【正文】 竭、 DIC 等合并癥；②中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；③臟器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；④感染性心內(nèi)膜炎、化膿性心包炎等；⑤嚴(yán)重的肺炎、骨關(guān)節(jié)感染、肝膽系統(tǒng)感染、蜂窩組織炎等；⑥重度燒傷、嚴(yán)重復(fù)合傷、多發(fā)傷及合并重癥感染者；⑦有混合感染可能的患者。 8. 聯(lián)合有據(jù)：抗菌藥物的聯(lián)合使用適應(yīng)癥：對(duì)單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重、混合或難治性感染，以及既需要長期用藥而又使病人免于產(chǎn)生細(xì)菌耐藥或避免藥物的毒副作用的產(chǎn)生，可采用聯(lián)合用藥。 3. 分線管理：根據(jù)抗菌藥物的抗菌譜、療效和不良反應(yīng)分為一、二、三線，并實(shí)施分線分級(jí)管理。感染性疾病應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)合臨床分析選擇藥物，避免濫用。 3. 注意劑量和療效，避免產(chǎn)生耐藥菌株。 三、必要的理化檢查 所有的有創(chuàng)診療操作在實(shí)施前必須完成以下檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、肝炎八項(xiàng)、心電圖 。醫(yī)患雙方簽字后附在病志中。范疇包括各種穿刺術(shù)、各種活檢術(shù)、各種引流術(shù)、各種內(nèi)鏡檢查、各種造影檢查、介入檢查、膿腫切開術(shù)、置管術(shù)、血液透析、腹水超濾回輸術(shù)、骨折復(fù)位、氣管插管、氣管切開等。必要時(shí)應(yīng)當(dāng)隨病歷保存能夠反映取出產(chǎn)品特征的照片。 １１．嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療器械不良事件報(bào)告制度，對(duì)使用中發(fā)現(xiàn)的不良事情，及時(shí)逐級(jí)上報(bào)。無相應(yīng)資格的醫(yī)療工作者不得從事植入性醫(yī)療器械植入安裝工作。相關(guān)記錄應(yīng)當(dāng)在植入性醫(yī)療器械采購部門、手術(shù)室各保留一份備查。 ４． 爭取合理使用植入性醫(yī)療器械，建立植入性醫(yī)療器械臨床使用事先告知制度。 ２． 使用植入性醫(yī)療器械應(yīng)當(dāng)由臨床使用科室向倉庫領(lǐng)取。 (11) 有三個(gè)以上診斷多為 CD 型病例。 (7) 搶救 CD 型病例。 (3) 入院時(shí)情況況為危重急癥的均為 CD 型病例。 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容： 主要采用 ABCD 標(biāo)準(zhǔn) 我們依據(jù)患者的病情和相應(yīng)的基本醫(yī)療為特征例劃分為單純普通病例、單純急癥病例、復(fù)雜疑難病例、復(fù)雜危重病例四個(gè)類型。重點(diǎn)加強(qiáng)手術(shù)前、麻醉前、急危重患者、高齡患者的病情評(píng)估。 1所有的評(píng)估結(jié)果應(yīng)告知患者或其病情委托人 ， 病人不能知曉或無法知曉的 ， 必須告知病人委托的家屬或其直系親屬。 對(duì)病人在入院后發(fā)生的特殊情況的 病人在入院經(jīng)評(píng)估后協(xié)商在本院或 麻醉科手術(shù)室實(shí)行患者病情評(píng)估制度 1手術(shù)前實(shí)行患者病情評(píng)估評(píng)估。 患者評(píng)估的結(jié)果需要記錄在住院病歷中 醫(yī)院職能部門定期實(shí)施檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)管患者評(píng)估工作 醫(yī)師對(duì)接診的每位患者都應(yīng)進(jìn)行病情評(píng)估。