【文章內(nèi)容簡介】 制品臨床應(yīng)用基本原則。 一、 血液制劑使用原則 嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和應(yīng)用指征 血液制品限用于有生命危險(xiǎn)或需要改善生活質(zhì)量 而 其它手段、方法不可替代的患者。 應(yīng) 盡可能避免或減少輸注血液制品，如治療或預(yù)防血液成分的減少或丟失 ，應(yīng)盡量選用 血液制品替代物。 血液制品 的 選擇 根據(jù)患者的需求， 合理選擇血液制品的種類。選擇血液制品時(shí)，要保障 來源合法性 。安全的血液制品來自無償獻(xiàn)血者和國家法定的采、供血機(jī)構(gòu)。商業(yè)來源的血液制品傳播疾病的風(fēng)險(xiǎn)最高。 避免 輸注血液制品的不良反應(yīng) 在輸注血液制品時(shí)，要密切觀察患者輸注情況，避免可能發(fā)生的任何不良反應(yīng)，并做好不良反應(yīng)處理應(yīng)急預(yù)案 。 二、血液制劑的管理制度 全血及血液成分的臨床應(yīng)用管理要求。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、業(yè)務(wù)主管部門及相關(guān)科室負(fù)責(zé)人組成的臨床35 12 輸血管理委員會(huì)， 做好以下管理 工作： （ 1）來源管理 醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床治療所使用的全血及血液成分應(yīng)由縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生行政部門指定的血站供給 （醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的患者自體儲(chǔ)血、自體輸血除外）。輸注前經(jīng)過 輸血相容性檢測(cè) ， 確定與受血者相容。醫(yī)療機(jī)構(gòu)因應(yīng)急用血需要臨時(shí)采集血液時(shí) ， 必須 遵守 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法 （試行） 》相關(guān)規(guī)定。 （ 2）程序管理 制定包括 全血及血液成分庫存管理（包括用血計(jì)劃、入庫、復(fù)核、保存等） ，患者用血需求評(píng)估 ， 輸血治療告知程序 ， 輸血前實(shí)驗(yàn)室檢查 ， 輸血申請(qǐng)（包括血液成分選擇，填寫申請(qǐng)，血樣采集，輸血科接收并審核等） ， 輸血相容性檢 測(cè) ，全血及血液成分的發(fā)放 ， 臨床輸注管理（包括核對(duì)、輸注、監(jiān)測(cè)等） ， 輸血不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)、評(píng)估及處理 ， 輸血治療 效果 評(píng)估 等臨床用血各階段的操作程序。 （ 3）人員管理 輸血 相關(guān) 醫(yī)技人員應(yīng) 掌握 成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護(hù)技術(shù)，包括成分輸血和自體輸血以及其它血液替代品或相關(guān)藥物等。 臨床輸血相關(guān)的醫(yī)護(hù)人員要詳細(xì)核對(duì)患者與血液制品的相關(guān)信息，確保輸血安全。 （ 4）臨床用血分級(jí)管理 （ 1） 根據(jù)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)特點(diǎn) ， 制定不同級(jí)別臨床醫(yī)師的申請(qǐng)用血量權(quán)限。 （ 2） 主治醫(yī)師以上職稱（含）的臨床醫(yī)師 負(fù)責(zé) 簽發(fā)輸血申請(qǐng)單。 （ 3） 一次臨床用血 、備血量超過 2020 毫升時(shí)，需經(jīng)輸血科（血庫）醫(yī)師會(huì)診，由 用血 科室主任 和 輸血科（血庫） 會(huì)診醫(yī)師 簽名后報(bào)醫(yī)務(wù)處（科）批準(zhǔn) 。 （ 4）緊急情況下臨床醫(yī)師可以高于上條所列權(quán)限使用全血及血液成分，并嚴(yán)格記錄救治過程。 血漿源醫(yī)藥產(chǎn)品的管理要求。 （ 1）來源管理 根據(jù)《生物制品批簽發(fā)管理辦法》和《關(guān)于進(jìn)一步實(shí)施血液制品批簽發(fā)工作的通知》有關(guān) 規(guī)定 ，使用經(jīng)國家審批的血漿源醫(yī)藥產(chǎn)品。 