【正文】 。有利于不斷改進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)技巧， 提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。每季度組織一次全院檢查匯總評價(jià)。 四、加強(qiáng)對醫(yī)院全體人員的質(zhì)量管理教育，督促醫(yī)護(hù)人員嚴(yán) 第 26 頁 共 26 頁 格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度、操作規(guī)程，杜絕差錯(cuò)事故，保證醫(yī)患權(quán)利。 二、醫(yī)院成立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，專（兼）職人員負(fù)責(zé) 醫(yī)療質(zhì)量管理及持續(xù)性改進(jìn)工作。 相關(guān)職能部門應(yīng)對醫(yī)療質(zhì)量管理中存在的問題進(jìn)行分析與評價(jià)，醫(yī)院質(zhì)量管理委員會每年召開兩次醫(yī)療質(zhì)量管理會議，根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題，提出具體的改進(jìn)措施。針對不同情況實(shí)行反饋制度和督辦制度，對個(gè)別現(xiàn)象實(shí)行反饋制度，而對普遍現(xiàn)象和較嚴(yán)重的問題實(shí)行督辦制度，要求科室主任限期整改。 ，定期對科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查，并作好記錄和科室內(nèi)考核。 （二）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理 、護(hù)理部等職能部門實(shí)行定期和不定期醫(yī)療質(zhì)量考核。醫(yī)務(wù)科應(yīng)建立新開展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。開展的醫(yī)療技術(shù)必 須是執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人 員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。 ，醫(yī)務(wù)人員 “ 基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能 ” 必須人人達(dá)標(biāo)。 、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理。 二、目標(biāo) 不斷提高醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)能力，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務(wù)。 醫(yī)院實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量管理 “ 全員參與 ” 、 “ 全過程質(zhì)控 ” 制度，每一位職工既是醫(yī)療質(zhì)量管理的執(zhí)行者，又是醫(yī)療質(zhì)量管理的監(jiān)督者 。 科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和診療規(guī)范，對科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。院長是醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。為嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，建立和完善可追溯制度、監(jiān)督評價(jià)和持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，提高醫(yī)療服務(wù)能力，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)院的核心競爭力，特制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案。 11 月缺血性腦血管疾病診療進(jìn)展， “ 三基三嚴(yán) ” 及法律知識考試，核心制度考核。 9 月急救知識培訓(xùn)，臨床科研知識培訓(xùn)，心肺復(fù)蘇技能考核，醫(yī)師定期考核。 7 月神經(jīng)系統(tǒng)疾病影像學(xué)診斷，疑難病例討論，醫(yī)療核心制度考核。 6 月外出學(xué)習(xí)進(jìn)修醫(yī)生學(xué)習(xí)匯報(bào)， “ 三基三嚴(yán) ” 及 “ 法律法規(guī) ” 考試。 4 月醫(yī)療糾紛防范培訓(xùn)、病歷評比、疑難病例討論、 “ 三基三嚴(yán) ” 及核心制度考試。 二、具體計(jì)劃 1 月完善、量化、細(xì)化醫(yī)療質(zhì)量的控制體系。 確保住院病人醫(yī)護(hù)診療計(jì)劃及時(shí)完成，有適宜的檢查計(jì)劃、治療計(jì)劃，完善病人或家屬的知情告知制度，特殊檢查和治療要得到病人或家屬的認(rèn)可；完善病人出院康復(fù)及隨訪制度。 明確主治醫(yī)師的工作職責(zé)，發(fā)揮他們在醫(yī)療工作中 “ 對下指導(dǎo)、對上匯報(bào) ” 的核心骨干作用；建立主治醫(yī)師個(gè)人考核檔案，定期對主治醫(yī)師的履行職責(zé)情況和業(yè)務(wù)水平進(jìn)行考評。 完善醫(yī)療文書書寫規(guī)范，在加強(qiáng)在架病歷、終末病歷日常檢查的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)加強(qiáng)對死亡病歷質(zhì)量的檢查、剖析及講評，促進(jìn)病歷質(zhì)量的提高。 