【文章內(nèi)容簡介】 制品臨床應用基本原則。 一、 血液制劑使用原則 嚴格掌握適應證和應用指征 血液制品限用于有生命危險或需要改善生活質(zhì)量 而 其它手段、方法不可替代的患者。 應 盡可能避免或減少輸注血液制品，如治療或預防血液成分的減少或丟失 ，應盡量選用 血液制品替代物。 血液制品 的 選擇 根據(jù)患者的需求， 合理選擇血液制品的種類。選擇血液制品時，要保障 來源合法性 。安全的血液制品來自無償獻血者和國家法定的采、供血機構(gòu)。商業(yè)來源的血液制品傳播疾病的風險最高。 避免 輸注血液制品的不良反應 在輸注血液制品時，要密切觀察患者輸注情況，避免可能發(fā)生的任何不良反應，并做好不良反應處理應急預案 。 二、血液制劑的管理制度 全血及血液成分的臨床應用管理要求。 醫(yī)療機構(gòu)應當設(shè)立由醫(yī)院領(lǐng)導、業(yè)務主管部門及相關(guān)科室負責人組成的臨床35 12 輸血管理委員會， 做好以下管理 工作： （ 1）來源管理 醫(yī)療機構(gòu)臨床治療所使用的全血及血液成分應由縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門指定的血站供給 （醫(yī)療機構(gòu)開展的患者自體儲血、自體輸血除外）。輸注前經(jīng)過 輸血相容性檢測 ， 確定與受血者相容。醫(yī)療機構(gòu)因應急用血需要臨時采集血液時 ， 必須 遵守 《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法 （試行） 》相關(guān)規(guī)定。 （ 2）程序管理 制定包括 全血及血液成分庫存管理（包括用血計劃、入庫、復核、保存等） ，患者用血需求評估 ， 輸血治療告知程序 ， 輸血前實驗室檢查 ， 輸血申請（包括血液成分選擇，填寫申請，血樣采集，輸血科接收并審核等） ， 輸血相容性檢 測 ，全血及血液成分的發(fā)放 ， 臨床輸注管理（包括核對、輸注、監(jiān)測等） ， 輸血不良反應的監(jiān)測、評估及處理 ， 輸血治療 效果 評估 等臨床用血各階段的操作程序。 （ 3）人員管理 輸血 相關(guān) 醫(yī)技人員應 掌握 成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護技術(shù)，包括成分輸血和自體輸血以及其它血液替代品或相關(guān)藥物等。 臨床輸血相關(guān)的醫(yī)護人員要詳細核對患者與血液制品的相關(guān)信息，確保輸血安全。 （ 4）臨床用血分級管理 （ 1） 根據(jù)本醫(yī)療機構(gòu)特點 ， 制定不同級別臨床醫(yī)師的申請用血量權(quán)限。 （ 2） 主治醫(yī)師以上職稱（含）的臨床醫(yī)師 負責 簽發(fā)輸血申請單。 （ 3） 一次臨床用血 、備血量超過 2020 毫升時，需經(jīng)輸血科（血庫）醫(yī)師會診，由 用血 科室主任 和 輸血科（血庫） 會診醫(yī)師 簽名后報醫(yī)務處（科）批準 。 （ 4）緊急情況下臨床醫(yī)師可以高于上條所列權(quán)限使用全血及血液成分，并嚴格記錄救治過程。 血漿源醫(yī)藥產(chǎn)品的管理要求。 （ 1）來源管理 根據(jù)《生物制品批簽發(fā)管理辦法》和《關(guān)于進一步實施血液制品批簽發(fā)工作的通知》有關(guān) 規(guī)定 ，使用經(jīng)國家審批的血漿源醫(yī)藥產(chǎn)品。 藥庫設(shè)置血漿源醫(yī)藥產(chǎn)品藥品待驗區(qū)、合格區(qū)、不合格區(qū)，且應嚴格劃分。需詳驗檢驗報告書，進口者還需查驗進口藥品注冊證及審批簽發(fā)的報告。入庫藥品按 照說明書要求貯存。 35 13 （ 2）應用管理 醫(yī)務人員要嚴格掌握 血漿源醫(yī)藥產(chǎn)品特別是人血白蛋白等 使用 的 適應癥和禁忌癥。 對使用血漿源醫(yī)藥產(chǎn)品 進行有效地 的血液警戒和藥物警戒 。遵循 不良反應“ 可疑即報 ” 的原則 。并 注意血漿源醫(yī)藥產(chǎn)品中的防腐劑、穩(wěn)定劑等輔料的不良反應或潛在風險 ， 如血漿蛋白制品 中含有 硫柳汞 ， 穩(wěn)定劑對血漿源醫(yī)藥產(chǎn)品 質(zhì)量產(chǎn)生 影響 等 。 （修訂版） 會診是臨床醫(yī)療工作中集思廣益，發(fā)揚學術(shù)民主，共同解決病人診療問題的重要措施，病人在診斷、治療上有困難或涉及其他專業(yè)問題需要?？茀f(xié)助解決時， 應及時組織會診。為了讓會診工作更加規(guī)范，特制定如下會診管理制度。 一、科內(nèi)會診： 本病區(qū)或本科內(nèi)的會診。由主治醫(yī)師提出，經(jīng)床位分管主任同意后，召集本病區(qū)或本科室的醫(yī)護人員參加（亦可結(jié)合疑難病例討論會進行）。 二、科間會診： （一） 在本專科領(lǐng)域內(nèi)對病人的診治有困難，需要相關(guān)學科協(xié)助的，可提出科間會診。 （二） 急會診：應邀科室應在接到會診邀請后 10 分鐘內(nèi)前往會診 (院區(qū)間會診可酌情適當放寬時限 )；普通會診：應邀科室應在接到會診邀請后 48 小時內(nèi)前往會診；嚴禁電話會診。 （三） 科間會診原則上由各科 主任或 由科室當天的 帶 班醫(yī)師負責完成。 （四）住院病人的普通會診由主治醫(yī)師提出，經(jīng)床位分管主任同意后，由管床醫(yī)師填寫“會診申請單”。會診單上應詳細寫明患者的病情、邀請會診的目的和要求，由主治醫(yī)師蓋章確認后送至被邀請科室。被邀請科室醫(yī)師前來會診時，必須有分管的床位醫(yī)師陪同，以便共同討論。會診結(jié)束后會診醫(yī)師應將會診意見按規(guī)定格式記錄在會診單上，管床醫(yī)師也應及時將會診意見記錄在病程錄中。 （五）住院病人的急會診由主治醫(yī)師提出，經(jīng)床位分管主任同意后，可直接電話聯(lián)系被邀請科室，會診結(jié)束后會診醫(yī)師應將會診意見按規(guī)定格式記錄在會診單上。夜間急 會診必須經(jīng)帶班醫(yī)師同意后，方可提出邀請。 （六）急診病人的急會診由急診當班醫(yī)師提出，經(jīng)帶班醫(yī)師同意后，可 直接電話聯(lián)系被邀請科室。搶救須隨請隨到，危重病人可以電話邀請，被邀請科室不得以任何理由拒絕會診，嚴禁會診醫(yī)師不親自查看病人進行電話會診。 （七） 重癥醫(yī)學科的患者由重癥醫(yī)學科醫(yī)師負責管理，患者病情治療需要時，其他?？漆t(yī)師應按照緊急會診時限要求提供會診。 （八） 會診后確認需轉(zhuǎn)科的病例，由會診醫(yī)師簽署轉(zhuǎn)科意見，自簽署時起，病人的診療責任由轉(zhuǎn)入科室負責。搶救及危重病人須及時轉(zhuǎn)入，因各種原因暫時不能轉(zhuǎn)入時，轉(zhuǎn)入科室須確保病人不發(fā)生診療延誤。確有困難時須上報醫(yī)務部或行政總值班協(xié)調(diào)解決。 三、全院疑難、危重病例會診： （一） 住院病人病情診斷有困難或病情危重需要 3 個或 3 個以上專業(yè)協(xié)助診治的，可提出全院會診。全院會診由床位分管主任提出，經(jīng)科主任同意，確定會診時間后通知醫(yī)務部。同時管床醫(yī)師按照規(guī)范填寫“全院會診申請單”，科主任簽審后通過院內(nèi) OA 網(wǎng)發(fā)送至醫(yī)務部。 （二） 醫(yī)務部安排相關(guān)專業(yè)副主任醫(yī)師以上人員參加會診。參加會診人員不得缺席、遲35 14 到、早退。 （三） 全院會診由科主任主持，并指定專人記錄。除急診外，申請科室應準備好病歷摘要發(fā) 給每位參會人員。會診結(jié)束后由管床醫(yī)師及時將會診意見記錄在病程錄中。 13. 醫(yī)師外出會診管理的制度與流程（修訂版）。 為 規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)之間醫(yī)師會診行為，促進醫(yī)學交流與發(fā)展，提高我院的醫(yī)療水平，保護患者、醫(yī)師和我院的合法權(quán)益，根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)師外出會診管理暫行辦法》等有關(guān)規(guī)定特制定本制度。 1. 我院醫(yī)師未經(jīng)批準，不得擅自外出會診。 2. 邀請我院醫(yī)師會診、手術(shù)等醫(yī)療操作者，需向我院發(fā)出書面申請，并加蓋醫(yī)療服務公章，經(jīng)院長批準，醫(yī)務科備案登記后給與安排。 