7醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理和持續(xù)改進(jìn)制度(編輯修改稿)
2024-09-21 14:39 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 七、因科研、教學(xué)需要或臨床科室用于死亡討論的可借閱病歷，需經(jīng)病案管理員同意后方可借閱。 病案復(fù)印制度 一、病案室全面負(fù)責(zé)全院病歷的復(fù)印、復(fù)制工作，其他任何部門及個(gè)人不得復(fù)印、復(fù)制患者的病案（病歷）資料 。 二、病案室有專人負(fù)責(zé)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請。受理：患者本人或其代理人 。死亡患者近親屬或其代理人 。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請。受理申請時(shí)，申請人應(yīng)提供下列有關(guān)證明材料： 三、申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明。 四、申請人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料。 五、申請人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料。 六、申請人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與 第 12 頁 共 26 頁 其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料。 七、申請人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料 ?；颊咚劳龅?，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。 八、公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病 歷資料的，在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及兩名執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。 九、可為申請人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括。門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。 十、受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料申請后，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成病歷后予以提供。十 一、未出院患者需要復(fù)印病歷資料者，由病案室對符合復(fù)印規(guī)定者，通知病區(qū)醫(yī)務(wù) 人員，由病區(qū)派專人將需要復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料在規(guī)定時(shí)間內(nèi)送至病案室復(fù)印。 十二、在申請人在場的情況下復(fù)印或者復(fù)制病歷資料。復(fù)印 第 13 頁 共 26 頁 或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后，病案室加蓋證明印記。 十三、病案室應(yīng)設(shè)立病歷復(fù)印登記本，按照規(guī)定收取復(fù)印或者復(fù)制病歷資料費(fèi)用。十 四、病案歸檔制度 （一）出院病人的紙質(zhì)病案必須在病人出院后 7 個(gè)工作日內(nèi)提交。 （二）紙質(zhì)病案經(jīng)由質(zhì)控醫(yī)生和質(zhì)控護(hù)士審核無誤并簽字后交病案室。 （三）實(shí)行病案簽收制度，病案室與各科室接收病案 時(shí)，均要逐份登記核對并在簽收本上簽字。 （四）病案室必須在病案回收后第二天整理錄入歸檔完畢，并妥善保管。 （五）病案室每日清查未歸檔病案，及時(shí)通知各科室未歸檔者按時(shí)交回病案，并做好催交記錄。 （六）要求臨床科室病案 7 日歸檔率達(dá)到 100%，并將病案 7日歸檔率納入績效考核。 （七）任何科室和個(gè)人不得截留私藏病案。病案回收制度 一、患者出院 7 天內(nèi)回收至病案室。 二、嚴(yán)格執(zhí)行院內(nèi)病案交接制度，病房工作人員與病案室工作人員交接查收后，在 “ 病歷交接登記本 ” 上簽 名。病案室應(yīng)及時(shí)向臨床科室催繳病歷，并登記于催繳登記本上。 第 14 頁 共 26 頁 三、病案室每月統(tǒng)計(jì)出院病案歸檔情況，及時(shí)向醫(yī)務(wù)科反饋。 四、病案回收情況納入科室考核內(nèi)容。病案銷毀制度 為了加強(qiáng)病歷檔案管理，有效地保護(hù)和利用病歷檔案，為醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展和社會(huì)各方面的工作服務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國檔案法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》等法律法規(guī)的要求，對已達(dá)到保存期限的病歷檔案進(jìn)行科學(xué)、合理的銷毀處置。 一、對已達(dá)到保存期限的病歷檔案由病案室進(jìn)行清點(diǎn)、核對，填寫《病歷檔案銷毀申請表》，上報(bào)病案 管理委員會(huì)。 二、病案管理委員會(huì)討論通過后，由主管院長提交院領(lǐng)導(dǎo)班子討論。 三、經(jīng)過鑒定，對無需繼續(xù)保存的病歷檔案，報(bào)請上級(jí)衛(wèi)生主管部門批準(zhǔn)后，通知總務(wù)科和病案室。 四、由病案室填寫銷毀登記、清冊存檔備查，總務(wù)科負(fù)責(zé)銷毀。 五、病歷運(yùn)輸、銷毀過程由病案室和總務(wù)科工作人員共同監(jiān)督完成。 六、銷毀過程結(jié)束后，總務(wù)科和病案室共同在《病歷檔案銷毀申請表》上簽字。 七、未經(jīng)鑒定和批準(zhǔn)，嚴(yán)禁擅自銷毀病歷檔案。 第三篇：醫(yī)療質(zhì)量和安全管理制度及持續(xù)改進(jìn) 制度醫(yī)療質(zhì)量和安全管理制度及持續(xù)改進(jìn) 第 15 頁 共 26 頁 醫(yī)療質(zhì)量和安全管理制度及持續(xù)改進(jìn)制度 醫(yī)療質(zhì)量是科室管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，科室必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，質(zhì)量管理是不斷完善、持續(xù)改進(jìn)的過程，要納入科室的各項(xiàng)工作。質(zhì)量控制小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下對全科的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行管理監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查。 科室要建立健全的醫(yī)療質(zhì)量保證體系，即建立科室質(zhì)量管理組織，職責(zé)明確，配備兼職人員。負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。科主任為組長，副主任、護(hù)士長及血透室護(hù)理小組長為副組長，科室其他成員為管理組成員。 各 級(jí)責(zé)任人應(yīng)當(dāng)明確自己的職權(quán)和崗位職責(zé)，并應(yīng)當(dāng)具備相應(yīng)的質(zhì)量管理與分析技能?？剖屹|(zhì)量管理組織要根據(jù)醫(yī)院有關(guān)要求和科室醫(yī)療工作的實(shí)際，建立切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)是全面、系統(tǒng)的工作，能監(jiān)督醫(yī)療、護(hù)理的日常質(zhì)量管理及質(zhì)量的危機(jī)管理。質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評(píng)價(jià)及信息反饋，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重要崗位的管理。 健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療核心制度。核心制度包括：首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、分級(jí)護(hù)理制度 、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度、醫(yī) 第 16 頁 共 26 頁 患溝通制度、輸血制度等。對病歷質(zhì)量的重點(diǎn)是加強(qiáng)運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控和管理。 加強(qiáng)科室人員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高科室人員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)
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