【正文】 竭、 DIC 等合并癥；②中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；③臟器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；④感染性心內(nèi)膜炎、化膿性心包炎等；⑤嚴重的肺炎、骨關節(jié)感染、肝膽系統(tǒng)感染、蜂窩組織炎等；⑥重度燒傷、嚴重復合傷、多發(fā)傷及合并重癥感染者；⑦有混合感染可能的患者。 8. 聯(lián)合有據(jù)：抗菌藥物的聯(lián)合使用適應癥：對單一抗菌藥物不能控制的嚴重、混合或難治性感染，以及既需要長期用藥而又使病人免于產(chǎn)生細菌耐藥或避免藥物的毒副作用的產(chǎn)生，可采用聯(lián)合用藥。 3. 分線管理：根據(jù)抗菌藥物的抗菌譜、療效和不良反應分為一、二、三線，并實施分線分級管理。感染性疾病應根據(jù)藥敏結合臨床分析選擇藥物，避免濫用。 3. 注意劑量和療效，避免產(chǎn)生耐藥菌株。 三、必要的理化檢查 所有的有創(chuàng)診療操作在實施前必須完成以下檢查項目：血常規(guī)、凝血四項、肝炎八項、心電圖 。醫(yī)患雙方簽字后附在病志中。范疇包括各種穿刺術、各種活檢術、各種引流術、各種內(nèi)鏡檢查、各種造影檢查、介入檢查、膿腫切開術、置管術、血液透析、腹水超濾回輸術、骨折復位、氣管插管、氣管切開等。必要時應當隨病歷保存能夠反映取出產(chǎn)品特征的照片。 １１．嚴格執(zhí)行醫(yī)療器械不良事件報告制度，對使用中發(fā)現(xiàn)的不良事情，及時逐級上報。無相應資格的醫(yī)療工作者不得從事植入性醫(yī)療器械植入安裝工作。相關記錄應當在植入性醫(yī)療器械采購部門、手術室各保留一份備查。 ４． 爭取合理使用植入性醫(yī)療器械，建立植入性醫(yī)療器械臨床使用事先告知制度。 ２． 使用植入性醫(yī)療器械應當由臨床使用科室向倉庫領取。 (11) 有三個以上診斷多為 CD 型病例。 (7) 搶救 CD 型病例。 (3) 入院時情況況為危重急癥的均為 CD 型病例。 評估標準與內(nèi)容： 主要采用 ABCD 標準 我們依據(jù)患者的病情和相應的基本醫(yī)療為特征例劃分為單純普通病例、單純急癥病例、復雜疑難病例、復雜危重病例四個類型。重點加強手術前、麻醉前、急危重患者、高齡患者的病情評估。 1所有的評估結果應告知患者或其病情委托人 ， 病人不能知曉或無法知曉的 ， 必須告知病人委托的家屬或其直系親屬。 對病人在入院后發(fā)生的特殊情況的 病人在入院經(jīng)評估后協(xié)商在本院或 麻醉科手術室實行患者病情評估制度 1手術前實行患者病情評估評估。 患者評估的結果需要記錄在住院病歷中 醫(yī)院職能部門定期實施檢查、考核、評價和監(jiān)管患者評估工作 醫(yī)師對接診的每位患者都應進行病情評估。住院診療管理與持續(xù)改進制度部分 為了保證醫(yī)療質量 ， 保障患者生命安全 ，使患者從進院開始就能夠得到客觀科學的評估，醫(yī)生能夠做出詳細科學的治療計劃 ， 當病情變化的時候能夠及時調(diào)整修改治療方法 ， 使患者得到科學有效的治療 ， 根據(jù)衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳有關文件精神要求 ， 結合我院實際情況 ， 醫(yī)院醫(yī)務科、護理部、門診部聯(lián)合制定患者評估管理制度。重點加強手術前、麻醉前、急危重患者的病情評估、危重病人營養(yǎng)評估、住院病人再評估、手術后評估、出院前評估。 1對于急危重癥患者實行患者病情評估兩種形式。 1患者評估的結果需要記錄在住院病歷中 （題目： 患者評估 制度 管理制度 ；文件號 ： cmu4hywb ylzl202021；制定日期： 2020年12月；修訂日期： ； 修訂次數(shù)：；制定部門：醫(yī)務部；審批者：） 2. 