3. 有下列情形之一的我院不派出醫(yī)師會診、手 術(shù)。 (1).會診或手術(shù)超出我院診療科目或者我院不具備相應資質(zhì)的。 （ 2） .會診、手術(shù)超出超出邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的。 （ 3） .邀請醫(yī)療機構(gòu)不具備相應醫(yī)療救治條件的。 （ 4） .省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。 會診、手術(shù)任務后，應當詳細了解患者的病情，親自診查患者，完成相應的會診、手術(shù)工作，并按照規(guī)定書寫醫(yī)療文書。醫(yī)師在會診、手術(shù)工作過程中應該執(zhí)行相關(guān)診療規(guī)范。 ，應如實告知邀請醫(yī)療機構(gòu)，并終止會診。 ，會診醫(yī)師應當及時將外出會診有關(guān)情況報告 所在科室負責人及醫(yī)務科。 ，由邀請醫(yī)療機構(gòu)按《醫(yī)療事故處理條例》的規(guī)定處理。 ，統(tǒng)一支付給我院，納入單位財務部門統(tǒng)一核算，同時按我院的有關(guān)規(guī)定支付給本人。 ，不得收受或者索要患者及家屬的財物，不得牟取其他不正當利益。 ，建立醫(yī)師外出會診管理檔案，并將醫(yī)師外出會診情況與其年度考核相結(jié)合。 制度 為規(guī)范住院病人出院指導及隨訪管理 ， 一、出院隨訪的意義 住院病人出院隨訪是醫(yī)療環(huán)節(jié)的重要環(huán)節(jié) 二、出院病員隨訪的病員范圍 全院所有住院病員。 三、出院病員隨訪的職責 主管醫(yī)師作為實施隨訪工作第一責任人姓名、住院號、出院 診斷、工作單位、家庭住址、職業(yè)、聯(lián)系電話等項目確?；颊邔︶t(yī)院服務質(zhì)量滿意?？浦魅巫鳛榭剖译S訪總負責人 ， 對隨訪工作負有監(jiān)督管理責任。 四、出院病人指導制度 護士嚴格執(zhí)行出院醫(yī)囑 2 35 15 3用藥、復檢等告訴病人。 4讀和掌握 5同時將科里的電話及負責護士姓名 五、出院病員隨訪形式 電話隨訪、入戶調(diào)查兩種隨訪形式。首先進行電話隨訪 ,對電話無法進行隨訪的進行入戶,即停止隨訪工作。 所有患者出院即建立隨訪檔案 , 由主管醫(yī)生分別在病員出院后一周、一個月、二個月進行三次隨訪。以后每年定期進行 l 次隨訪。 1 2人根據(jù)病情來院復診及告訴復診辦法。 征求病人對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、服務質(zhì)量和醫(yī)德醫(yī)風等方面的意見和建議。 由醫(yī)院業(yè)務副院長、醫(yī)務科對科室的住院病人進行電3 （修改版） 為提高我院的病歷書寫質(zhì)量，維護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，保障醫(yī)療安全，規(guī)范病歷書寫，根據(jù)衛(wèi)生部 2020 年版《病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范》和《住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量與時限基本要求》的內(nèi)容，在原制度的基礎(chǔ)上進行了修改和補充。對《規(guī)范》中未細化的部分按本制度要求執(zhí)行。 一、保證病歷質(zhì)量是每位醫(yī)師的基本素質(zhì)和必備的技能，要求書寫者以認真負責的精神、實事求是的科學態(tài)度書寫好病歷。 二、本院醫(yī)師可獨立書寫住院病歷。實習、見習醫(yī)師、進修醫(yī)師必須在帶教醫(yī)師的指導下書寫住院病歷，帶教醫(yī)師同時要審閱修改及簽名。 不得由他人摹仿代替簽字。電子病歷應使用電子簽名。 三、 病歷書寫的基本要求 （一） 應用藍黑墨水、碳素墨水（禁用圓珠筆）書寫（除外打印部分），力求通順、客觀、真實、準確、及時、完整、 規(guī)范。計算機打印病歷應當符合病歷保存的要求。 （二） 病歷書寫使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。