ci術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后-wenkub
2023-05-19 23:49:23 本頁面
【正文】 （作用結(jié)束） 7天 氯吡格雷抵抗的可能機(jī)制： ? 依從性差、藥物劑量不足或不合適、藥物之間的相互作用； ? 血小板 P2Y12受體等的基因多態(tài)性、 ADP釋放增加以及其他血小板活化途徑的上調(diào)。 ? 價(jià)格高 (氯吡格雷 20元 /天， 600元 /月 ) 氯吡格雷抵抗： ? 正如阿司匹林抵抗一樣，對(duì)于氯吡格雷抵抗還沒有一個(gè)明確的、公認(rèn)的定義。 氯吡格雷： ? 臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)氯吡格雷 (75 mg/d)在長期治療的過程中，減少缺血性腦卒中、心肌梗死與血管性死亡復(fù)合風(fēng)險(xiǎn)方面的臨床效果稍微優(yōu)于阿司匹林 (325 mg／ d)。 ? 非甾體抗炎藥 (NSAID)拮抗阿司匹林的抗栓作用及基因多態(tài)性。 ②生化性阿司匹林抵抗，盡管給予患者規(guī)律的推薦劑量的阿司匹林，但通過血小板功能檢測(cè)仍有持續(xù)血小板活化的現(xiàn)象。 ? 多個(gè)二級(jí)預(yù)防臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，對(duì)各種缺血性心腦血管疾病患者以及其他高危人群短期或長期阿司匹林治療會(huì)在隨后的心肌梗死、腦卒中、血管性死亡方面獲得明確的益處。94:12471254 凝血酶生成 組織因子 黏附分子 血小板激活 血管壁炎癥反應(yīng) PCI血栓形成主要機(jī)制 血小板在動(dòng)脈血栓形成中的作用 血小板聚集：為血栓形成的 前提和核心 ， 凝血系統(tǒng)激活的 前提和核心 。參與 PCI后再狹窄過程。激活纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，纖維蛋白結(jié)合活化糖蛋白Ⅱ b／ Ⅲ a受體又促進(jìn)血小板聚集，抗凝血系統(tǒng)和凝血系統(tǒng)失衡導(dǎo)致血栓形成。近年來，隨著新技術(shù)如支架、旋磨、旋切、激光的開發(fā)應(yīng)用，冠心病介入治療的適應(yīng)癥不斷擴(kuò)大，療效日益提高。 ? 近年來，在規(guī)范藥物治療基礎(chǔ)上進(jìn)行經(jīng)皮的冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（ PCI） 及冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù) (CABG)是治療冠心病的重要方法。 ? 經(jīng) PCI能夠疏通狹窄或阻塞的心臟血管 (冠狀動(dòng)脈 )，較為徹底迅速的緩解、消除冠心病患者心絞痛的癥狀，顯著降低老年冠心病患者的病死率和再缺血發(fā)生率，是血液循環(huán)重建和冠心病治療的有效方法。 ? PCI具有穿刺損傷小、止血方便、血管并發(fā)癥少、恢復(fù)快、不影響溶栓或抗凝藥物的連續(xù)使用等優(yōu)點(diǎn)。 ? 冠狀動(dòng)脈介入治療引起斑塊破裂和內(nèi)膜撕裂．引起血小板聚積和不同程度的血栓形成。 ? 基于上述機(jī)制，近年來最為引人注目的 PCI圍手術(shù)期的藥物包括新的抗血小板藥物糖蛋白 Ⅱ b／Ⅲ a抑制劑、血小板二磷酸腺苷受體拮抗劑和肝素抗凝治療。 沒有血小板激活，就沒有血栓形成 抗血小板治療：是 ACS的首要治療措施之一。 ? 劑量： 50150 mg/d的阿司匹林在抗栓方面同樣有效，而胃腸道不良反應(yīng)或出血等風(fēng)險(xiǎn)卻是劑量依賴性的，因此，使用最低有效劑量(50～ 100mg／ d作為長期治療 )才是最為合理的策略 —— 療效最大，毒性最小。 阿司匹林抵抗： 阿司匹林抵抗的可能機(jī)制： ? 阿司匹林只是抑制血小板活化、聚集多種機(jī)制中的一種。 噻吩吡啶類 ? 噻吩吡啶類對(duì)血小板 ADP受體 P2Y12修飾的不可逆性，對(duì)抗 ADP誘導(dǎo)的血小板聚集。