【正文】 小板功能檢測仍有持續(xù)血小板活化的現象。94:12471254 凝血酶生成 組織因子 黏附分子 血小板激活 血管壁炎癥反應 PCI血栓形成主要機制 血小板在動脈血栓形成中的作用 血小板聚集：為血栓形成的 前提和核心 ， 凝血系統(tǒng)激活的 前提和核心 。激活纖維蛋白原轉化為纖維蛋白，纖維蛋白結合活化糖蛋白Ⅱ b／ Ⅲ a受體又促進血小板聚集，抗凝血系統(tǒng)和凝血系統(tǒng)失衡導致血栓形成。 ? 近年來，在規(guī)范藥物治療基礎上進行經皮的冠狀動脈成形術（ PCI） 及冠狀動脈搭橋術 (CABG)是治療冠心病的重要方法。 ? PCI具有穿刺損傷小、止血方便、血管并發(fā)癥少、恢復快、不影響溶栓或抗凝藥物的連續(xù)使用等優(yōu)點。 ? 基于上述機制，近年來最為引人注目的 PCI圍手術期的藥物包括新的抗血小板藥物糖蛋白 Ⅱ b／Ⅲ a抑制劑、血小板二磷酸腺苷受體拮抗劑和肝素抗凝治療。 ? 劑量： 50150 mg/d的阿司匹林在抗栓方面同樣有效，而胃腸道不良反應或出血等風險卻是劑量依賴性的，因此，使用最低有效劑量(50～ 100mg／ d作為長期治療 )才是最為合理的策略 —— 療效最大，毒性最小。 噻吩吡啶類 ? 噻吩吡啶類對血小板 ADP受體 P2Y12修飾的不可逆性，對抗 ADP誘導的血小板聚集。文獻中出現的為氯吡格雷在體內抑制血小板功能失敗，包括沒有達到它的藥理學效果的患者 (用血小板功能試驗界定 )和 “ 治療失敗 ” (接受氯吡格雷治療的患者有 “ 再發(fā)事件 ” )。 ? 在導致血小板聚集的眾多傳導通路中 ， 阿司匹林和氯吡格雷等僅能 不可逆地 抑制其中的一條或幾條通路 ， 從而 部分抑制 血小板聚集 。 替羅非班（欣維寧）的藥代學特點 ? 血漿清除率 ?無性別差異 ?年齡：＞ 65歲者比 ≤65歲者低 19~26% ?種族：不同種族之間無差異 ?肝功不良者：輕中度肝功能異常者與健康人無明顯區(qū)別 ?腎功能不良：肌酐清除率＜ 30 ml/min者，其血漿清除率顯著降低（＞ 50%）；替羅非班可被透析清除 ? 半衰期：約為 2h～ 3h ? 達峰時間：靜脈注射 5min 血小板抑制率＞ 93% ? 作用可逆：停藥 ～ 4h，血小板功能迅速恢復 替羅非班的不良反應 ? 出血和血小板減少 多項研究均證明替羅非班的主要出血并發(fā)癥與安慰劑相似， 嚴重血小板減少發(fā)生率也與安慰劑相似，均罕見。 抗凝藥 肝素（ UFH)在人體內由肥大細胞產生與釋放，肝臟、肺和血漿含量最豐富，臨床應用的肝素來源于牛肺或豬腸，經去蛋白和糖氨多糖鏈的降解處理變成分子大小不等的糖胺多糖混合物，其平均分子量15000(202140000)。 ? 靜脈給藥迅速產生抗栓作用，但 個體差異較大 ? 應用時 需監(jiān)測 APTT或 ACT，通常將 APTT延長至5070秒（ 800~1000U/h） ? 停用肝素后出現 反跳 現象是普通肝素的缺陷之一 ? 通常應用 37日，日前尚未確定最佳的治療時程 肝素（ Heparin） 低分子肝素（ LMWH） 低分子肝素（ LMWH）是肝素分子經化學或酶降解的片段，分子量在 40006000之間，實際上，UFH與 LMWH的抗凝活性、藥物動力學特性以及其它生物學方面的所有差異都來自于 LMWH的結合力較低。 ③ LMWH與巨噬細胞和內皮細胞結合較少，因而血漿半衰期較長，是普通肝素的 24倍。通過結構改良，顯著增加了對抗凝血酶 (AT)的親和力，優(yōu)化了藥代動力學特性。它具有線性、劑量依賴性的藥代動力學特性，提供高度可預測的反應，用藥過程中無需監(jiān)測。 ? Ⅱ 類：指有用 /有效的證據尚有矛盾或存在小同觀點的操作或治療。 ? 非前降支近段的單支病變．且缺血面積小于左心室面積 10％者，則對預后改善無助 (IlIA)。 (5)嚴重室性心律失常 。 ? 氯吡格雷： PCI術前應給予負荷劑量氯吡格雷，術前 6 h或更早服用者，通常給予氯吡格雷 300 mg負荷劑量。已服用過氯吡格雷的 NSTEACS患者可考慮術前再給予氯吡格雷 300～ 600 mg負荷劑量。對有高危出血風險的患者，可以考慮用比伐盧定替代肝素。如術前使用了比伐盧定，則在 PCI 開始前追加 mg/kg ，其后按 mg/kg /h的劑量持續(xù)靜脈滴注。 術中抗凝藥物： PCI術前用過普通肝素者，PCI術中根據 ACT測定值必要時追加普通肝素，并可考慮應用 GPⅡ b/Ⅲ a受體拮抗劑。 PCI術中其他用藥 ? 冠狀動脈血流緩慢現象 (coronary slow flow phenomenon， CSFP) ，指的是冠脈造影發(fā)現正?；驇缀跽５墓诿}遠端血管造影劑充盈延遲。 經導管冠脈內緩慢注射硝酸甘油 100400ug，可重復給藥，復查造影，至血流改善 。 通過藥物治療和生活方式的改變使血壓控制130／ 80 mm Hg。 ? 他汀類藥物除降脂作用外，還通過改善血管內皮功能、抑制血管平滑肌細胞的增殖和遷移、拮抗炎癥反應、維持粥樣斑塊的穩(wěn)定等非降脂作用發(fā)揮心血管保護作用，在動脈粥樣硬化、高血壓、糖尿病血管并發(fā)癥等心血管疾病的防治上具有更為重要的作用。 B受體阻滯劑和 ACEI應作為一線用藥。 ? 經導管冠脈內緩慢注射維拉帕米 100— 400ug復查造影，至血流改善。硝酸甘油和維拉帕米對 CSFP有一定的治療作用。也可使用比伐盧定 mg/kg ，其后 mg/kg /h維持。建議對高危重癥患者仍以使用普通肝素為宜，并存 ACT水平監(jiān)測下實施 PCI。維持 )。 ? GPII b／ III a受體拮抗劑：建議高危缺血風險的患者實施 PCI時使用替羅非班。冠狀動脈造影陰性或病變不需要進行介入治療可停用氯吡格雷。推薦采用全球急性冠狀動脈事件注冊 (GRACE)危險評分作為危險分層的首選評分方法。 ? 優(yōu)化藥物治療下無明顯限制性缺血癥狀者則對改善癥狀無助 (IlIC)。 Ⅱ b類：有關證據 /觀點尚不能被充分證明有用 /有效，可以考慮應用。磺達肝癸鈉主要以原型經腎臟清除，因此在腎功能不全和年齡 75歲患者半衰期增加到 21 h。磺達肝癸鈉可靜脈或者皮下給藥。 LMWH主要通過腎臟途徑清除，腎功能衰竭的病人生物半衰期延長，輕到中度腎功能衰竭 (肌酐清除率 3080ml／分鐘 )時，伊諾肝素的抗凝血效果僅輕度增加。因此，低分子肝素一抗凝血酶復合物的抗凝血酶 (Ⅱ a因子 )活性較普通肝素低。 其抗凝作用機理包括以下幾個步驟： ① 肝素和抗凝血酶 III分子在血液中呈游離狀態(tài)。 “ 阿司匹林與氯吡格雷抵抗 ” 正在成為研究的焦點，通過開發(fā)出標