住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)制度部分 為了保證醫(yī)療質(zhì)量 ， 保障患者生命安全 ，使患者從進(jìn)院開始就能夠得到客觀科學(xué)的評(píng)估，醫(yī)生能夠做出詳細(xì)科學(xué)的治療計(jì)劃 ， 當(dāng)病情變化的時(shí)候能夠及時(shí)調(diào)整修改治療方法 ， 使患者得到科學(xué)有效的治療 ， 根據(jù)衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳有關(guān)文件精神要求 ， 結(jié)合我院實(shí)際情況 ， 醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部聯(lián)合制定患者評(píng)估管理制度。重點(diǎn)加強(qiáng)手術(shù)前、麻醉前、急危重患者的病情評(píng)估、危重病人營養(yǎng)評(píng)估、住院病人再評(píng)估、手術(shù)后評(píng)估、出院前評(píng)估。 1對(duì)于急危重癥患者實(shí)行患者病情評(píng)估兩種形式。 1患者評(píng)估的結(jié)果需要記錄在住院病歷中 （題目： 患者評(píng)估 制度 管理制度 ；文件號(hào) ： cmu4hywb ylzl202021；制定日期： 2020年12月；修訂日期： ； 修訂次數(shù)：；制定部門：醫(yī)務(wù)部；審批者：） 2. 住院 患者 評(píng)估 操作規(guī)范與流程 急診、住院、手術(shù)、重癥治療、麻醉、輸血全程、全面要求對(duì)患 者進(jìn)行病情評(píng)估。 評(píng)估人及資質(zhì)： 由具有法定資質(zhì)的醫(yī)護(hù)人員完成評(píng)估。 A 型 單純普通病例 中青年患者居多 ,普通、 單純 、慢性病為多 不需要緊急處理 的一般住院病人 B 型病例長 CD 型 B 型病例。 (4) 出院診斷同入院診斷不符、多系統(tǒng)病變均為 CD 型病例 。 (8) 手術(shù)操作為 B 、 D 型 CD 型病例。 (12) 接受輸血的為 CD 型病例凡具備以上 12 項(xiàng)指標(biāo)中任何1 項(xiàng)條件 CD 型病例 不能分型的病例則根據(jù)診療過程決定分型 時(shí)限要求： 普通住院患者入院 72 小時(shí)內(nèi)完成入院 病情 評(píng)估、 營養(yǎng)狀況評(píng)估 ；急危重癥患者立即評(píng)估；住院超過一周病員，第 8 日進(jìn)行 住院病人 再次評(píng)估；手術(shù)后患者 48 小時(shí)內(nèi)手術(shù)后評(píng)估；出院患者完成出院前評(píng)估。倉庫保管和科室領(lǐng)取人員應(yīng)當(dāng)進(jìn)行出庫復(fù)核和核對(duì)。植入性醫(yī)療器械使用之前應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、應(yīng)對(duì)措施、可供選擇的植入性醫(yī)療器械的種類，產(chǎn)品名稱，生產(chǎn)單位、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等告知患者，經(jīng)患者或其家屬簽署知情同意書后方可以使用，切實(shí)尊重和保障患者的自主選擇權(quán)和醫(yī)療權(quán)益。 ６． 植入性醫(yī)療器械 的每個(gè)產(chǎn)品都必須在手術(shù)相關(guān)記錄中加貼由生產(chǎn)廠家或進(jìn)出口總代理商出具的該產(chǎn)品的合格證、標(biāo)簽。 ９． 嚴(yán)禁使用外請(qǐng)醫(yī)師自行攜帶的植入性醫(yī)療器械。 因植入性醫(yī)療器械或可能因植入性醫(yī)療器械導(dǎo)致嚴(yán)重傷害事情或患者死亡的，應(yīng)第一時(shí)間上報(bào)。對(duì)植入性醫(yī)療器械質(zhì)量有爭議的，應(yīng)在病人或其授權(quán)人（或監(jiān)護(hù)人）在場的情況下進(jìn)行封存。（靜脈輸液穿刺等操作按護(hù)理規(guī)范處理，不必另行記錄）各種內(nèi)鏡、造 影、介入等不能自行操作的有創(chuàng)診療項(xiàng)目，應(yīng)書寫有創(chuàng)診療操作后小結(jié)， 造影和介入診療的患者應(yīng)有術(shù)后連續(xù) 3 天病程記錄。 （三） 有創(chuàng)診療操作前下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑。 