住院 患者 評估 操作規(guī)范與流程 急診、住院、手術、重癥治療、麻醉、輸血全程、全面要求對患 者進行病情評估。 評估人及資質： 由具有法定資質的醫(yī)護人員完成評估。 A 型 單純普通病例 中青年患者居多 ,普通、 單純 、慢性病為多 不需要緊急處理 的一般住院病人 B 型病例長 CD 型 B 型病例。 (4) 出院診斷同入院診斷不符、多系統(tǒng)病變均為 CD 型病例 。 (8) 手術操作為 B 、 D 型 CD 型病例。 (12) 接受輸血的為 CD 型病例凡具備以上 12 項指標中任何1 項條件 CD 型病例 不能分型的病例則根據(jù)診療過程決定分型 時限要求： 普通住院患者入院 72 小時內(nèi)完成入院 病情 評估、 營養(yǎng)狀況評估 ；急危重癥患者立即評估；住院超過一周病員，第 8 日進行 住院病人 再次評估；手術后患者 48 小時內(nèi)手術后評估；出院患者完成出院前評估。倉庫保管和科室領取人員應當進行出庫復核和核對。植入性醫(yī)療器械使用之前應當將患者的病情、醫(yī)療風險、應對措施、可供選擇的植入性醫(yī)療器械的種類，產(chǎn)品名稱，生產(chǎn)單位、收費標準等告知患者，經(jīng)患者或其家屬簽署知情同意書后方可以使用，切實尊重和保障患者的自主選擇權和醫(yī)療權益。 ６． 植入性醫(yī)療器械 的每個產(chǎn)品都必須在手術相關記錄中加貼由生產(chǎn)廠家或進出口總代理商出具的該產(chǎn)品的合格證、標簽。 ９． 嚴禁使用外請醫(yī)師自行攜帶的植入性醫(yī)療器械。 因植入性醫(yī)療器械或可能因植入性醫(yī)療器械導致嚴重傷害事情或患者死亡的，應第一時間上報。對植入性醫(yī)療器械質量有爭議的，應在病人或其授權人（或監(jiān)護人）在場的情況下進行封存。（靜脈輸液穿刺等操作按護理規(guī)范處理，不必另行記錄）各種內(nèi)鏡、造 影、介入等不能自行操作的有創(chuàng)診療項目，應書寫有創(chuàng)診療操作后小結， 造影和介入診療的患者應有術后連續(xù) 3 天病程記錄。 （三） 有創(chuàng)診療操作前下達臨時醫(yī)囑。 另外，透析和 PCI、起搏器置入、胃鏡、腸鏡 、膀胱鏡檢查除以上項目以外還須完成梅毒、艾滋病抗體的檢測。 4. 密切注意病人體內(nèi)正常菌群失調(diào)?？咕幬锏倪x擇結合臨床診斷、感染部位，盡量選用有效、價廉、毒性小的藥物，能用窄譜抗菌藥物控制的感染，盡量不用廣譜，以減少耐藥菌株和二重感染的發(fā)生。 4. 審批制 度：使用三線抗菌藥物或二聯(lián)抗菌藥物必須有微生物藥敏試驗結果為依據(jù)，無藥敏試驗的必須有科主任及醫(yī)務科審批。 9. 拒絕濫用：非感染性疾病和病毒性感染疾病，原則上不使用抗菌藥物。（ 2）、免疫功能低下患者發(fā)生感染，包括：①接受免免疫抑制治療；②接受抗腫瘤化學療法；③接受大劑量腎上腺皮質激素治療者；④血 WBC1 109/L；或中性粒細胞 ＜ 109/L；⑤脾切除后不明原因的發(fā)熱者；⑥艾滋病；⑦先天性免疫功能缺陷者。 13. 避免耐藥：盡量避免皮膚粘膜局部使用抗菌素。 （三）特殊使用：不良反應明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產(chǎn)生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價格昂貴，應嚴格 控制使用。 （三）各臨床主任為本科室抗菌藥物分級管理使用的第一責任者 ，負責對本制度執(zhí)行情況的檢查、督導。 三、醫(yī)務部負責對執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進行抗菌藥物相關專業(yè)知識和規(guī)范化管理培訓；經(jīng)過培訓并考核合格后，授予相應的抗菌藥物處方權或調(diào)劑資格。 