【導(dǎo)讀】為了保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，使患者從進(jìn)院開(kāi)始就能夠得到客觀科學(xué)的評(píng)估，務(wù)科、護(hù)理部、門(mén)診部聯(lián)合制定患者評(píng)估管理制度。位的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)施。評(píng)估操作規(guī)范與程序。重點(diǎn)加強(qiáng)手術(shù)前、麻醉前、急危重患者。簽署患者的名字。療方案并告知患者或者其委托人。告知病人委托的家屬或其直系親屬。況為危重急癥的均為CD型病例。１．醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)臨床使用需要儲(chǔ)備必要的植入性醫(yī)療器械，實(shí)行專(zhuān)人保管，統(tǒng)一管理。儲(chǔ)存的植入性醫(yī)療器械應(yīng)當(dāng)按產(chǎn)品的儲(chǔ)存條件、分類(lèi)存放，明確標(biāo)識(shí)，做好保管養(yǎng)護(hù)。確需臨床科室暫存使用的植入性醫(yī)療器械，可以由臨床科室向倉(cāng)庫(kù)。４．爭(zhēng)取合理使用植入性醫(yī)療器械，建立植入性醫(yī)療器械臨床使用事先告知制度。相關(guān)記錄應(yīng)當(dāng)在植入性醫(yī)療器械采購(gòu)部門(mén)、手術(shù)室各保留一。８．植入性醫(yī)療器械應(yīng)按照產(chǎn)品的設(shè)計(jì)和使用要求進(jìn)行植入安裝。９．嚴(yán)禁使用外請(qǐng)醫(yī)師自行攜帶的植入性醫(yī)療器械。

　　

【正文】 注意分娩 記錄與新生兒記錄中的性別一致，準(zhǔn)確無(wú)誤。 （六）輔助檢查要求 住院 48 小時(shí)以上 要有血、尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果。 輸血前要求化驗(yàn)肝炎八項(xiàng)、轉(zhuǎn)氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、 HIV。 各種輔助檢查報(bào)告單應(yīng)在回報(bào)后 24 小時(shí)內(nèi)歸檔。 對(duì)輔助檢查陽(yáng)性與重要陰性結(jié)果，應(yīng)在收到報(bào)告后 48 小時(shí)內(nèi)有分析記錄。 對(duì)屬于醫(yī)院規(guī)定的檢驗(yàn)“危急值報(bào)告”結(jié)果 ，收到后即有分析和處理措施的記錄。 各種輔助檢查回報(bào)單應(yīng)按類(lèi)別和順序排列。 化驗(yàn)報(bào)告單應(yīng)按日期順序疊瓦狀粘貼整齊，對(duì)陽(yáng)性報(bào)告單在右上角畫(huà)紅色“△”標(biāo)記。 凡做病理解剖的患者應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。 出院前要檢查各種影像學(xué)及特殊檢查項(xiàng)目的報(bào)告單是否齊全；缺者及時(shí)補(bǔ)全。 （七） 知情同意書(shū) 在手術(shù)或各種有創(chuàng)操作（包括造影、穿刺、介入）前必須填寫(xiě)相應(yīng)的知情同意書(shū)，內(nèi)容包括：術(shù)前診斷，手術(shù)或有創(chuàng)操作的名稱(chēng)、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、術(shù)中或操作者簽名等。在醫(yī)囑下達(dá)之日 完成雙方簽署； 麻醉同意書(shū)在實(shí)施麻醉前完成雙方簽署。內(nèi)容包括：術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、患者基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測(cè)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見(jiàn)并簽名、麻醉醫(yī)師簽名等。 輸血治療同意書(shū)應(yīng)在輸血前完成雙方簽署。內(nèi)容包括：診斷、輸血指證、擬輸血成分、輸血前有關(guān)結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見(jiàn)并簽名、醫(yī)師簽名等。 特殊檢查、特殊治療知情同意書(shū)在檢查治療前要完成雙方簽署。