另外，透析和 PCI、起搏器置入、胃鏡、腸鏡 、膀胱鏡檢查除以上項(xiàng)目以外還須完成梅毒、艾滋病抗體的檢測。 4. 密切注意病人體內(nèi)正常菌群失調(diào)?？咕幬锏倪x擇結(jié)合臨床診斷、感染部位，盡量選用有效、價(jià)廉、毒性小的藥物，能用窄譜抗菌藥物控制的感染，盡量不用廣譜，以減少耐藥菌株和二重感染的發(fā)生。 4. 審批制 度：使用三線抗菌藥物或二聯(lián)抗菌藥物必須有微生物藥敏試驗(yàn)結(jié)果為依據(jù)，無藥敏試驗(yàn)的必須有科主任及醫(yī)務(wù)科審批。 9. 拒絕濫用：非感染性疾病和病毒性感染疾病，原則上不使用抗菌藥物。（ 2）、免疫功能低下患者發(fā)生感染，包括：①接受免免疫抑制治療；②接受抗腫瘤化學(xué)療法；③接受大劑量腎上腺皮質(zhì)激素治療者；④血 WBC1 109/L；或中性粒細(xì)胞 ＜ 109/L；⑤脾切除后不明原因的發(fā)熱者；⑥艾滋??；⑦先天性免疫功能缺陷者。 13. 避免耐藥：盡量避免皮膚粘膜局部使用抗菌素。 （三）特殊使用：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價(jià)格昂貴，應(yīng)嚴(yán)格 控制使用。 （三）各臨床主任為本科室抗菌藥物分級(jí)管理使用的第一責(zé)任者 ，負(fù)責(zé)對(duì)本制度執(zhí)行情況的檢查、督導(dǎo)。 三、醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物相關(guān)專業(yè)知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)；經(jīng)過培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)的抗菌藥物處方權(quán)或調(diào)劑資格。 35 7 七、對(duì)抗菌藥物處方、醫(yī)囑實(shí)施點(diǎn)評(píng)，并將點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為臨床科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核依據(jù)。 ８． 抗菌藥物處方、醫(yī)囑專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)制度 為有效推進(jìn)抗菌藥物專項(xiàng)治理，促進(jìn)抗菌藥物合理使用，有效控制細(xì)菌耐藥，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn) 評(píng)管理規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔 2020〕 28 號(hào)）和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔 2020〕 56號(hào)）的精神，結(jié)合我院實(shí)際，特制定本制度。 三、抗菌藥物處方、醫(yī)囑專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)工作應(yīng)堅(jiān)持科學(xué)、公正、務(wù)實(shí)的原則，有完整、準(zhǔn)確的書面記錄，將點(diǎn)評(píng)結(jié)果及時(shí)上報(bào)至醫(yī)務(wù)部，并定期公布處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果?？菇Y(jié)核藥、抗寄生蟲藥、抗病毒藥、具有抗菌作用的中藥制劑在此不列為抗菌藥物。 35 8 ４． 抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在４０ＤＤＤ以下。 DDD 數(shù)＝所有抗菌藥物 DDD 數(shù)的加和 。 激素類藥物在非必要時(shí)，應(yīng)盡量不用；必須使用時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定的劑量和療程用藥。 二、激素類藥物使用細(xì)則 （一）糖皮質(zhì)激素類藥物使用細(xì)則 對(duì)發(fā)熱原因不明者，不得使用糖皮質(zhì)激素類藥物。 