重要方法。 ? PCI具有穿刺損傷小、止血方便、血管并發(fā)癥少、恢復(fù)快、不影響溶栓或抗凝藥物的連續(xù)使用等優(yōu)點(diǎn)。 ? 基于上述機(jī)制，近年來(lái)最為引人注目的 PCI圍手術(shù)期的藥物包括新的抗血小板藥物糖蛋白 Ⅱ b／Ⅲ a抑制劑、血小板二磷酸腺苷受體拮抗劑和肝素抗凝治療。 ? 劑量： 50150 mg/d的阿司匹林在抗栓方面同樣有效，而胃腸道不良反應(yīng)或出血等風(fēng)險(xiǎn)卻是劑量依賴性的，因此，使用最低有效劑量(50～ 100mg／ d作為長(zhǎng)期治療 )才是最為合理的策略 —— 療效最大，毒性最小。 噻吩吡啶類 ? 噻吩吡啶類對(duì)血小板 ADP受體 P2Y12修飾的不可逆性，對(duì)抗 ADP誘導(dǎo)的血小板聚集。文獻(xiàn)中出現(xiàn)的為氯吡格雷在體內(nèi)抑制血小板功能失敗，包括沒(méi)有達(dá)到它的藥理學(xué)效果的患者 (用血小板功能試驗(yàn)界定 )和 “ 治療失敗 ” (接受氯吡格雷治療的患者有 “ 再發(fā)事件 ” )。 ? 在導(dǎo)致血小板聚集的眾多傳導(dǎo)通路中 ， 阿司匹林和氯吡格雷等僅能 不可逆地 抑制其中的一條或幾條通路 ， 從而 部分抑制 血小板聚集 。 替羅非班（欣維寧）的藥代學(xué)特點(diǎn) ? 血漿清除率 ?無(wú)性別差異 ?年齡：＞ 65歲者比 ≤65歲者低 19~26% ?種族：不同種族之間無(wú)差異 ?肝功不良者：輕中度肝功能異常者與健康人無(wú)明顯區(qū)別 ?腎功能不良：肌酐清除率＜ 30 ml/min者，其血漿清除率顯著降低（＞ 50%）；替羅非班可被透析清除 ? 半衰期：約為 2h～ 3h ? 達(dá)峰時(shí)間：靜脈注射 5min 血小板抑制率＞ 93% ? 作用可逆：停藥 ～ 4h，血小板功能迅速恢復(fù) 替羅非班的不良反應(yīng) ? 出血和血小板減少 多項(xiàng)研究均證明替羅非班的主要出血并發(fā)癥與安慰劑相似， 嚴(yán)重血小板減少發(fā)生率也與安慰劑相似，均罕見(jiàn)。 抗凝藥 肝素（ UFH)在人體內(nèi)由肥大細(xì)胞產(chǎn)生與釋放，肝臟、肺和血漿含量最豐富，臨床應(yīng)用的肝素來(lái)源于牛肺或豬腸，經(jīng)去蛋白和糖氨多糖鏈的降解處理變成分子大小不等的糖胺多糖混合物，其平均分子量15000(202140000)。 ? 靜脈給藥迅速產(chǎn)生抗栓作用，但 個(gè)體差異較大 ? 應(yīng)用時(shí) 需監(jiān)測(cè) APTT或 ACT，通常將 APTT延長(zhǎng)至5070秒（ 800~1000U/h） ? 停用肝素后出現(xiàn) 反跳 現(xiàn)象是普通肝素的缺陷之一 ? 通常應(yīng)用 37日，日前尚未確定最佳的治療時(shí)程 肝素（ Heparin） 低分子肝素（ LMWH） 低分子肝素（ LMWH）是肝素分子經(jīng)化學(xué)或酶降解的片段，分子量在 40006000之間，實(shí)際上，UFH與 LMWH的抗凝活性、藥物動(dòng)力學(xué)特性以及其它生物學(xué)方面的所有差異都來(lái)自于 LMWH的結(jié)合力較低。 ③ LMWH與巨噬細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)合較少，因而血漿半衰期較長(zhǎng)，是普通肝素的 24倍。通過(guò)結(jié)構(gòu)改良，顯著增加了對(duì)抗凝血酶 (AT)的親和力，優(yōu)化了藥代動(dòng)力學(xué)特性。它具有線性、劑量依賴性的藥代動(dòng)力學(xué)特性，提供高度可預(yù)測(cè)的反應(yīng)，用藥過(guò)程中無(wú)需監(jiān)測(cè)。 ? Ⅱ 類：指有用 /有效的證據(jù)尚有矛盾或存在小同觀點(diǎn)的操作或治療。 ? 非前降支近段的單支病變．