內(nèi)容包括：特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱(chēng)、目 的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見(jiàn)并簽名、醫(yī)師簽名等。 特殊檢查、特殊治療是指以下四種情況之一： （ 1） 有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療； （ 2） 由于患者體質(zhì)特殊或者病情危重，可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療； （ 3） 臨床試驗(yàn)性檢查和治療； （ 4） 收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。 （ 5） 死者家屬同意尸檢必須有死者直系親屬同意 尸檢的意見(jiàn)及簽字。 （八） 其他醫(yī)療文書(shū) ：如“重大手術(shù)審批表”、“危重癥患者報(bào)告書(shū)”、“病危（重）通知書(shū)”、“死亡通知單”等均需要存放在病歷中。 （九 ） 醫(yī)囑單的基本要求 醫(yī)囑單原則上由住院醫(yī)師及以上人員親自書(shū)寫(xiě)，進(jìn)修、實(shí)習(xí)、見(jiàn)習(xí)醫(yī)師所下醫(yī)囑必須由帶教醫(yī)師即刻簽字。 醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 醫(yī)囑執(zhí)行與停止均須有手簽全名及時(shí)間，要能辨認(rèn)。 醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水在執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)以紅色標(biāo)注“取消”字樣并簽名。 一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)師簽名35 21 后方可生效。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng) 當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。 書(shū)寫(xiě)要求： （ 1） 藥名用英文、拉丁、中文、不許用化學(xué)分子式?？捎萌幟蛞?guī)定的縮寫(xiě)藥名，不可自編縮寫(xiě)藥名。 （ 2） 要用藥品的通用名，不得使用商品名。 （ 3） 液體藥須寫(xiě)濃度，合劑可不寫(xiě)濃度。 （ 4） 藥名前應(yīng)標(biāo)明劑型，但一般常用藥可以省略。 （ 5） 液體以毫升（ ml）表示，固體以克（ g）或毫克（ mg）、微克（μ g）表示，以克為單位時(shí)可省略克字不寫(xiě)。 （ 6） 每項(xiàng)醫(yī)囑寫(xiě)兩行，第一行為藥品名和劑量，第二行為使用方法，要求寫(xiě)在后半部。 （ 7） 靜脈給藥并數(shù)種藥聯(lián)用時(shí)，先寫(xiě)溶藥的溶液，后按主 次順序排寫(xiě)藥名。用法另起一行，并標(biāo)明滴數(shù)。 （ 8） 每項(xiàng)醫(yī)囑之前，填寫(xiě)日期、時(shí)間、醫(yī)囑之后簽名。同時(shí)開(kāi)三次以上醫(yī)囑時(shí)，時(shí)間、簽名可用“ ”代替，不許空格不寫(xiě)。最后一項(xiàng)醫(yī)囑同最前項(xiàng)醫(yī)囑，不能一直用“ ”代替。 （ 9） 同時(shí)用數(shù)種藥時(shí)，每種藥均應(yīng)分別寫(xiě)明用法，不許將數(shù)種藥并列，最后只寫(xiě)一個(gè)用法。 （ 10） 凡需做試驗(yàn)的醫(yī)囑，應(yīng)記錄在臨時(shí)醫(yī)囑單，醫(yī)師在試敏藥物的后面劃藍(lán)色“（）”。試敏后由操作者等二人判定結(jié)果，用紅筆“ +、 ”號(hào)記錄在（）中，二人分別用藍(lán)黑墨水筆簽全名。 書(shū)寫(xiě)順序：各種醫(yī)囑，用藥應(yīng)按一定順序 排列。 （ 1） 先一般后特殊：即護(hù)理級(jí)別、飲食、體位、吸氧等寫(xiě)在前面，各種藥物排列在后。 （ 2） 先全身用藥后局部用藥，先主藥后次藥，先寫(xiě)西藥后寫(xiě)中藥，先靜脈、肌肉（皮下）、口服順序先后排列，先固定后備用醫(yī)囑（即 sos、 pm）。 整理醫(yī)囑 （ 1） 凡屬更改過(guò)多或有效的醫(yī)囑分散在兩頁(yè)以上時(shí)，為了一目了然，防治差錯(cuò)，應(yīng)整理醫(yī)囑。 （ 2） 原則上應(yīng)另開(kāi)一頁(yè)，亦可酌情在同一頁(yè)整理。在原醫(yī)囑末項(xiàng)的下方，用紅筆劃一橫線隔開(kāi)，表示上面的醫(yī)囑作廢。 （ 3） 醫(yī)囑欄內(nèi)的紅線以下以藍(lán)色墨水寫(xiě)“整理醫(yī)囑”字樣，并寫(xiě)明整理日期、時(shí)間。整 理后醫(yī)囑不以原醫(yī)囑時(shí)間為序，應(yīng)按第⑺項(xiàng)書(shū)寫(xiě)順序的規(guī)定書(shū)寫(xiě)。醫(yī)囑的起始時(shí)間仍寫(xiě)原醫(yī)囑時(shí)間，不寫(xiě)整理醫(yī)囑時(shí)間，簽名寫(xiě)整理人的姓名，不寫(xiě)原醫(yī)囑人的姓名。 轉(zhuǎn)科或手術(shù)時(shí)，應(yīng)在最后一項(xiàng)醫(yī)囑下面用紅筆劃線表示以前醫(yī)囑一律作廢；線下正中用藍(lán)筆標(biāo)明“轉(zhuǎn)科醫(yī)囑”、“術(shù)后醫(yī)囑”及日期。 報(bào)送“危重癥患者報(bào)告書(shū)”、“病危（重）通知書(shū)”、“傳染病報(bào)告卡”的病例必須下醫(yī)囑。 六、我院病歷質(zhì)量實(shí)行院、科二級(jí)管理，各臨床科室病歷應(yīng)有專(zhuān)人管理， 突出三級(jí)醫(yī)師職責(zé)，加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)師對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)的責(zé)任。要求科室每月召開(kāi)一次病歷質(zhì)量分析會(huì)，根 據(jù)科室自查和醫(yī)務(wù)部檢查中存在的問(wèn)題進(jìn)行分析，提出整改意見(jiàn)。將會(huì)議內(nèi)容記錄在《醫(yī)療質(zhì)量管理記錄本》中備查。 七、醫(yī)務(wù)部制定了《住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》、《臨床病歷缺陷單項(xiàng)否決項(xiàng)目》，《出院病歷排列順序》和《病歷獎(jiǎng)懲制度暫行辦法》等病歷質(zhì)量相關(guān)要求，定期對(duì)運(yùn)行病歷和終末病歷的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量進(jìn)行檢查、反饋，并將檢查結(jié)果列入醫(yī)院、科室綜合目標(biāo)考評(píng)項(xiàng)目，實(shí)行獎(jiǎng)懲。 附件 1： 住院病案首頁(yè)填寫(xiě)說(shuō)明 （參考衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2020年 286 號(hào)文） 一、欄目中有“□”者，需要在“□”內(nèi)填寫(xiě)適當(dāng)數(shù)字。欄目中沒(méi)有可填內(nèi)容者，填寫(xiě)“ ”。 二、醫(yī)療 付款方式分為： 1 社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)。 2 公費(fèi)醫(yī)療。 3 大病統(tǒng)籌。 4 商業(yè)保險(xiǎn)。5 自費(fèi)醫(yī)療 6 其他。應(yīng)在“□”內(nèi)填寫(xiě)相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。 三、姓名：必須填寫(xiě)準(zhǔn)確，禁同音不同字。醫(yī)保患者應(yīng)與醫(yī)?？ㄒ恢?，其他類(lèi)別患者應(yīng)與身份證一致。 35 22 四、職業(yè)：須填寫(xiě)具體的工作類(lèi)別，如：公務(wù)員、職員、教師、記者、煤礦工人、農(nóng)民等，不能籠統(tǒng)填寫(xiě)工人、干部、退休等。不可把農(nóng)民及小商販者填為“無(wú)職業(yè)者”。 五、身份證號(hào)：除無(wú)身份證號(hào)或因其他特殊情況而無(wú)法采集者外，住院病人入院時(shí)由住院處負(fù)責(zé)（我院暫由病房護(hù)士負(fù)責(zé)），如實(shí)填寫(xiě)身份證號(hào)。急診搶救入院的病人 由主管的住院醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫(xiě)。 六、工作單位及地址：指就診時(shí)病人的工作單位及地址。若無(wú)工作單位，填寫(xiě)“ ”。 七、戶(hù)口地址：按戶(hù)口所在地填寫(xiě)。 八、轉(zhuǎn)科科別：如果超過(guò)一次以上的轉(zhuǎn)科，用“→”連接表示。 九、實(shí)際住院天數(shù)：入院日與出院日只計(jì)算一天，例如： 2020 年 6 月 12 日入院， 2020年 6 月 15 日出院，計(jì)住院天數(shù)為 3 天。 