對(duì)已經(jīng)明確診斷，確需較長時(shí)間使用糖皮質(zhì)激素時(shí)，應(yīng)努力尋找最小維持劑量或采用間歇療法，當(dāng)病情穩(wěn)定后應(yīng)有計(jì)劃地逐步停藥或改用其他藥物和治療方法。 (4)、對(duì)長期用藥者，糖皮質(zhì)激素的給藥時(shí)間應(yīng)定在早晨 8 時(shí)和下午 4 時(shí)，以盡可能符合皮質(zhì)激素的生理分泌規(guī)律。 下列情況禁用糖皮質(zhì)激素： ⑴ 、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥； ⑵ 、當(dāng)感染缺乏有效對(duì)病因治療藥物時(shí)，如水痘和霉菌感染等； ⑶ 、病毒感染，如水痘、單純皰疤疹性角膜炎、 角膜潰瘍等； ⑷ 、消化性潰瘍； ⑸ 、新近做過胃腸吻合術(shù)、骨折、創(chuàng)傷修復(fù)期； 35 10 ⑹ 、糖尿??； ⑺ 、高血壓?。? ⑻ 、妊娠初期和產(chǎn)褥期； ⑼ 、癲癇、精神病的患者。治療中勿隨意停用或漏用性激素，以免引起激素水平波動(dòng)而影響療效，甚至引起不規(guī)則出血。 （ 1）、雌激素類藥 對(duì)絕經(jīng)后婦女應(yīng)慎用，乳腺癌及女性生殖器惡性腫瘤禁用。 （ 2）、孕激素類藥 大劑量應(yīng)用強(qiáng)效孕激素類藥對(duì)肝臟有損，有肝功能損害 者應(yīng)慎用或禁用。 （ 5）、個(gè)體反應(yīng) 機(jī)體對(duì)激素的反應(yīng)常用明顯差異，相同的劑量可能引起不同的效果和反應(yīng)，用藥應(yīng)注意個(gè)體反應(yīng)。 對(duì)不合理使用激素類藥物的醫(yī)務(wù)人員將按照《處方管理制度》有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。 一、 血液制劑使用原則 嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和應(yīng)用指征 血液制品限用于有生命危險(xiǎn)或需要改善生活質(zhì)量 而 其它手段、方法不可替代的患者。安全的血液制品來自無償獻(xiàn)血者和國家法定的采、供血機(jī)構(gòu)。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、業(yè)務(wù)主管部門及相關(guān)科室負(fù)責(zé)人組成的臨床35 12 輸血管理委員會(huì)， 做好以下管理 工作： （ 1）來源管理 醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床治療所使用的全血及血液成分應(yīng)由縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生行政部門指定的血站供給 （醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的患者自體儲(chǔ)血、自體輸血除外）。 （ 3）人員管理 輸血 相關(guān) 醫(yī)技人員應(yīng) 掌握 成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護(hù)技術(shù)，包括成分輸血和自體輸血以及其它血液替代品或相關(guān)藥物等。 （ 3） 一次臨床用血 、備血量超過 2020 毫升時(shí)，需經(jīng)輸血科（血庫）醫(yī)師會(huì)診，由 用血 科室主任 和 輸血科（血庫） 會(huì)診醫(yī)師 簽名后報(bào)醫(yī)務(wù)處（科）批準(zhǔn) 。 藥庫設(shè)置血漿源醫(yī)藥產(chǎn)品藥品待驗(yàn)區(qū)、合格區(qū)、不合格區(qū)，且應(yīng)嚴(yán)格劃分。 對(duì)使用血漿源醫(yī)藥產(chǎn)品 進(jìn)行有效地 的血液警戒和藥物警戒 。為了讓會(huì)診工作更加規(guī)范，特制定如下會(huì)診管理制度。 （二） 急會(huì)診：應(yīng)邀科室應(yīng)在接到會(huì)診邀請(qǐng)后 10 分鐘內(nèi)前往會(huì)診 (院區(qū)間會(huì)診可酌情適當(dāng)放寬時(shí)限 )；普通會(huì)診：應(yīng)邀科室應(yīng)在接到會(huì)診邀請(qǐng)后 48 小時(shí)內(nèi)前往會(huì)診；嚴(yán)禁電話會(huì)診。