藥庫設(shè)置血漿源醫(yī)藥產(chǎn)品藥品待驗(yàn)區(qū)、合格區(qū)、不合格區(qū)，且應(yīng)嚴(yán)格劃分。需詳驗(yàn)檢驗(yàn)報(bào)告書，進(jìn)口者還需查驗(yàn)進(jìn)口藥品注冊(cè)證及審批簽發(fā)的報(bào)告。入庫藥品按 照說明書要求貯存。 35 13 （ 2）應(yīng)用管理 醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格掌握 血漿源醫(yī)藥產(chǎn)品特別是人血白蛋白等 使用 的 適應(yīng)癥和禁忌癥。 對(duì)使用血漿源醫(yī)藥產(chǎn)品 進(jìn)行有效地 的血液警戒和藥物警戒 。遵循 不良反應(yīng)“ 可疑即報(bào) ” 的原則 。并 注意血漿源醫(yī)藥產(chǎn)品中的防腐劑、穩(wěn)定劑等輔料的不良反應(yīng)或潛在風(fēng)險(xiǎn) ， 如血漿蛋白制品 中含有 硫柳汞 ， 穩(wěn)定劑對(duì)血漿源醫(yī)藥產(chǎn)品 質(zhì)量產(chǎn)生 影響 等 。 （修訂版） 會(huì)診是臨床醫(yī)療工作中集思廣益，發(fā)揚(yáng)學(xué)術(shù)民主，共同解決病人診療問題的重要措施，病人在診斷、治療上有困難或涉及其他專業(yè)問題需要專科協(xié)助解決時(shí)， 應(yīng)及時(shí)組織會(huì)診。為了讓會(huì)診工作更加規(guī)范，特制定如下會(huì)診管理制度。 一、科內(nèi)會(huì)診： 本病區(qū)或本科內(nèi)的會(huì)診。由主治醫(yī)師提出，經(jīng)床位分管主任同意后，召集本病區(qū)或本科室的醫(yī)護(hù)人員參加（亦可結(jié)合疑難病例討論會(huì)進(jìn)行）。 二、科間會(huì)診： （一） 在本?？祁I(lǐng)域內(nèi)對(duì)病人的診治有困難，需要相關(guān)學(xué)科協(xié)助的，可提出科間會(huì)診。 （二） 急會(huì)診：應(yīng)邀科室應(yīng)在接到會(huì)診邀請(qǐng)后 10 分鐘內(nèi)前往會(huì)診 (院區(qū)間會(huì)診可酌情適當(dāng)放寬時(shí)限 )；普通會(huì)診：應(yīng)邀科室應(yīng)在接到會(huì)診邀請(qǐng)后 48 小時(shí)內(nèi)前往會(huì)診；嚴(yán)禁電話會(huì)診。 （三） 科間會(huì)診原則上由各科 主任或 由科室當(dāng)天的 帶 班醫(yī)師負(fù)責(zé)完成。 （四）住院病人的普通會(huì)診由主治醫(yī)師提出，經(jīng)床位分管主任同意后，由管床醫(yī)師填寫“會(huì)診申請(qǐng)單”。會(huì)診單上應(yīng)詳細(xì)寫明患者的病情、邀請(qǐng)會(huì)診的目的和要求，由主治醫(yī)師蓋章確認(rèn)后送至被邀請(qǐng)科室。被邀請(qǐng)科室醫(yī)師前來會(huì)診時(shí)，必須有分管的床位醫(yī)師陪同，以便共同討論。會(huì)診結(jié)束后會(huì)診醫(yī)師應(yīng)將會(huì)診意見按規(guī)定格式記錄在會(huì)診單上，管床醫(yī)師也應(yīng)及時(shí)將會(huì)診意見記錄在病程錄中。 （五）住院病人的急會(huì)診由主治醫(yī)師提出，經(jīng)床位分管主任同意后，可直接電話聯(lián)系被邀請(qǐng)科室，會(huì)診結(jié)束后會(huì)診醫(yī)師應(yīng)將會(huì)診意見按規(guī)定格式記錄在會(huì)診單上。夜間急 會(huì)診必須經(jīng)帶班醫(yī)師同意后，方可提出邀請(qǐng)。 （六）急診病人的急會(huì)診由急診當(dāng)班醫(yī)師提出，經(jīng)帶班醫(yī)師同意后，可 直接電話聯(lián)系被邀請(qǐng)科室。搶救須隨請(qǐng)隨到，危重病人可以電話邀請(qǐng)，被邀請(qǐng)科室不得以任何理由拒絕會(huì)診，嚴(yán)禁會(huì)診醫(yī)師不親自查看病人進(jìn)行電話會(huì)診。 （七） 重癥醫(yī)學(xué)科的患者由重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師負(fù)責(zé)管理，患者病情治療需要時(shí)，其他?？漆t(yī)師應(yīng)按照緊急會(huì)診時(shí)限要求提供會(huì)診。 （八） 會(huì)診后確認(rèn)需轉(zhuǎn)科的病例，由會(huì)診醫(yī)師簽署轉(zhuǎn)科意見，自簽署時(shí)起，病人的診療責(zé)任由轉(zhuǎn)入科室負(fù)責(zé)。搶救及危重病人須及時(shí)轉(zhuǎn)入，因各種原因暫時(shí)不能轉(zhuǎn)入時(shí)，轉(zhuǎn)入科室須確保病人不發(fā)生診療延誤。確有困難時(shí)須上報(bào)醫(yī)務(wù)部或行政總值班協(xié)調(diào)解決。 三、全院疑難、危重病例會(huì)診： （一） 住院病人病情診斷有困難或病情危重需要 3 個(gè)或 3 個(gè)以上專業(yè)協(xié)助診治的，可提出全院會(huì)診。全院會(huì)診由床位分管主任提出，經(jīng)科主任同意，確定會(huì)診時(shí)間后通知醫(yī)務(wù)部。同時(shí)管床醫(yī)師按照規(guī)范填寫“全院會(huì)診申請(qǐng)單”，科主任簽審后通過院內(nèi) OA 網(wǎng)發(fā)送至醫(yī)務(wù)部。 （二） 醫(yī)務(wù)部安排相關(guān)專業(yè)副主任醫(yī)師以上人員參加會(huì)診。參加會(huì)診人員不得缺席、遲35 14 到、早退。 （三） 全院會(huì)診由科主任主持，并指定專人記錄。除急診外，申請(qǐng)科室應(yīng)準(zhǔn)備好病歷摘要發(fā) 給每位參會(huì)人員。會(huì)診結(jié)束后由管床醫(yī)師及時(shí)將會(huì)診意見記錄在病程錄中。 13. 醫(yī)師外出會(huì)診管理的制度與流程（修訂版）。 為 規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間醫(yī)師會(huì)診行為，促進(jìn)醫(yī)學(xué)交流與發(fā)展，提高我院的醫(yī)療水平，保護(hù)患者、醫(yī)師和我院的合法權(quán)益，根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行辦法》等有關(guān)規(guī)定特制定本制度。 1. 我院醫(yī)師未經(jīng)批準(zhǔn)，不得擅自外出會(huì)診。 2. 邀請(qǐng)我院醫(yī)師會(huì)診、手術(shù)等醫(yī)療操作者，需向我院發(fā)出書面申請(qǐng)，并加蓋醫(yī)療服務(wù)公章，經(jīng)院長批準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)科備案登記后給與安排。 3. 有下列情形之一的我院不派出醫(yī)師會(huì)診、手 術(shù)。 (1).會(huì)診或手術(shù)超出我院診療科目或者我院不具備相應(yīng)資質(zhì)的。 （ 2） .會(huì)診、手術(shù)超出超出邀請(qǐng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的。 （ 3） .邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備相應(yīng)醫(yī)療救治條件的。 （ 4） .省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。 會(huì)診、手術(shù)任務(wù)后，應(yīng)當(dāng)詳細(xì)了解患者的病情，親自診查患者，完成相應(yīng)的會(huì)診、手術(shù)工作，并按照規(guī)定書寫醫(yī)療文書。醫(yī)師在會(huì)診、手術(shù)工作過程中應(yīng)該執(zhí)行相關(guān)診療規(guī)范。 ，應(yīng)如實(shí)告知邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并終止會(huì)診。 ，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時(shí)將外出會(huì)診有關(guān)情況報(bào)告 所在科室負(fù)責(zé)人及醫(yī)務(wù)科。 ，由邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的規(guī)定處理。 ，統(tǒng)一支付給我院，納入單位財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一核算，同時(shí)按我院的有關(guān)規(guī)定支付給本人。 ，不得收受或者索要患者及家屬的財(cái)物，不得牟取其他不正當(dāng)利益。 ，建立醫(yī)師外出會(huì)診管理檔案，并將醫(yī)師外出會(huì)診情況與其年度考核相結(jié)合。 制度 為規(guī)范住院病人出院指導(dǎo)及隨訪管理 ， 一、出院隨訪的意義 住院病人出院隨訪是醫(yī)療環(huán)節(jié)的重要環(huán)節(jié) 二、出院病員隨訪的病員范圍 全院所有住院病員。 三、出院病員隨訪的職責(zé) 主管醫(yī)師作為實(shí)施隨訪工作第一責(zé)任人姓名、住院號(hào)、出院 診斷、工作單位、家庭住址、職業(yè)、聯(lián)系電話等項(xiàng)目確?；颊邔?duì)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量滿意?？浦魅巫鳛榭剖译S訪總負(fù)責(zé)人 ， 對(duì)隨訪工作負(fù)有監(jiān)督管理責(zé)任。 四、出院病人指導(dǎo)制度 護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行出院醫(yī)囑 2 35 15 3用藥、復(fù)檢等告訴病人。 4讀和掌握 5同時(shí)將科里的電話及負(fù)責(zé)護(hù)士姓名 五、出院病員隨訪形式 電話隨訪、入戶調(diào)查兩種隨訪形式。首先進(jìn)行電話隨訪 ,對(duì)電話無法進(jìn)行隨訪的進(jìn)行入戶,即停止隨訪工作。 所有患者出院即建立隨訪檔案 , 由主管醫(yī)生分別在病員出院后一周、一個(gè)月、二個(gè)月進(jìn)行三次隨訪。以后每年定期進(jìn)行 l 次隨訪。 1 2人根據(jù)病情來院復(fù)診及告訴復(fù)診辦法。 征求病人對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等方面的意見和建議。 由醫(yī)院業(yè)務(wù)副院長、醫(yī)務(wù)科對(duì)科室的住院病人進(jìn)行電3 （修改版） 為提高我院的病歷書寫質(zhì)量，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，保障醫(yī)療安全，規(guī)范病歷書寫，根據(jù)衛(wèi)生部 2020 年版《病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范》和《住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量與時(shí)限基本要求》的內(nèi)容，在原制度的基礎(chǔ)上進(jìn)行了修改和補(bǔ)充。對(duì)《規(guī)范》中未細(xì)化的部分按本制度要求執(zhí)行。 一、保證病歷質(zhì)量是每位醫(yī)師的基本素質(zhì)和必備的技能，要求書寫者以認(rèn)真負(fù)責(zé)的精神、實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度書寫好病歷。 二、本院醫(yī)師可獨(dú)立書寫住院病歷。實(shí)習(xí)、見習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師必須在帶教醫(yī)師的指導(dǎo)下書寫住院病歷，帶教醫(yī)師同時(shí)要審閱修改及簽名。 不得由他人摹仿代替簽字。電子病歷應(yīng)使用電子簽名。 三、 病歷書寫的基本要求 （一） 應(yīng)用藍(lán)黑墨水、碳素墨水（禁用圓珠筆）書寫（除外打印部分），力求通順、客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、 規(guī)范。計(jì)算機(jī)打印病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。 （二） 病歷書寫使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用 24 小時(shí)制記錄。 (三 )病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)別字時(shí)，要用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原紀(jì)錄清楚、可辯，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。一頁修改三處以上需要重新書寫或打印。 (四 )病程記錄書寫結(jié)束后，實(shí)習(xí)、見習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師要在下一行的右側(cè)書寫醫(yī)師全名，住院醫(yī)師及以上人員要在相應(yīng)的部位用電子簽名簽署醫(yī)師全名，并在前面冠以技術(shù)職稱。上級(jí)醫(yī)師（包括主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師）查房記錄的簽名不用冠以技術(shù)職稱。 (五 )禁止任何人 涂改 /偽造 /拷貝病歷。 四 、住院病歷書寫的基本要求 (一 )住院病歷內(nèi)容應(yīng)包括：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查和特殊治療同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。 (二 )住院醫(yī)師書寫病歷，主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽字。若病房設(shè)有實(shí)習(xí)醫(yī)師，可由 實(shí)習(xí)35 16 醫(yī)師書寫，由帶教住院醫(yī)師審查簽字認(rèn)可負(fù)責(zé)，并做必要的補(bǔ)充修改。 (三 )無執(zhí)業(yè)資格醫(yī)師（包括實(shí)習(xí)、見習(xí)醫(yī)師、研究生）不能書寫：首次病程記錄、術(shù)后首次病程記錄、搶救記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄等。 (四 )入院記錄書寫要求 入院記錄在患者入院 24 小時(shí)內(nèi)由經(jīng)治醫(yī)師完成。 患者入院不足 24 小時(shí)出院或死亡的，可以書寫 24 小時(shí)內(nèi)入出院或入院死亡記錄（可代替入院記錄、出院或死亡記錄）。 一般項(xiàng)目填寫齊全、準(zhǔn)確。 主訴體現(xiàn)癥狀、部位、時(shí) 間；能導(dǎo)出第一診斷。 現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)、相符，能反映本次疾病起始、演變、診療過程，要求重點(diǎn)突出，層次分明，概念明確、運(yùn)用術(shù)語準(zhǔn)確，有鑒別診斷相關(guān)內(nèi)容。 既往史、個(gè)人史（月經(jīng)婚育史）、家族史齊全，不得用“無特殊記載”等省略語。 體格檢查項(xiàng)目齊全，要求全面、系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。 ?？魄闆r根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。 輔助檢查（ 指患者入院前作的檢查） 應(yīng)按檢查順序記錄檢查結(jié)果，如系其他醫(yī)院結(jié)果應(yīng)當(dāng)標(biāo)明該醫(yī)院名稱及檢查日期。 病歷小結(jié)應(yīng)簡明扼要，能提煉出診斷及鑒別診斷的依據(jù)。 1 初步 診斷如為多項(xiàng)應(yīng)主、次分明?；純煞N以上疾病，要每行寫一種疾病，不可在一行內(nèi)連續(xù)寫多個(gè)病名。對(duì)“待查”病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。 1 確定診斷應(yīng)在上級(jí)醫(yī)師首次查房確診后（ 72 小時(shí)內(nèi)）及時(shí)填寫。修訂診斷、補(bǔ)充診斷應(yīng)及時(shí)填寫。 1 書寫醫(yī)師、確診醫(yī)師、修訂醫(yī)師和補(bǔ)充醫(yī)師應(yīng)及時(shí)簽名。 （五） 病程記錄書寫要求 病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見并簽字。 首次病程記錄是指由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8 小時(shí)內(nèi)完成。急診患者應(yīng)即刻檢查和提出 搶救措施，并及時(shí)完成首次病程記錄。 實(shí)習(xí)醫(yī)師、不得替代住院醫(yī)師書寫。 內(nèi)容包括：病例特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計(jì)劃等。 病例特點(diǎn)：姓名、性別、年齡、職業(yè)等；病史（六個(gè)要素）；陽性體征和具備