【正文】 案，作好記錄，并按時(shí)檢查實(shí)施會(huì)診意見的情況。 科內(nèi)會(huì)診由主治醫(yī)師參加，科間會(huì)診一般由中級(jí)以上職稱者擔(dān)任，疑難病例由高級(jí)職稱者前往。（五）病例討論為總結(jié)臨床、教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)具有代表性或特殊病例集中各級(jí)醫(yī)師智慧，采取的集體討論式的診療活動(dòng)。病例討論由主治醫(yī)師或主任醫(yī)師提出并主持，與全院醫(yī)療活動(dòng)相關(guān)的病例討論由科主任提出報(bào)院里批準(zhǔn)。按不同目的確定參加病例討論人員范圍。 雖經(jīng)多次會(huì)診仍未達(dá)到診療預(yù)期目的，通過討論解決疑難問題，討論過程對(duì)各級(jí)醫(yī)護(hù)人員臨床思維有啟迪作用； 存在醫(yī)療缺陷但未造成嚴(yán)重不良后果，通過討論總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高防范意識(shí)； 作術(shù)前討論，明確手術(shù)方案，起到預(yù)防醫(yī)療缺陷的效果，特別對(duì)具有高難技術(shù)要求的病例尤為重要； 為總結(jié)經(jīng)驗(yàn)提高搶救、診療水平所進(jìn)行的常規(guī)討論； 對(duì)罕見、少見死因不明的病例，經(jīng)病理證實(shí)原因清楚，對(duì)提高臨床診治水平起重要作用的討論； 病例典型、起示范作用； 終末醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)形式。病例討論時(shí)，各級(jí)醫(yī)護(hù)人員充分發(fā)表見解，提出有論據(jù)的觀點(diǎn)，形成集中統(tǒng)一的意見，防止流于形式。（六）計(jì)劃診療醫(yī)師對(duì)入院病人的診療過程實(shí)行的醫(yī)療質(zhì)量自我監(jiān)督、自我調(diào)控方法。計(jì)劃診療內(nèi)容包括對(duì)個(gè)體病例擬定的診治計(jì)劃及病情演變估計(jì)對(duì)策，群體疾病病種診治方案及實(shí)施過程中對(duì)診療措施的修正，并對(duì)診療效果作出判斷，使診療在宏觀控制下做到按計(jì)劃進(jìn)行。計(jì)劃診療以文字表達(dá)，能描述質(zhì)量指標(biāo)；也可用表格式顯示，有清晰、簡明優(yōu)點(diǎn)。計(jì)劃診療由住院醫(yī)師擬定，主治醫(yī)師修正，主任醫(yī)師決策。通過各級(jí)醫(yī)師查房、監(jiān)督檢查實(shí)施情況。（七）醫(yī)囑醫(yī)師以醫(yī)囑單的形式下達(dá)的必須履行的具有強(qiáng)制性的指令性醫(yī)療文書，必須嚴(yán)肅認(rèn)真執(zhí)行。 醫(yī)囑維持時(shí)間超過24小時(shí)，相對(duì)穩(wěn)定有規(guī)律、連續(xù)進(jìn)行的診療措施。 根據(jù)病情需要所采用的臨時(shí)性診療措施，需及時(shí)迅速執(zhí)行。為保證醫(yī)囑的真實(shí)性和準(zhǔn)確性，由經(jīng)治醫(yī)師親自填寫醫(yī)囑，上級(jí)醫(yī)師監(jiān)督檢查。 下達(dá)醫(yī)囑必須填寫清楚確切時(shí)間，核對(duì)病人姓名、年齡、住院床號(hào)。內(nèi)容要求按衛(wèi)生部制定的醫(yī)院工作制度中規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。下達(dá)醫(yī)囑后應(yīng)復(fù)核一遍，然后簽字。取消、更改醫(yī)囑應(yīng)有明顯標(biāo)志（如用紅筆書寫）。執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，對(duì)醫(yī)囑表達(dá)不清楚、內(nèi)容不確切的應(yīng)要求重新開出并詢問明白，不可馬虎從事。