【正文】 鑒別診斷意義的陰性輔助檢查結(jié)果。 診斷、診斷依據(jù)及必要的鑒別診斷：按主次順序記錄診斷及其依據(jù)，并與需要鑒別的疾病進(jìn)行鑒別分析。 治療計(jì)劃：原則和主要的具體處理措施。 日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，也可以由實(shí)習(xí)、見(jiàn)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，但應(yīng)有帶教醫(yī)師簽名。 （） 對(duì)危重患者每日 隨時(shí)記錄或至少記錄一次；病情穩(wěn)定患者至少 23 天記錄一次；新入院、轉(zhuǎn)科、有創(chuàng)操作、手術(shù)后應(yīng)連續(xù)記錄 3 天。 （ 1） 應(yīng)及時(shí)反映病情變化、分析判斷、處理措施和效果觀察。 （ 2） 應(yīng)記錄更改重要醫(yī)囑的原因。 （ 3） 記錄重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、異常結(jié)果的處理措施。 （ 4） 修訂診斷或補(bǔ)充診斷時(shí)應(yīng)記錄相應(yīng)的診斷依據(jù)。 （ 5） 記錄向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)、他們的意愿、同意或拒絕各種醫(yī)療處置和操作等情況，并要求家屬或患者本人明確簽署意見(jiàn)并簽名。 （ 6） 出院當(dāng)日要有經(jīng)治住院醫(yī)師的病程記錄，內(nèi)容包括：患者病情現(xiàn) 狀、出院標(biāo)準(zhǔn)是否達(dá)到、上級(jí)醫(yī)師是否同意出院等。 上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見(jiàn)等的記錄。可視為一次病程記錄，但不能代替首次病程記錄。 （ 1） 主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院 48 小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括：補(bǔ)充的病史、體征和輔助檢查結(jié)果、診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計(jì)劃及對(duì)患者病情和治療方案的告知35 17 及患方的意愿等。第一周要求有 2 次查房記錄，以后每周至少 1 次查房記錄。患者病情變化時(shí)應(yīng)隨時(shí)有查房記錄。 （ 2） 主任（或副主任）醫(yī)師首次查房記 錄應(yīng)于患者入院 72 小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括：補(bǔ)充的病史和體征，要較好地反映對(duì)疾病診斷、鑒別診斷、治療以及進(jìn)展的論述等。每周至少1 次查房記錄。 （ 3） 新入院的急危重癥病歷和住院期間患者病情變化改一級(jí)護(hù)理的病歷 24 小時(shí)內(nèi)必須有主任（或副主任）醫(yī)師的查房記錄。 （ 4） 診斷不清、治療不順利的疑難病歷 必須有主任或（副主任）醫(yī)師的查房記錄。 （原則上要即時(shí)查房，必要時(shí)組織會(huì)診）。 （ 5） 術(shù)后 3 天內(nèi)、出院前必須有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。 （ 6） 出院病歷（除外死亡、自動(dòng)離院）住院期間必須有三級(jí)醫(yī)師查房記錄。 疑難病例討論記錄是指由 科主任或具有副主任醫(yī)師以上資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括：討論日期、主持人、參加人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)等。要求由經(jīng)治住院醫(yī)師在討論當(dāng)日完成。 交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。交班醫(yī)師在交班前完成交班記錄，接班醫(yī)師于接班24 小時(shí)內(nèi)完成接班記錄。交（接）班記錄的內(nèi)容包括：入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng) 過(guò)、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。 6 轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書(shū)寫(xiě)的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書(shū)寫(xiě)完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后 24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括：入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。 階段小結(jié) 是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況的總結(jié)。階段小結(jié)內(nèi)容包括：入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況（延續(xù)住院的原因）、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。（近期出院可省略） 交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。 搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。由在場(chǎng)的住院醫(yī)師詳細(xì)如實(shí)及時(shí)記錄，搶救時(shí)間應(yīng)具體記錄到分鐘。未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)的，應(yīng)在搶救結(jié)束后六小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。要有“搶救記錄”的標(biāo)題。內(nèi)容包括：病情變化情況，按時(shí)間順序 所采取的具體措施【如藥物治療（藥名、藥物劑量）、氣管插管、呼吸器的使用、心臟復(fù)蘇、除顫器的使用】及效果、參加搶救醫(yī)護(hù)人員的姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)。（在現(xiàn)場(chǎng)的患者親屬姓名及關(guān)系，以及他們對(duì)搶救工作的意愿、態(tài)度和要求等） 。 9 會(huì)診記錄是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的記錄。內(nèi)容包括請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診記錄（電子病歷中有模板 另立頁(yè)）。 （ 1） 請(qǐng)會(huì)診記錄內(nèi)容包括：簡(jiǎn)要介紹患者病情、目前診斷、診療經(jīng)過(guò)、所出現(xiàn)的他科癥狀、體征、有關(guān)檢查結(jié)果、申請(qǐng)會(huì)診目的、申請(qǐng)會(huì)診的具體時(shí) 間及申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。 （ 2） 會(huì)診記錄內(nèi)容包括：會(huì)診醫(yī)師所在的科別（或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)）、會(huì)診意見(jiàn)、診 斷、處理意見(jiàn)、會(huì)診的具體時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。 （ 3） 常規(guī)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后 24 小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后 10 分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。 （ 4） 院外會(huì)診時(shí)可由本院經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)會(huì)診記錄。 （ 5） 申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在會(huì)診后記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況。 手術(shù)（包括造影、介入）及麻醉病歷的相關(guān)記錄 （ 1）手術(shù)（包括造影、介入）前應(yīng)有手術(shù)者的查房記錄。 （ 2）術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括： 簡(jiǎn)35 18 要病情、術(shù) 前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱(chēng)和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。急診手術(shù)來(lái)不及書(shū)寫(xiě)術(shù)前小結(jié)者，可在術(shù)后記錄中寫(xiě)明術(shù)前情況、術(shù)前診斷和手術(shù)指征。 （ 3）術(shù)前討論是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大、探查性手術(shù)或?qū)δ昀象w弱、合并其他重要疾病及其特殊情況，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式、術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。討論內(nèi)容包括：術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及 防范措施、參加討論者的姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、討論日期、記錄者的簽名等。應(yīng)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之前完成。急診手術(shù)來(lái)不及書(shū)寫(xiě)術(shù)前討論者，可在術(shù)后記錄中寫(xiě)明術(shù)前情況、術(shù)前診斷和手術(shù)指征。 （ 4）麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。麻醉術(shù)前訪視記錄可另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括：姓名、性別、年齡、科別、住院號(hào)，患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問(wèn)題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫(xiě)日期。 （ 5）麻醉記錄是指 麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書(shū)寫(xiě)的麻醉經(jīng)過(guò)及處理措施的記錄。 一般局部麻醉、臂叢麻醉及無(wú)痛人流手術(shù)可以不寫(xiě)麻醉記錄。全身、椎管等麻醉時(shí)須 由麻醉師書(shū)寫(xiě)麻醉記錄。 麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括：患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開(kāi)始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱(chēng)、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。 （ 6） 手術(shù)記錄（包括造影、介入）是指手術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊 記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后 24 小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)（電子病歷中有模板），內(nèi)容包括：一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、床號(hào)、病歷號(hào)），手術(shù)日期，術(shù)前診斷，術(shù)中診斷，手術(shù)名稱(chēng)，手術(shù)開(kāi)始時(shí)間、終止時(shí)間，手術(shù)者、助手、麻醉師及護(hù)士姓名，麻醉方法，手術(shù)經(jīng)過(guò)，術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理， 麻醉方式更改的原因 等。術(shù)中 植入體內(nèi)的人工材料的條形碼 必須 于術(shù)后粘貼在 手術(shù)記錄單 上備查。 （ 7） 《手術(shù)安全核對(duì)表》和《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》 是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和病 人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄。輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。術(shù)后再由三方對(duì)手術(shù)切口清潔程度、麻醉分級(jí)、手術(shù)類(lèi)別、手術(shù)時(shí)間等內(nèi)容進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。 （ 8） 術(shù)后首次病程記錄是指應(yīng)由術(shù)者或第一助手在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括：手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)中診斷、 麻醉方式更改的原因、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。 （ 9）麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施 后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄?？闪砹雾?yè)。內(nèi)容包括：姓名、性別、年齡、科別、住院號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫(xiě)日期。 （ 10）術(shù)后應(yīng)有連續(xù) 3 天病程記錄，此 3 天內(nèi)應(yīng)有手術(shù)者或主治醫(yī)師的查房記錄。 1 有創(chuàng)診療操作的相關(guān)記錄 有創(chuàng)診療操作是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作。 （ 1） 有創(chuàng)診療操作范疇：各種穿刺術(shù)、各種活檢術(shù)、各種引流術(shù)、各種內(nèi)鏡檢查、各種造影檢查、介入檢查、膿腫切開(kāi)術(shù) 、置管術(shù)、血液透析、腹水超濾回輸術(shù)、骨折復(fù)位、氣管插管、氣管切開(kāi)等。（靜脈輸液穿刺等操作按護(hù)理規(guī)范處理，不必另行記錄） （ 3） 書(shū)寫(xiě)要求：進(jìn)行有創(chuàng)診療操作的病例，病歷中應(yīng)體現(xiàn)以下內(nèi)容，不得缺項(xiàng)。 由經(jīng)治醫(yī)師在進(jìn)行有創(chuàng)診療操作前對(duì)患者病情所作的小結(jié)。內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、目前診斷、有創(chuàng)診療操作名稱(chēng)、有創(chuàng)診療操作目的、必要的理化檢查結(jié)果（包括血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、肝炎八項(xiàng)、梅毒及艾滋病抗體、心電圖等）、適應(yīng)癥、禁忌癥、注意事項(xiàng)等。附格式如下： 操作前小結(jié) 35 19 患者姓名 性別 年齡 目前診斷 操作目的 必要的理化檢查結(jié)果 適應(yīng)癥 禁忌癥 注意事項(xiàng) 經(jīng)治醫(yī)師簽名 各種內(nèi)鏡、造影、介入、透析等不能自行操作的有創(chuàng)診療項(xiàng)目，應(yīng)由操作者書(shū)寫(xiě)相應(yīng)的有創(chuàng)診療操作記錄單（另立頁(yè)）。 自行操作的診療項(xiàng)目應(yīng)由操作者書(shū)寫(xiě)相應(yīng)操作記錄（不得另立頁(yè)），內(nèi)容包括：操作名稱(chēng)、操作時(shí)間、操作過(guò)程（包括操作步驟、病理標(biāo)本的采集與送檢、患者一般情況、過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)等）、術(shù)后注意事項(xiàng)及需向患者說(shuō)明的情況、操作醫(yī)師簽名等。附格式如下： 操作記錄 操作 時(shí)間 操作過(guò)程 術(shù)后注意事項(xiàng) 操作醫(yī)師簽名 各種內(nèi)鏡、造影、介入等不能自行操作的有創(chuàng)診療項(xiàng)目，應(yīng)書(shū)寫(xiě)有創(chuàng)診療操作后小結(jié)，內(nèi)容包括患者一般情況、重要的陽(yáng)性檢查結(jié)果、操作后有無(wú)不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)等。造影和介入診療的患者應(yīng)有術(shù)后連續(xù) 3 天病程記錄。 自行操作的診療項(xiàng)目，如患者無(wú)特殊病情變化，可不書(shū)寫(xiě)有創(chuàng)診療操作后小結(jié)，但在操作后第 2 天應(yīng)書(shū)寫(xiě)一次病程記錄。 1 出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)在患者出院后 24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括：入院日期、出院日期、入院情況（包括 主訴、簡(jiǎn)要病史、主要陽(yáng)性體征及輔助檢查結(jié)果），入院診斷，診療經(jīng)過(guò)（主要檢查、治療及病情變化情況），手術(shù)及有創(chuàng)診療操作的日期、名稱(chēng)及結(jié)果，出院診 1出院情況、出院醫(yī)囑、治療結(jié)果、醫(yī)師簽名等。 13 死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后 24 小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括：入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 1 死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職 務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。由經(jīng)治住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)、主持人小結(jié)意見(jiàn)、醫(yī)師簽名等。 1 輸血病歷的書(shū)寫(xiě)要求 （ 1） 記錄輸血指證、擬輸血成分。 （ 2） 記錄輸血前肝炎 八項(xiàng)、轉(zhuǎn)氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、 HIV 化驗(yàn)結(jié)果。 （ 3） 記錄輸血前醫(yī)患雙方簽署《輸血治療同意書(shū)》情況。 （ 4） 記錄輸血前預(yù)防用藥情況。 （ 5） 記錄輸血中和輸血后患者的病情變化情況。 1 化學(xué)治療病歷書(shū)寫(xiě)要求 （ 1） 應(yīng)記錄明確的疾病診斷、病理診斷、轉(zhuǎn)移情 況、曾作過(guò)的治療及療程和患者的現(xiàn)狀。 （ 2） 應(yīng)記錄施行化療的適應(yīng)癥及常見(jiàn)的毒副作用。 （ 3） 應(yīng)記錄明確的化療方案，內(nèi)容包括：化療藥物的名稱(chēng)、給藥途徑、給藥劑量（每次用量、累計(jì)量）和療程。 （ 4） 應(yīng)記錄化療前常規(guī)檢查項(xiàng)目的結(jié)果。 35 20 （ 5） 應(yīng)記錄化療前醫(yī)患雙方簽署《化療知情同意書(shū)》的情況。 （ 6） 記錄化療期間患者的反應(yīng)（肝、腎、血象等）、出現(xiàn)不良反應(yīng)的處理措施和效果。 （ 7） 應(yīng)記錄化療后患者全身情況及進(jìn)一步治療建議。 （ 8） 應(yīng)記錄需再次化療或復(fù)查的時(shí)間。 1院內(nèi)感染或傳染病病歷書(shū)寫(xiě)要求 （ 1） 應(yīng)記錄確診時(shí)間、 院內(nèi)感染或傳染病的診斷名稱(chēng)和診斷依據(jù)。 （ 2） 必須有相應(yīng)的輔助檢查報(bào)告單。 （ 3） 必須按時(shí)限要求及時(shí)上報(bào)。 1產(chǎn)科病歷書(shū)寫(xiě)要求 必須有新生兒病歷，并有新生兒腳印。