十、門(mén)（急）診診斷：指病人在住院前，由門(mén)（急）診接診醫(yī)師填寫(xiě)，并在診斷后加蓋醫(yī)師章。 十一、入院時(shí)情況： （一） 危：指病人生命體征不平穩(wěn)，直接威脅病人的生命，需立即進(jìn)行搶救的。 （二） 急：指急 性發(fā)病、慢性病急性發(fā)作，急性中毒和意外損傷，須立刻對(duì)病人和傷者明確診斷和治療的。 （三） 一般：指除危、急情況以外的其它情況。 十二、入院診斷：指病人住院后由主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷。應(yīng)在上級(jí)醫(yī)師查房確診后及時(shí)填寫(xiě)。 十三、入院后確診日期：指明確診斷的具體日期。 十四、出院診斷：指病人出院時(shí)主治醫(yī)師所做的最后診斷。 （一） 主要診斷：指本次醫(yī)療過(guò)程中對(duì)身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療精力最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷。 產(chǎn)科的主要診斷是產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。 （二） 其它診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱(chēng)（診斷）外 的其他診斷。 要求按疾病的主、次順序填寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)的出院診斷名稱(chēng)。 十五、醫(yī)院感染名稱(chēng)：指在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染疾病名稱(chēng)，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前已開(kāi)始或入院時(shí)已存在的感染。當(dāng)醫(yī)院內(nèi)感染成為主要治療的疾病時(shí)，應(yīng)將其列為主要診斷，同時(shí)在院內(nèi)感染欄目中還要重復(fù)填寫(xiě)，但不必編碼。醫(yī)院感染的標(biāo)準(zhǔn)按《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)［ 2020］ 2 號(hào)）執(zhí)行。 十六、病理診斷：指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷。 十七、損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因 及引起中毒的物質(zhì)，如：意外觸電、房子著火、公路上汽車(chē)翻車(chē)、誤服藥物中毒。不可以籠統(tǒng)填寫(xiě)車(chē)禍、外傷等。 十八 、 ICD10：指國(guó)際疾病分類(lèi)的第 10 版。 十九 、藥物過(guò)敏：須在欄內(nèi)用紅色鋼筆填寫(xiě)具體的過(guò)敏藥物名稱(chēng)，不得空項(xiàng)或填錯(cuò)。 二十、醫(yī)師簽名： （一） 醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。三級(jí)醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師。病案首頁(yè)中“科主任”欄簽名必須由科主任親自簽名。要求各級(jí)醫(yī)師在簽名上蓋章。 （二） 其他人員：包括進(jìn)修醫(yī)師、研究生實(shí)習(xí)醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、總住院醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士等 ，沒(méi)有可填寫(xiě)“ ”。 （三） 編碼員：指負(fù)責(zé)病案編目的分類(lèi)人員。 二十一 、手術(shù)、操作編碼：指 ICD 一 9 一 CM3 的編碼。 二 十一、手術(shù)、操作名稱(chēng)：指手術(shù)及非手術(shù)操作（包括：診斷及治療性操作）名稱(chēng)。要求按主、次順序填寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)或有創(chuàng)操作名稱(chēng)。 二 十二、麻醉方式：如全麻、局麻、硬膜外麻醉等。 