35 7 七、對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施點評，并將點評結果作為臨床科室和醫(yī)務人員績效考核依據(jù)。 ８． 抗菌藥物處方、醫(yī)囑專項點評制度 為有效推進抗菌藥物專項治理，促進抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，保證醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)院處方點 評管理規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔 2020〕 28 號）和《衛(wèi)生部辦公廳關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔 2020〕 56號）的精神，結合我院實際，特制定本制度。 三、抗菌藥物處方、醫(yī)囑專項點評工作應堅持科學、公正、務實的原則，有完整、準確的書面記錄，將點評結果及時上報至醫(yī)務部，并定期公布處方點評結果?？菇Y核藥、抗寄生蟲藥、抗病毒藥、具有抗菌作用的中藥制劑在此不列為抗菌藥物。 35 8 ４． 抗菌藥物使用強度力爭控制在４０ＤＤＤ以下。 DDD 數(shù)＝所有抗菌藥物 DDD 數(shù)的加和 。 激素類藥物在非必要時，應盡量不用；必須使用時，應嚴格按照規(guī)定的劑量和療程用藥。 二、激素類藥物使用細則 （一）糖皮質激素類藥物使用細則 對發(fā)熱原因不明者，不得使用糖皮質激素類藥物。 對已經(jīng)明確診斷，確需較長時間使用糖皮質激素時，應努力尋找最小維持劑量或采用間歇療法，當病情穩(wěn)定后應有計劃地逐步停藥或改用其他藥物和治療方法。 (4)、對長期用藥者，糖皮質激素的給藥時間應定在早晨 8 時和下午 4 時，以盡可能符合皮質激素的生理分泌規(guī)律。 下列情況禁用糖皮質激素： ⑴ 、腎上腺皮質功能亢進癥； ⑵ 、當感染缺乏有效對病因治療藥物時，如水痘和霉菌感染等； ⑶ 、病毒感染，如水痘、單純皰疤疹性角膜炎、 角膜潰瘍等； ⑷ 、消化性潰瘍； ⑸ 、新近做過胃腸吻合術、骨折、創(chuàng)傷修復期； 35 10 ⑹ 、糖尿病； ⑺ 、高血壓病； ⑻ 、妊娠初期和產(chǎn)褥期； ⑼ 、癲癇、精神病的患者。治療中勿隨意停用或漏用性激素，以免引起激素水平波動而影響療效，甚至引起不規(guī)則出血。 （ 1）、雌激素類藥 對絕經(jīng)后婦女應慎用，乳腺癌及女性生殖器惡性腫瘤禁用。 （ 2）、孕激素類藥 大劑量應用強效孕激素類藥對肝臟有損，有肝功能損害 者應慎用或禁用。 （ 5）、個體反應 機體對激素的反應常用明顯差異，相同的劑量可能引起不同的效果和反應，用藥應注意個體反應。 對不合理使用激素類藥物的醫(yī)務人員將按照《處方管理制度》有關規(guī)定進行處理。 一、 血液制劑使用原則 嚴格掌握適應證和應用指征 血液制品限用于有生命危險或需要改善生活質量 而 其它手段、方法不可替代的患者。安全的血液制品來自無償獻血者和國家法定的采、供血機構。 醫(yī)療機構應當設立由醫(yī)院領導、業(yè)務主管部門及相關科室負責人組成的臨床35 12 輸血管理委員會， 做好以下管理 工作： （ 1）來源管理 醫(yī)療機構臨床治療所使用的全血及血液成分應由縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門指定的血站供給 （醫(yī)療機構開展的患者自體儲血、自體輸血除外）。 （ 3）人員管理 輸血 相關 醫(yī)技人員應 掌握 成熟的臨床輸血技術和血液保護技術，包括成分輸血和自體輸血以及其它血液替代品或相關藥物等。 （ 3） 一次臨床用血 、備血量超過 2020 毫升時，需經(jīng)輸血科（血庫）醫(yī)師會診，由 用血 科室主任 和 輸血科（血庫） 會診醫(yī)師 簽名后報醫(yī)務處（科）批準 。 藥庫設置血漿源醫(yī)藥產(chǎn)品藥品待驗區(qū)、合格區(qū)、不合格區(qū)，且應嚴格劃分。 對使用血漿源醫(yī)藥產(chǎn)品 進行有效地 的血液警戒和藥物警戒 。為了讓會診工作更加規(guī)范，特制定如下會診管理制度。 （二） 急會診：應邀科室應在接到會診邀請后 10 分鐘內(nèi)前往會診 (院區(qū)間會診可酌情適當放寬時限 )；普通會診：應邀科室應在接到會診邀請后 48 小時內(nèi)前往會診；嚴禁電話會診。被邀請科室醫(yī)師前來會診時，必須有分管的床位醫(yī)師陪同，以便共同討論。 （六）急診病人的急會診由急診當班醫(yī)師提出，經(jīng)帶班醫(yī)師同意后，可 直接電話聯(lián)系被邀請科室。搶救及危重病人須及時轉入，因各種原因暫時不能轉入時，轉入科室須確保病人不發(fā)生診療延誤。同時管床醫(yī)師按照規(guī)范填寫“全院會診申請單”，科主任簽審后通過院內(nèi) OA 網(wǎng)發(fā)送至醫(yī)務部。除急診外，申請科室應準備好病歷摘要發(fā) 給每位參會人員。 1. 我院醫(yī)師未經(jīng)批準，不得擅自外出會診。 （ 2） .會診、手術超出超出邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的。醫(yī)師在會診、手術工作過程中應該執(zhí)行相關診療規(guī)范。 ，統(tǒng)一支付給我院，納入單位財務部門統(tǒng)一核算，同時按我院的有關規(guī)定支付給本人。 三、出院病員隨訪的職責 主管醫(yī)師作為實施隨訪工作第一責任人姓名、住院號、出院 診斷、工作單位、家庭住址、職業(yè)、聯(lián)系電話等項目確?；颊邔︶t(yī)院服務質量滿意。首先進行電話隨訪 ,對電話無法進行隨訪的進行入戶,即停止隨訪工作。 征求病人對醫(yī)院醫(yī)療質量、服務質量和醫(yī)德醫(yī)風等方面的意見和建議。 二、本院醫(yī)師可獨立書寫住院病歷。 三、 病歷書寫的基本要求 （一） 應用藍黑墨水、碳素墨水（禁用圓珠筆）書寫（除外打印部分），力求通順、客觀、真實、準確、及時、完整、 規(guī)范。一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用 24 小時制記錄。 (四 )病程記錄書寫結束后，實習、見習醫(yī)師、進修醫(yī)師要在下一行的右側書寫醫(yī)師全名，住院醫(yī)師及以上人員要在相應的部位用電子簽名簽署醫(yī)師全名，并在前面冠以技術職稱。 (二 )住院醫(yī)師書寫病歷，主治醫(yī)師應審查修正并簽字。 患者入院不足 24 小時出院或死亡的，可以書寫 24 小時內(nèi)入出院或入院死亡記錄（可代替入院記錄、出院或死亡記錄）。 既往史、個人史（月經(jīng)婚育史）、家族史齊全，不得用“無特殊記載”等省略語。 病歷小結應簡明扼要，能提煉出診斷及鑒別診斷的依據(jù)。 1 確定診斷應在上級醫(yī)師首次查房確診后（ 72 小時內(nèi)）及時填寫。 首次病程記錄是指由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8 小時內(nèi)完成。 病例特點：姓名、性別、年齡、職業(yè)等；病史（六個要素）；陽性體征和具備鑒別診斷意義的陰性輔助檢查結果。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習、見習醫(yī)師書寫，但應有帶教醫(yī)師簽名。 （ 3） 記錄重要的輔助檢查結果及臨床意義、異常結果的處理措施。