被邀請(qǐng)科室醫(yī)師前來會(huì)診時(shí)，必須有分管的床位醫(yī)師陪同，以便共同討論。 （六）急診病人的急會(huì)診由急診當(dāng)班醫(yī)師提出，經(jīng)帶班醫(yī)師同意后，可 直接電話聯(lián)系被邀請(qǐng)科室。搶救及危重病人須及時(shí)轉(zhuǎn)入，因各種原因暫時(shí)不能轉(zhuǎn)入時(shí)，轉(zhuǎn)入科室須確保病人不發(fā)生診療延誤。同時(shí)管床醫(yī)師按照規(guī)范填寫“全院會(huì)診申請(qǐng)單”，科主任簽審后通過院內(nèi) OA 網(wǎng)發(fā)送至醫(yī)務(wù)部。除急診外，申請(qǐng)科室應(yīng)準(zhǔn)備好病歷摘要發(fā) 給每位參會(huì)人員。 1. 我院醫(yī)師未經(jīng)批準(zhǔn)，不得擅自外出會(huì)診。 （ 2） .會(huì)診、手術(shù)超出超出邀請(qǐng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的。醫(yī)師在會(huì)診、手術(shù)工作過程中應(yīng)該執(zhí)行相關(guān)診療規(guī)范。 ，統(tǒng)一支付給我院，納入單位財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一核算，同時(shí)按我院的有關(guān)規(guī)定支付給本人。 三、出院病員隨訪的職責(zé) 主管醫(yī)師作為實(shí)施隨訪工作第一責(zé)任人姓名、住院號(hào)、出院 診斷、工作單位、家庭住址、職業(yè)、聯(lián)系電話等項(xiàng)目確?；颊邔?duì)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量滿意。首先進(jìn)行電話隨訪 ,對(duì)電話無法進(jìn)行隨訪的進(jìn)行入戶,即停止隨訪工作。 征求病人對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等方面的意見和建議。 二、本院醫(yī)師可獨(dú)立書寫住院病歷。 三、 病歷書寫的基本要求 （一） 應(yīng)用藍(lán)黑墨水、碳素墨水（禁用圓珠筆）書寫（除外打印部分），力求通順、客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、 規(guī)范。一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用 24 小時(shí)制記錄。 (四 )病程記錄書寫結(jié)束后，實(shí)習(xí)、見習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師要在下一行的右側(cè)書寫醫(yī)師全名，住院醫(yī)師及以上人員要在相應(yīng)的部位用電子簽名簽署醫(yī)師全名，并在前面冠以技術(shù)職稱。 (二 )住院醫(yī)師書寫病歷，主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽字。 患者入院不足 24 小時(shí)出院或死亡的，可以書寫 24 小時(shí)內(nèi)入出院或入院死亡記錄（可代替入院記錄、出院或死亡記錄）。 既往史、個(gè)人史（月經(jīng)婚育史）、家族史齊全，不得用“無特殊記載”等省略語。 病歷小結(jié)應(yīng)簡明扼要，能提煉出診斷及鑒別診斷的依據(jù)。 1 確定診斷應(yīng)在上級(jí)醫(yī)師首次查房確診后（ 72 小時(shí)內(nèi)）及時(shí)填寫。 首次病程記錄是指由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8 小時(shí)內(nèi)完成。 病例特點(diǎn)：姓名、性別、年齡、職業(yè)等；病史（六個(gè)要素）；陽性體征和具備鑒別診斷意義的陰性輔助檢查結(jié)果。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)、見習(xí)醫(yī)師書寫，但應(yīng)有帶教醫(yī)師簽名。 （ 3） 記錄重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、異常結(jié)果的處理措施。