且缺血面積小于左心室面積 10％者，則對(duì)預(yù)后改善無(wú)助 (IlIA)。 (5)嚴(yán)重室性心律失常 。 ? 氯吡格雷： PCI術(shù)前應(yīng)給予負(fù)荷劑量氯吡格雷，術(shù)前 6 h或更早服用者，通常給予氯吡格雷 300 mg負(fù)荷劑量。已服用過(guò)氯吡格雷的 NSTEACS患者可考慮術(shù)前再給予氯吡格雷 300～ 600 mg負(fù)荷劑量。對(duì)有高危出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，可以考慮用比伐盧定替代肝素。如術(shù)前使用了比伐盧定，則在 PCI 開(kāi)始前追加 mg/kg ，其后按 mg/kg /h的劑量持續(xù)靜脈滴注。 術(shù)中抗凝藥物： PCI術(shù)前用過(guò)普通肝素者，PCI術(shù)中根據(jù) ACT測(cè)定值必要時(shí)追加普通肝素，并可考慮應(yīng)用 GPⅡ b/Ⅲ a受體拮抗劑。 PCI術(shù)中其他用藥 ? 冠狀動(dòng)脈血流緩慢現(xiàn)象 (coronary slow flow phenomenon， CSFP) ，指的是冠脈造影發(fā)現(xiàn)正常或幾乎正常的冠脈遠(yuǎn)端血管造影劑充盈延遲。 經(jīng)導(dǎo)管冠脈內(nèi)緩慢注射硝酸甘油 100400ug，可重復(fù)給藥，復(fù)查造影，至血流改善 。 通過(guò)藥物治療和生活方式的改變使血壓控制130／ 80 mm Hg。 ? 他汀類藥物除降脂作用外，還通過(guò)改善血管內(nèi)皮功能、抑制血管平滑肌細(xì)胞的增殖和遷移、拮抗炎癥反應(yīng)、維持粥樣斑塊的穩(wěn)定等非降脂作用發(fā)揮心血管保護(hù)作用，在動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、糖尿病血管并發(fā)癥等心血管疾病的防治上具有更為重要的作用。 B受體阻滯劑和 ACEI應(yīng)作為一線用藥。 ? 經(jīng)導(dǎo)管冠脈內(nèi)緩慢注射維拉帕米 100— 400ug復(fù)查造影，至血流改善。硝酸甘油和維拉帕米對(duì) CSFP有一定的治療作用。也可使用比伐盧定 mg/kg ，其后 mg/kg /h維持。建議對(duì)高危重癥患者仍以使用普通肝素為宜，并存 ACT水平監(jiān)測(cè)下實(shí)施 PCI。維持 )。 ? GPII b／ III a受體拮抗劑：建議高危缺血風(fēng)險(xiǎn)的患者實(shí)施 PCI時(shí)使用替羅非班。冠狀動(dòng)脈造影陰性或病變不需要進(jìn)行介入治療可停用氯吡格雷。推薦采用全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè) (GRACE)危險(xiǎn)評(píng)分作為危險(xiǎn)分層的首選評(píng)分方法。 ? 優(yōu)化藥物治療下無(wú)明顯限制性缺血癥狀者則對(duì)改善癥狀無(wú)助 (IlIC)。 Ⅱ b類：有關(guān)證據(jù) /觀點(diǎn)尚不能被充分證明有用 /有效，可以考慮應(yīng)用?；沁_(dá)肝癸鈉主要以原型經(jīng)腎臟清除，因此在腎功能不全和年齡 75歲患者半衰期增加到 21 h?；沁_(dá)肝癸鈉可靜脈或者皮下給藥。 LMWH主要通過(guò)腎臟途徑清除，腎功能衰竭的病人生物半衰期延長(zhǎng)，輕到中度腎功能衰竭 (肌酐清除率 3080ml／分鐘 )時(shí)，伊諾肝素的抗凝血效果僅輕度增加。因此，低分子肝素一抗凝血酶復(fù)合物的抗凝血酶 (Ⅱ a因子 )活性較普通肝素低。 其抗凝作用機(jī)理包括以下幾個(gè)步驟： ① 肝素和抗凝血酶 III分子在血液中呈游離狀態(tài)。 “ 阿司匹林與氯吡格雷抵抗 ” 正在成為研究的焦點(diǎn)，通過(guò)開(kāi)發(fā)出標(biāo)