（八）病歷書寫病歷是診療過程中，醫(yī)護(hù)人員對(duì)病員所患疾病發(fā)生、發(fā)展變化，診治經(jīng)過，治療效果及病人心理狀態(tài)、治療反應(yīng)等真實(shí)的記錄；是醫(yī)療、教學(xué)、科研、醫(yī)院科學(xué)管理不可缺少的資料；是評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量，考核醫(yī)師技術(shù)水平，收集醫(yī)療統(tǒng)計(jì)原始資料的依據(jù)；還是某些人出生、死亡日期，有病休息等證明的實(shí)據(jù)檔案，因此醫(yī)護(hù)人員必須以認(rèn)真負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度書寫好病歷。 真實(shí)完整，文字精練，字跡清晰，科學(xué)性強(qiáng)，表達(dá)準(zhǔn)確，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)運(yùn)用正確，層次分明，重點(diǎn)突出，關(guān)鍵性情節(jié)因果關(guān)系交待清楚，及時(shí)完成，計(jì)量單位標(biāo)準(zhǔn)。 ①首頁：熟悉首頁要求各項(xiàng)意義及填寫依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，尤其是涉及診斷、治療、院內(nèi)感染等項(xiàng)的判斷必須實(shí)事求是，防止隨意性。首頁各項(xiàng)有問必答，不可空項(xiàng)；②住院病歷：住院病人病情，要求記載全面、內(nèi)容系統(tǒng)完整；③第1次病程記錄：住院病程演變的首次記載，為診療過程作對(duì)比的基礎(chǔ)資料。重點(diǎn)記錄入病房當(dāng)時(shí)病情檢查情況、診療緊急措施，或初步診療計(jì)劃；④手術(shù)記錄：術(shù)前診斷、術(shù)前討論、術(shù)中手術(shù)方式、術(shù)后當(dāng)日情況、圍手術(shù)期注意事項(xiàng)；⑤重大醫(yī)療技術(shù)操作實(shí)施經(jīng)過：在診療過程中采取的重大醫(yī)療技術(shù)操作，關(guān)系到醫(yī)療安全、診療參考價(jià)值，必須寫清指征、操作步驟、結(jié)果，如各種侵襲性檢查、介入性治療，各種血管造影等；⑥最后一次病程記錄：對(duì)入院診療作終結(jié)前的記錄，與首次病程記錄相呼應(yīng)，明確出院時(shí)病情狀況；⑦三級(jí)醫(yī)師查房記錄要求：住院醫(yī)師負(fù)責(zé)具體住院病歷的書寫，及時(shí)記錄病情變化，及診療業(yè)務(wù)活動(dòng)內(nèi)容、措施、病人治療反應(yīng)等。主治醫(yī)師對(duì)重要診療問題及病情等應(yīng)補(bǔ)追記錄，對(duì)住院醫(yī)師診療意見的修改及依據(jù)，不使用“同意”、“贊成”等語言，而應(yīng)具體指出哪些應(yīng)作，如何作?對(duì)主任醫(yī)師查房重點(diǎn)記錄分析指導(dǎo)意見。查房時(shí)逐級(jí)監(jiān)督，記錄必須層次清楚，重要環(huán)節(jié)查房意見上級(jí)醫(yī)師親自過目修改；⑧出院記錄：診療的階段性總結(jié)，具有法律書證作用的重要文字材料。重點(diǎn)放在采取何種診療措施解決入院時(shí)診療問題，病程、病情演變對(duì)比清楚。 住院醫(yī)師書寫住院病歷、診療各項(xiàng)記錄、病程演變、上級(jí)醫(yī)師查房意見；主治醫(yī)師審查或補(bǔ)充；主任醫(yī)師全面審查病案，合格后簽字以示負(fù)責(zé)。 及時(shí)書寫病案，原則上每次診療實(shí)施結(jié)束即應(yīng)完成記載，以為其他醫(yī)師繼續(xù)診治提供資料，使全診療過程連續(xù)快速進(jìn)行。具體要求按部發(fā)《醫(yī)院工作制度》及各院規(guī)定執(zhí)行。 病歷質(zhì)量評(píng)審實(shí)行三級(jí)監(jiān)督檢查制度。一級(jí)自我監(jiān)督，以診療小組為單位，主治醫(yī)師通過查房對(duì)病案及時(shí)修正并按標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估，出院時(shí)作總評(píng)分；二級(jí)評(píng)審由診療單元主任醫(yī)師全面評(píng)價(jià)；三級(jí)評(píng)審由院指定病案管理專家專審，提出評(píng)審級(jí)別。