規(guī)范使用醫(yī)學術(shù)語，表述準確，語句通順，標點正確。一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用 24 小時制記錄。 (三 )病歷書寫過程中出現(xiàn)錯別字時，要用雙線劃在錯字上，保留原紀錄清楚、可辯，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。一頁修改三處以上需要重新書寫或打印。 (四 )病程記錄書寫結(jié)束后，實習、見習醫(yī)師、進修醫(yī)師要在下一行的右側(cè)書寫醫(yī)師全名，住院醫(yī)師及以上人員要在相應的部位用電子簽名簽署醫(yī)師全名，并在前面冠以技術(shù)職稱。上級醫(yī)師（包括主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師）查房記錄的簽名不用冠以技術(shù)職稱。 (五 )禁止任何人 涂改 /偽造 /拷貝病歷。 四 、住院病歷書寫的基本要求 (一 )住院病歷內(nèi)容應包括：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查和特殊治療同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等。 (二 )住院醫(yī)師書寫病歷，主治醫(yī)師應審查修正并簽字。若病房設(shè)有實習醫(yī)師，可由 實習35 16 醫(yī)師書寫，由帶教住院醫(yī)師審查簽字認可負責，并做必要的補充修改。 (三 )無執(zhí)業(yè)資格醫(yī)師（包括實習、見習醫(yī)師、研究生）不能書寫：首次病程記錄、術(shù)后首次病程記錄、搶救記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄等。 (四 )入院記錄書寫要求 入院記錄在患者入院 24 小時內(nèi)由經(jīng)治醫(yī)師完成。 患者入院不足 24 小時出院或死亡的，可以書寫 24 小時內(nèi)入出院或入院死亡記錄（可代替入院記錄、出院或死亡記錄）。 一般項目填寫齊全、準確。 主訴體現(xiàn)癥狀、部位、時 間；能導出第一診斷。 現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)、相符，能反映本次疾病起始、演變、診療過程，要求重點突出，層次分明，概念明確、運用術(shù)語準確，有鑒別診斷相關(guān)內(nèi)容。 既往史、個人史（月經(jīng)婚育史）、家族史齊全，不得用“無特殊記載”等省略語。 體格檢查項目齊全，要求全面、系統(tǒng)循序進行書寫。 ?？魄闆r根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r。 輔助檢查（ 指患者入院前作的檢查） 應按檢查順序記錄檢查結(jié)果，如系其他醫(yī)院結(jié)果應當標明該醫(yī)院名稱及檢查日期。 病歷小結(jié)應簡明扼要，能提煉出診斷及鑒別診斷的依據(jù)。 1 初步 診斷如為多項應主、次分明?；純煞N以上疾病，要每行寫一種疾病，不可在一行內(nèi)連續(xù)寫多個病名。對“待查”病例應列出可能性較大的診斷。 1 確定診斷應在上級醫(yī)師首次查房確診后（ 72 小時內(nèi)）及時填寫。修訂診斷、補充診斷應及時填寫。 1 書寫醫(yī)師、確診醫(yī)師、修訂醫(yī)師和補充醫(yī)師應及時簽名。 （五） 病程記錄書寫要求 病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負責記載，上級醫(yī)師應有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。 首次病程記錄是指由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8 小時內(nèi)完成。急診患者應即刻檢查和提出 搶救措施，并及時完成首次病程記錄。 實習醫(yī)師、不得替代住院醫(yī)師書寫。 內(nèi)容包括：病例特點、初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計劃等。 病例特點：姓名、性別、年齡、職業(yè)等；病史（六個要素）；陽性體征和具備