疑難病例討論是一種需要醫(yī)院各方面積極參與、互助，利用醫(yī)院現(xiàn)有資源優(yōu)化醫(yī)療過程、提高工作效率、減少醫(yī)療資源浪費(fèi)、提升 “ 兩個(gè)效益 ” 的先進(jìn)的醫(yī)療質(zhì)量管理方法；各臨床科室必須每月選擇兩個(gè)疑難病例，開展疑難病例討論工作。切實(shí)抓好醫(yī)務(wù)人員的 “ 三基 ” 培訓(xùn)。 第四篇：醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃 及實(shí)施方案 一、醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案 臨床科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組要完善和落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章和制度，醫(yī)療診療規(guī)程，各級崗位職責(zé)，做到每項(xiàng)醫(yī)療行為有制度有規(guī)程，各級崗位職責(zé)有落實(shí) 。 、方案的督促 落實(shí)、監(jiān)督管理，以及進(jìn)行教育培訓(xùn)，重點(diǎn)進(jìn)行環(huán)節(jié)質(zhì)控。第三級：醫(yī) 第 19 頁 共 26 頁 院，主要由醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會及其下屬的相關(guān)委員會每半年對相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、總結(jié)，即召集相關(guān)會議進(jìn)行終末質(zhì)控?？剖屹|(zhì)控，主要由科室質(zhì)控小組完成，質(zhì)控內(nèi)容主要是基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量中相關(guān)要素的自我培訓(xùn)提高、制度落實(shí)、物資管理等方面，進(jìn)行自我監(jiān)控。主要統(tǒng)計(jì)指標(biāo)包括：工作量、轉(zhuǎn)歸、病床 使用率、周轉(zhuǎn)次數(shù)、平均住院日、好轉(zhuǎn)率、感染率、死亡率、醫(yī)療事故發(fā)生次數(shù)等。包括：重點(diǎn)部門（急診科 /室、口腔科、檢驗(yàn)科、消毒供應(yīng)室、醫(yī)務(wù)部門、護(hù)理部門、院感管理部門）、重要崗位（急救、發(fā)藥、 第 18 頁 共 26 頁 門診）和關(guān)鍵環(huán)節(jié)（交接班、夜班、節(jié)假日、急危重、特檢特治、急會診）。其要素包括：人員、技術(shù)、物資、時(shí)間、制度等。醫(yī)療質(zhì)量所包括的主要內(nèi)容有：診斷是否正確、及時(shí)、全面；治療是否及時(shí)、有效；有無因醫(yī)護(hù)技和管理措施不當(dāng)給病人帶來不必要的痛苦、損害、感染和差錯(cuò)事故；醫(yī)療工作效率的高低；醫(yī)療技術(shù)使用的合理程度；醫(yī)療資源的利用效率及其經(jīng)濟(jì)效益；病人生存質(zhì)量的測量；病人的滿意度等多個(gè)方面。狹義角度，主要是指醫(yī)療服務(wù)的及時(shí)性、有效性和安全性，又稱診療質(zhì)量 。為切實(shí)加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)， 第 17 頁 共 26 頁 提高醫(yī)院規(guī)范化、科學(xué)化管理的服務(wù)水平，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，根據(jù)《三級精神病醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則》及有關(guān)規(guī)定的要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，特制定本方案。 逐步建立與完善目前質(zhì)量管理常用的結(jié)果 性指標(biāo)體系，逐步形成結(jié)果性指標(biāo)、結(jié)構(gòu)性指標(biāo)、過程性指標(biāo)的監(jiān)控與評價(jià)體系。 加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、和終末質(zhì)量管理，要用診療常規(guī)指導(dǎo)對患者診療工作，逐步用臨床路徑規(guī)范診療行為。通過檢查、分析、 評價(jià)、反饋等措施 ‘ 持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的評價(jià)結(jié)果納入對員工的績效評價(jià)。科室人員 “ 基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能 ” 必須人人達(dá)標(biāo)。對病歷質(zhì)量的重點(diǎn)是加強(qiáng)運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控和管理。 健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療核心制度。醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)是全面、系統(tǒng)的工作，能監(jiān)督醫(yī)療、護(hù)理的日常質(zhì)量管理及質(zhì)量的危機(jī)管理。 各 級責(zé)任人應(yīng)當(dāng)明確自己的職權(quán)和崗位職責(zé)，并應(yīng)當(dāng)具備相應(yīng)的質(zhì)量管理與分析技能。負(fù)責(zé)