對(duì)病歷存在的問題歸類總結(jié)公布，優(yōu)秀病歷展示獎(jiǎng)勵(lì)。（九）晨會(huì)與值班制度（1）晨會(huì)是醫(yī)護(hù)人員交流診療信息，保持診療環(huán)節(jié)連續(xù)性進(jìn)行的醫(yī)務(wù)組織形式，屬病房工作例會(huì)。由病房負(fù)責(zé)人主持，全體人員參加，通常由值班醫(yī)護(hù)人員報(bào)告病人流動(dòng)情況，重危及手術(shù)病例、接受特殊檢查前后病情變化，及值班時(shí)間內(nèi)病人情況，對(duì)需要立即解決的問題當(dāng)場決定。每周利用1次晨會(huì)傳達(dá)上級(jí)指示，晨會(huì)應(yīng)有記錄，時(shí)間一般不超過20分鐘。（2）值班制度是在夜間、節(jié)假日及集體學(xué)習(xí)、勞動(dòng)和會(huì)議等時(shí)間，設(shè)值班醫(yī)護(hù)人員履行巡視病房，完成新入院、危重病人及急診會(huì)診醫(yī)療診治任務(wù)和急癥手術(shù)。遇到重大問題及復(fù)雜疑難病例需立即解決的及時(shí)向上級(jí)請(qǐng)求報(bào)告，并寫好病歷及病程記錄。（十）隨訪隨訪是住院診療工作的延續(xù)，是開展家庭醫(yī)學(xué)、進(jìn)行全面綜合性醫(yī)療服務(wù)的途徑，應(yīng)引起重視并成為制度?，F(xiàn)階段隨訪任務(wù)，主要是對(duì)重點(diǎn)疾病、重點(diǎn)人群延續(xù)治療，建立家庭醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。三、重癥監(jiān)護(hù)病房的組織管理（一）概念 加強(qiáng)醫(yī)療病房（Intensive Care Unit簡稱ICU）或稱重癥監(jiān)護(hù)病房，是加強(qiáng)醫(yī)護(hù)力量、運(yùn)用先進(jìn)技術(shù)對(duì)危重病進(jìn)行監(jiān)控和強(qiáng)化治療的新型病房組織形式。ICU不局限于對(duì)癥治療，而是著重于監(jiān)護(hù)病人的生命功能并使之穩(wěn)定。 收治對(duì)象是有生命危險(xiǎn)但仍有救治可能的各種危重病人，包括高危術(shù)后、中毒、嚴(yán)重創(chuàng)傷、各種休克、心力衰竭、急性呼吸功能衰竭、慢性阻塞性肺病患者的急性發(fā)作、急性腎功能衰竭、代謝性疾病危象、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、其他嚴(yán)重創(chuàng)傷如多發(fā)性損傷、破傷風(fēng)和重癥肌無力等。不收治傳染病、精神病和需長期治療的慢性病。設(shè)備精良：除一般病房應(yīng)有設(shè)備外，配備特殊醫(yī)療器械及應(yīng)用電子計(jì)算機(jī)技術(shù)裝備的監(jiān)護(hù)儀，和各種高精度醫(yī)學(xué)儀器。危重病醫(yī)學(xué)的臨床基地：危重病醫(yī)學(xué)（Critical Care Medicine CCM），是以整體觀念為指導(dǎo)，研究疾病進(jìn)入多臟器損害時(shí)的特點(diǎn)，探討各臟器間相互關(guān)系及其治療措施的新學(xué)科。ICU的建立是危重病醫(yī)學(xué)發(fā)展必須出現(xiàn)的組織形式，而又從組織上為危重病醫(yī)學(xué)的研究提供臨床基地。工作模式新穎、節(jié)律快、銜接緊湊。這就要求醫(yī)護(hù)人員必須努力提高自己的專業(yè)水平，以艱辛、踏實(shí)、有效地工作，團(tuán)結(jié)協(xié)同才能完成重癥監(jiān)護(hù)任務(wù)。 一般分為專科ICU和綜合ICU。（1）專科ICU 設(shè)在本?？频牟^(qū)內(nèi)仍由?？漆t(yī)師管。專科ICU實(shí)際是專科治療在高技術(shù)支持下的延續(xù)。如心血管內(nèi)科的CCU（Core Navy Care Unit或Cardiac Care Unit），呼吸內(nèi)科的RCU（Respirotary Care Unit），新生