醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)性改進制度(參考版)
2024-09-12 16:54本頁面
【正文】 相關職能部門應對醫(yī)療質(zhì)量管理中存在的問題進行分析與評價，醫(yī)院質(zhì)量管理委員會每季度召開一次醫(yī)療質(zhì)量管理會議，根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題，提出具體的改進措施。針對個別現(xiàn)象實行反饋制度，而對普遍現(xiàn)象和較嚴重的問題實行整體督辦制度，限期整改。 2．科室質(zhì)量管理小組應制定科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進方案，定期對科室醫(yī)療質(zhì)量進行檢查，并作好記錄和科室內(nèi)考核。 （二）基礎醫(yī)療質(zhì)量管理 1．醫(yī) 務 科 、護理部、院辦、門診 辦 、藥 劑科 等職能部門實行定期和不定期醫(yī)療質(zhì)量考核。開展的醫(yī)療技術必須是執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術，符合國家有關規(guī)定，并且具有相應的專業(yè)技術人員、支持系統(tǒng)，能確保技術應用的安全、有效。 （ 3）宣傳普及合理用藥、醫(yī)療技術臨床應用管理等方面的知識，并組織開展相關知識競賽活動。 （ 2）加強輿論引導。 圍繞 “ 醫(yī)院管理年 ” 、 “ 醫(yī)療質(zhì)量萬里行 ” 、 “ 醫(yī)療質(zhì)量專項整治 ” 活動主題，組織開展形式多樣的宣傳報道活動。 開展公眾就醫(yī)知識宣傳教育。 （十四）廣泛開展多層次多形式的宣傳教育，強化醫(yī)務人員和群眾的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全意識。 （十三）繼續(xù)深入開展 “ 以病人為中心 ” 醫(yī)療安全專項活動，落實患者安全目標。 采取有效措施，提高醫(yī)技科室工作效率，縮短出具檢驗、檢查報告時間。掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務窗口的數(shù)量、布局合理，逐步實行電話、網(wǎng)上預約掛號，積極推行復診病人預 約診療服務，縮短患者等候時間。 門診有就診咨詢及其他便民服務。 （十一）貫徹落實《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》，強化病歷書寫質(zhì)量和病歷管理，及時進行病歷質(zhì)量評比活動。 （十）單病種質(zhì)量管理改進。 （八）根據(jù)《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《人間傳染的高致病性病原微生物實驗室和實驗活動生物安全審批管理辦法》、《醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法》等有關規(guī)定，對醫(yī)院內(nèi)實驗室生物安全、質(zhì)量控制和管理進行全面檢查，重點檢查制度建設、硬件設施、人員管理、應急處置、執(zhí)行落實等方面情況。 提供 24小時急診檢驗服務，臨床檢驗項目及時間滿足臨床需要。特殊實驗室取得審批許可。 （七）加強臨床檢驗的質(zhì)量控制。 （ 4）認真做好合理用藥監(jiān)測工作，醫(yī)院要按照監(jiān)測工作方案的要求，認真、及時、準確做好數(shù)據(jù)的收集和上報工作。 （ 3）以嚴格控制 I類切口手術預防用藥為重點，進一步加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理。 （ 1）臨床藥學室要認真落實處方點 評制度，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預警，對不合理用藥及時予以干預。 （ 3）落實手術分級管理制度，制定具體實施細則和管理辦法，對手術醫(yī)師的專業(yè)技術能力進行審核、確認，授予相應的手術權限，并實施動態(tài)管理。對開展的第一類醫(yī)療技術進行技術審核，嚴格管理；同時做好第二類和第三類醫(yī)療技術臨床應用前第三方技術審核的準備和申請工作。 認真貫徹《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》、實施醫(yī)療技術準入制度，促進醫(yī)療技術臨床合理應用，持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。 貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》和相關技術規(guī)范，加強重點部門、重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作，有效預防和控制醫(yī)院感染，開展各科醫(yī)院感染治理相關活動。 建立健全手術前確認制度與工作流程； 建立手術患者及物品交接記錄表，登記并記錄 ,手術所需必要的文件資料及物品（如：病歷、影像資料、術中特殊用藥等），手術室護士與病區(qū)護士做好交接； 制定術前手術醫(yī)生在患者手術部位標識的制度與規(guī)范； 手術醫(yī)生應在術前對患者手術部位進行體 表標識，并與患者共同確認及核對； 手術室護士在接病人時與病區(qū)護士及患者三方核對，再次確認手術部位體表標識； 手術醫(yī)生，麻醉師、手術室護士、患者在麻醉開始前，應進行四方核對，再次確認手術部位及體表標識。 建立健全患者識別制度、醫(yī)囑查對制度、輸血查對制度、手術查對制度、操 作查對制度、三查七對制度，并在實際工作中認真執(zhí)行，準確識別患者； 抽血、給藥、輸血等操作前使用床號和姓名進行患者識別； 建立健全手術（介入手術）術前醫(yī)患溝通制度；手術（介入手術）術前患者確認制度； 手術責任者應按照上述制度的要求，與患者（家屬）進行主動溝通，準確識別患者； 建立健全急診與病區(qū)；急診與手術室；急診與 ICU 之間的管理流程和交接規(guī)范，詳細規(guī)定患者的識別和交接措施，并建立識別和交接記錄； 建立健全手術（麻醉）與病區(qū)；手術（麻醉）與 ICU 之間的管理流程和交接規(guī)范，詳細規(guī)定患者的識別和交接措施，并建立識別和交接記錄； 建立健全產(chǎn)房與病區(qū)之間的管理流程和交接規(guī)范，詳細規(guī)定患者的識別和交接措施，并建立識別和交接記錄； 建立健全腕帶標識制度； 腕帶標識清楚，包括患者的病區(qū)、床號、住院號、性別、年齡、診斷等信息； 對于手術，昏迷，神志不清，無自主能力的重癥患者使用腕帶標識，作為各項診療操作前辨識患者的一種方法； 1在重癥監(jiān)護病區(qū)、手術室、急診搶救室、新生兒等特殊患者群使用腕帶標識，作為各項 診療操作前辨識患者的一種方法； 1患者佩戴腕帶標識應準確無誤，佩戴部位皮膚完整，無擦傷、手部血運良好。 建立麻醉操作主治醫(yī)師負責制，麻醉工作程序規(guī)范，術前麻醉準備充分；加強對麻醉術中和術后患者的監(jiān)護，實施規(guī)范的麻醉復蘇全程觀察，麻醉意外處理及時。 實行手術資格準入、分級管理制度、重大手術報告審批制度、手術安全核查與風險評估制度。 （二）加強手術和麻醉醫(yī)療安全管理。 8．加強全員培訓，醫(yī)務人員 “ 三基 ” 必須人人達標。 規(guī)范醫(yī)療質(zhì)量安全評價控制體系，強化醫(yī)療服務質(zhì)量管理，進一步完善醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進機制。 優(yōu)化服務流程，改善服務環(huán)境，加強醫(yī)患溝通，提高病人滿意度。 加強醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。 三、醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容 （ 一）強化醫(yī)療業(yè)務管理
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