二 十三、切口（只指進(jìn)行縫合的切口）愈合等級(jí)：如下表： 35 23 切口分級(jí) 切口等級(jí) / 愈合類(lèi)別 解 釋 Ⅰ / 甲 無(wú)菌切口 / 切口愈合良好 Ⅰ / 乙 無(wú)菌切口 / 切口愈合欠佳 Ⅰ級(jí)切口 Ⅰ / 丙 無(wú)菌切口 / 切口化膿 Ⅱ / 甲 沾染切口 / 切口愈合良好 Ⅱ / 乙 沾染切口 / 切口愈合欠佳 Ⅱ級(jí)切口 Ⅱ / 丙 沾染切口 / 切口化膿 Ⅲ / 甲 感染切口 / 切口愈合良好 Ⅲ / 乙 感染切口 / 切口愈合欠佳 Ⅲ級(jí)切口 Ⅲ / 丙 感染切口 / 切口化膿 ※沒(méi)有 1 期縫合的切口，應(yīng)該不記錄愈合情況。例如：膿腫切開(kāi)引流術(shù)等。 二 十 四 、首頁(yè)上的簽名制度：病人出院后， 24 小時(shí)內(nèi)（最長(zhǎng)不超過(guò) 3 天）主治醫(yī)師要完成檢查全病案內(nèi)容后簽名的工作；病人出院后 72 小時(shí)內(nèi)（死亡病歷 1 周內(nèi)），專(zhuān)業(yè)級(jí)主任要在檢查病案內(nèi)容（包括各項(xiàng)特殊檢查資料的回報(bào)）后簽名，標(biāo)示病案已完成并上交到病案室歸檔，以后對(duì)病案內(nèi)容任何人不得隨意更改。 附件 2：住院病歷缺陷單項(xiàng)否決項(xiàng)目 一、存在以下重大缺欠者病案質(zhì)量屬 丙 級(jí) （一） 缺入院記錄； （二） 缺出院記錄（或死亡記錄）； （三） 缺手術(shù)記錄或麻醉記錄； （四） 缺死亡病例討論記錄； （五） 死亡病歷缺死亡當(dāng)日病程記錄或臨終搶救記錄。 二、存在以下重大缺欠者病案質(zhì)量屬 乙 級(jí) （一） 病案首頁(yè)醫(yī)療信息未填寫(xiě)（空白首頁(yè)）； （二） 血型、 HBsAg、 HCVAb、 HIVAb 書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤； （三） 首次病程記錄未在患者入院后 8 小時(shí)內(nèi)完成或首次病程記錄中缺病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計(jì)劃之一者； （四） 入院記錄未在患者入院 24 小時(shí)內(nèi)完成； （五） 患者入院 48 小時(shí)缺主治醫(yī)師、 72 小時(shí)缺副主任以上職稱(chēng)醫(yī)師的首次查房記錄； （六） 疑難或 危重病例缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄； （七） 轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄未在 24 小時(shí)內(nèi)完成或無(wú)轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄； （八） 搶救記錄中無(wú)參加者的姓名及上級(jí)醫(yī) 師意見(jiàn)； （九） 中等以上手術(shù)無(wú)術(shù)前討論記錄； （十） 開(kāi)展新手術(shù)或大型手術(shù)缺科主任或授權(quán)的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)； （十一） 未按時(shí)完成出院（死亡）記錄； （十二） 缺對(duì)診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報(bào)告單； （十三） 缺特殊檢查、特殊治療及知情同意書(shū)或缺患者 /（授權(quán)人）簽名； （十四） 缺手術(shù)、麻醉 及有創(chuàng)檢查、操作知情 同意書(shū)或缺患者（授權(quán)人）簽名； （十五） 有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯(cuò)誤； （十六） 私自涂改發(fā)病時(shí)間及病歷內(nèi)容； （十七） 在病歷中摹仿他人或代替他人簽名； （十八） 缺整頁(yè)病歷記錄造成病 歷不完整。 附件 3：出院病歷排序 序號(hào) 排 列 順 序 1 病案首頁(yè)（兩頁(yè)） 35 24 2 入院病歷 3 病程記錄 4 出院記錄或死亡記錄 5 死亡病例討論記錄 6 手術(shù)記錄單（包括各種造影、介入手術(shù)記錄單） 7 手術(shù)護(hù)理記錄單 8 麻醉記錄單 9 手術(shù)安全核對(duì)表 10 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表 11 手術(shù)知情同意書(shū) 12 麻醉協(xié)議書(shū) 13 輸血同意書(shū) 14 有創(chuàng)操作、各種特殊檢查特殊治療同意書(shū)等 15 各種物理檢