醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理和持續(xù)改進制度(參考版)
2024-11-09 17:11本頁面
【正文】 以醫(yī)院績效考核方案為依據(jù)，對職工進行經(jīng)濟、行政獎勵和處罰。（4）全面開展三甲醫(yī)院必備項目。（2）快速病理切片按規(guī)范要求及時限進行。（5）放射科技術(shù)必備項目計劃達標。（3）借出X片按期回收，回收率100%。放射科：（1）大型X光機檢查陽性率≥70%。（4）診斷報告書寫規(guī)范、項目完整、診斷明確、數(shù)據(jù)準確、字跡清晰無錯字。（2）心電圖診斷與臨床診斷符合率≥90%。（6）三甲醫(yī)院要求的必備項目計劃達標，有試驗室質(zhì)量保證措施，有檢查登記本。（4）免疫室間質(zhì)評全年平均及格。（2）臨床化學室間質(zhì)評回報全年平均及格（VIS＜120），有室間質(zhì)控成績通報及質(zhì)控圖。有合理的?？萍夹g(shù)操作規(guī)程，大型設(shè)備檢查陽性率達標，有大型檢查、特殊治療的應用及操作規(guī)范。（二）醫(yī)技科室：各醫(yī)技科室根據(jù)醫(yī)院的質(zhì)量管理計劃方案，制定本科室的質(zhì)量管理計劃、方案及完成計劃的措施，制定本科室的工作制度。鼓勵各科開展新技術(shù)，新科研項目，年終由專家委員會對各科室開展的新技術(shù)、新科研項目進行評比，評出一、二、三等獎，給予獎勵。門診處方由藥劑科及門診部進行二級質(zhì)量管理，首先在發(fā)藥窗口進行把關(guān)，對不合格的門診處方指出其錯誤之處并退回修改，同時進行登記，定期反饋到醫(yī)務處；門診部每周對門診處方檢查一次；藥劑科每月抽查部分處方，對其進行分析，將存在的問題公布于《藥訊》中，問題處方要公示、點評，以提醒臨床醫(yī)師注意；醫(yī)務處每月進行檢查評分，將處方存在的問題反饋給個人并與科室質(zhì)控分掛鉤。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量督導小組、病案委員會也定期抽查部分病歷，對存在問題提出改進意見。在抓好服務質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量的同時，有效的縮短平均住院日，院總出院病人平均住院日為≤18天，病床周轉(zhuǎn)次數(shù)為20天/年，治愈好轉(zhuǎn)率為≥95%，院總藥占比控制在57%以內(nèi)，其余指標繼續(xù)達到三甲醫(yī)院標準，病床使用率≥85%（重點?？啤?0%）；手術(shù)前后診斷符合率≥90%，臨床診斷符合率≥90%；甲級病案率≥90%，無丙級病歷，危重病人搶救成功率≥85%；院內(nèi)感染率≤10%，出入院診斷符合率≥95%，無菌手術(shù)切口感染率≤%；住院產(chǎn)婦死亡率≤%。嚴格執(zhí)行各種醫(yī)療工作規(guī)章制度，要求各科年青醫(yī)師基礎(chǔ)質(zhì)量“三基”考核合格率在100%，年終有質(zhì)量管理總結(jié)。三、監(jiān)測指標及主要措施（一）臨床科室：要求各臨床科室成立以科主任、護士長等組成的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，根據(jù)醫(yī)院的質(zhì)量管理計劃、方案、醫(yī)療指標制訂本科室的質(zhì)量管理計劃方案及完成計劃的措施，每月對本科室的病歷質(zhì)量、醫(yī)療工作質(zhì)量、醫(yī)療指標完成情況，質(zhì)量教育情況進行自查、自評，每季進行一次小結(jié)，找出存在問題，提出改進措施。其中護理部負責護理系列的質(zhì)量管理；院感科負責有關(guān)院內(nèi)感染和合理使用抗生素方面的管理；門診部負責門診各診室的醫(yī)療質(zhì)量的具體管理；藥劑科負責處方質(zhì)量及協(xié)同院感科進行抗生素管理；醫(yī)務處負責全院各臨床科室的環(huán)節(jié)質(zhì)量管理及終末質(zhì)量管理?；鶎淤|(zhì)量管理：由科室主任、護士長和科秘書等組成質(zhì)控組，負責本科的質(zhì)量管理。相關(guān)職能科室以此為依據(jù)對各科室進行獎懲。各科質(zhì)控醫(yī)師學習有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理指標、方法，以加強各科的醫(yī)療質(zhì)量管理力量。二、醫(yī)療質(zhì)量工作計劃（一）健全醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)：為了達到醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的全員參與、全部門控制、全過程控制，建立完善的醫(yī)療質(zhì)量管理體系。通過科學的質(zhì)量管理，建立正常、嚴謹?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)、管理水平不斷發(fā)展。一、醫(yī)療質(zhì)量管理目標及對象（一）管理目標：醫(yī)院科室醫(yī)療質(zhì)量組織管理、診療技術(shù)規(guī)范、醫(yī)院感染、合理用藥、急診急救、臨床用血質(zhì)量和安全、護理質(zhì)量、單病種質(zhì)量管理。三、對醫(yī)療質(zhì)量控制與管理的思考醫(yī)療質(zhì)量的管理是一個動態(tài)的管理，它具有全員性、全天候、全覆蓋的特點，涉及從事醫(yī)療工作的所有人、所有科室、所有時間、醫(yī)療行為的所有環(huán)節(jié)，這就要求醫(yī)院領(lǐng)導、醫(yī)療質(zhì)量管理部門、科主任、質(zhì)控員、所有的醫(yī)生必須時刻關(guān)注、重視醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進，其中科主任是最重要、最關(guān)鍵的一環(huán)；醫(yī)療質(zhì)量管理又是一個缺陷管理，對于薄弱環(huán)節(jié)尤要高度警惕，最容易出問題的是急危重病人、手術(shù)病人、診斷不清的病人、治療效果不好的病人、住院時間長的病人、中午晚上節(jié)假日、年輕醫(yī)生和責任心不強的醫(yī)生等，這些都是我們加強質(zhì)量控制和管理的重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理部門、科室主任就必須積極抓住這些重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)，以醫(yī)療核心制度為參照，以檢查考核為手段，以獎罰為杠桿，嚴格落實，才能促使醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量不斷地持續(xù)改進。去年，對發(fā)生的醫(yī)療糾紛醫(yī)療糾紛，我們每季度都組織醫(yī)院醫(yī)療事故技術(shù)鑒定小組進行了討論，積極查找醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全方面的問題，明確責任，處罰到人，警示全院。1加強對薄弱環(huán)節(jié)的管理，一是我們制定了科主任巡查制度，規(guī)定每天晚上由一名院領(lǐng)導、內(nèi)科、外科主任各一名對全院的危重病人、手術(shù)病人、新入院病人進行巡查，查找醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)和不安全因素，并及時通知科主任進行整改；二是制定了值班醫(yī)生行為規(guī)范，醫(yī)務科每天晚上進行檢查，三時
環(huán)評公示相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號-1