也正是基于上述發(fā)現(xiàn)，氯吡格雷被批準(zhǔn)用于近期心肌梗死、近期腦卒中與明確的周圍動(dòng)脈疾病。文獻(xiàn)中出現(xiàn)的為氯吡格雷在體內(nèi)抑制血小板功能失敗，包括沒有達(dá)到它的藥理學(xué)效果的患者 (用血小板功能試驗(yàn)界定 )和 “ 治療失敗 ” (接受氯吡格雷治療的患者有 “ 再發(fā)事件 ” )。 抗血小板藥物及其作用機(jī)制 GPIIb/IIIa 受體拮抗劑 凝血酶 膠原 5羥色胺 腎上腺 素 活化的血小板 COX 抑制劑 阿司匹林 ADP受體拮抗劑 塞氯吡啶 /氯吡格雷 GPIIb/IIIa 受體 血小板活化 磷酸二酯酶抑制劑 P2Y12受體拮抗劑 普拉格雷 阿昔單抗 替羅非班 依替巴肽 GPⅡ b／ IIIa受體拮抗劑 ? 血小板在各種刺激因素的刺激下，其糖蛋白 Ⅱ b和Ⅲ a結(jié)合成 Ⅱ b／ Ⅲ a受體，并在細(xì)胞膜上表達(dá)。 ? 在導(dǎo)致血小板聚集的眾多傳導(dǎo)通路中 ， 阿司匹林和氯吡格雷等僅能 不可逆地 抑制其中的一條或幾條通路 ， 從而 部分抑制 血小板聚集 。還增加病死率。 替羅非班（欣維寧）的藥代學(xué)特點(diǎn) ? 血漿清除率 ?無性別差異 ?年齡：＞ 65歲者比 ≤65歲者低 19~26% ?種族：不同種族之間無差異 ?肝功不良者：輕中度肝功能異常者與健康人無明顯區(qū)別 ?腎功能不良：肌酐清除率＜ 30 ml/min者，其血漿清除率顯著降低（＞ 50%）；替羅非班可被透析清除 ? 半衰期：約為 2h～ 3h ? 達(dá)峰時(shí)間：靜脈注射 5min 血小板抑制率＞ 93% ? 作用可逆：停藥 ～ 4h，血小板功能迅速恢復(fù) 替羅非班的不良反應(yīng) ? 出血和血小板減少 多項(xiàng)研究均證明替羅非班的主要出血并發(fā)癥與安慰劑相似， 嚴(yán)重血小板減少發(fā)生率也與安慰劑相似，均罕見。 ? 越來越多的研究結(jié)果表明，聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷與阿司匹林可獲得更大的益處。 抗凝藥 肝素（ UFH)在人體內(nèi)由肥大細(xì)胞產(chǎn)生與釋放，肝臟、肺和血漿含量最豐富，臨床應(yīng)用的肝素來源于牛肺或豬腸，經(jīng)去蛋白和糖氨多糖鏈的降解處理變成分子大小不等的糖胺多糖混合物，其平均分子量15000(202140000)。 ③ AT III構(gòu)象發(fā)生改變后，大大地增加了 AT III與因子IIa、 IXa、 Xa、 XIa和 XIIa的結(jié)合，可使其作用增強(qiáng)1000倍，形成肝素、 AT III 、凝血酶等因子復(fù)合物，使凝血酶等因子失活，抑制纖維蛋白形成而發(fā)揮抗凝作用。 ? 靜脈給藥迅速產(chǎn)生抗栓作用，但 個(gè)體差異較大 ? 應(yīng)用時(shí) 需監(jiān)測(cè) APTT或 ACT，通常將 APTT延長至5070秒（ 800~1000U/h） ? 停用肝素后出現(xiàn) 反跳 現(xiàn)象是普通肝素的缺陷之一 ? 通常應(yīng)用 37日，日前尚未確定最佳的治療時(shí)程 肝素（ Heparin） 低分子肝素（ LMWH） 低分子肝素（ LMWH）是肝素分子經(jīng)化學(xué)或酶降解的片段，分子量在 40006000之間，實(shí)際上，UFH與 LMWH的抗凝活性、藥物動(dòng)力學(xué)特性以及其它生物學(xué)方面的所有差異都來自于 LMWH的結(jié)合力較低。 低分子肝素是非常有效的抗凝藥，這是因?yàn)榈头肿痈嗡啬軌蛞饍?nèi)皮細(xì)胞釋放組織因子途徑抑制物 (TFPI)，而組織因子途徑抑制物可結(jié)合因子 Xa并抑制組織因子 TF因子 Ⅶ a的復(fù)合物，這就從起點(diǎn)水平阻斷凝血過程，另外。 ③ LMWH與巨噬細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)合較少，
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