醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)性改進制度(編輯修改稿)
2024-10-14 16:54 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 手術(shù)適應癥、風險評估、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實。 建立麻醉操作主治醫(yī)師負責制，麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準備充分；加強對麻醉術(shù)中和術(shù)后患者的監(jiān)護，實施規(guī)范的麻醉復蘇全程觀察，麻醉意外處理及時。 （三）嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性。 建立健全患者識別制度、醫(yī)囑查對制度、輸血查對制度、手術(shù)查對制度、操 作查對制度、三查七對制度，并在實際工作中認真執(zhí)行，準確識別患者； 抽血、給藥、輸血等操作前使用床號和姓名進行患者識別； 建立健全手術(shù)（介入手術(shù)）術(shù)前醫(yī)患溝通制度；手術(shù)（介入手術(shù)）術(shù)前患者確認制度； 手術(shù)責任者應按照上述制度的要求，與患者（家屬）進行主動溝通，準確識別患者； 建立健全急診與病區(qū)；急診與手術(shù)室；急診與 ICU 之間的管理流程和交接規(guī)范，詳細規(guī)定患者的識別和交接措施，并建立識別和交接記錄； 建立健全手術(shù)（麻醉）與病區(qū)；手術(shù)（麻醉）與 ICU 之間的管理流程和交接規(guī)范，詳細規(guī)定患者的識別和交接措施，并建立識別和交接記錄； 建立健全產(chǎn)房與病區(qū)之間的管理流程和交接規(guī)范，詳細規(guī)定患者的識別和交接措施，并建立識別和交接記錄； 建立健全腕帶標識制度； 腕帶標識清楚，包括患者的病區(qū)、床號、住院號、性別、年齡、診斷等信息； 對于手術(shù)，昏迷，神志不清，無自主能力的重癥患者使用腕帶標識，作為各項診療操作前辨識患者的一種方法； 1在重癥監(jiān)護病區(qū)、手術(shù)室、急診搶救室、新生兒等特殊患者群使用腕帶標識，作為各項 診療操作前辨識患者的一種方法； 1患者佩戴腕帶標識應準確無誤，佩戴部位皮膚完整，無擦傷、手部血運良好。 （四）嚴格執(zhí)行各種診療工作常規(guī)，嚴格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤。 建立健全手術(shù)前確認制度與工作流程； 建立手術(shù)患者及物品交接記錄表，登記并記錄 ,手術(shù)所需必要的文件資料及物品（如：病歷、影像資料、術(shù)中特殊用藥等），手術(shù)室護士與病區(qū)護士做好交接； 制定術(shù)前手術(shù)醫(yī)生在患者手術(shù)部位標識的制度與規(guī)范； 手術(shù)醫(yī)生應在術(shù)前對患者手術(shù)部位進行體 表標識，并與患者共同確認及核對； 手術(shù)室護士在接病人時與病區(qū)護士及患者三方核對，再次確認手術(shù)部位體表標識； 手術(shù)醫(yī)生，麻醉師、手術(shù)室護士、患者在麻醉開始前，應進行四方核對，再次確認手術(shù)部位及體表標識。 （五）著力落實醫(yī)院感染管理各項措施。 貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》和相關(guān)技術(shù)規(guī)范，加強重點部門、重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作，有效預防和控制醫(yī)院感染，開展各科醫(yī)院感染治理相關(guān)活動。 （六）以貫徹實施《醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理辦法》為重點，認真做好醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理、促 進臨床合理用藥等項工作。 認真貫徹《醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理辦法》、實施醫(yī)療技術(shù)準入制度，促進醫(yī)療技術(shù)臨床合理應用，持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。 （ 1）院長作為醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理的第一責任人，負責建立健全本院醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理的相關(guān)規(guī)章制度，建立醫(yī)療技術(shù)管理檔案。對開展的第一類醫(yī)療技術(shù)進行技術(shù)審核，嚴格管理；同時做好第二類和第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應用前第三方技術(shù)審核的準備和申請工作。 （ 2）對已經(jīng)開展的醫(yī)療技術(shù)進行全面清理：一是尚不成熟或存在較多倫理問題的；二是須由衛(wèi)生行政部門準入方可臨床應用的；三是未取得相關(guān)診療科目的。 （ 3）落實手術(shù)分級管理制度，制定具體實施細則和管理辦法，對手術(shù)醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)能力進行審核、確認，授予相應的手術(shù)權(quán)限，并實施動態(tài)管理。 認真貫徹實施《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《關(guān)于加強全國合理用藥監(jiān)測工作的通知》及《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于 抗菌藥物臨床應用管理有關(guān)問題的通知》，積極推進臨床合理用藥。 （ 1）臨床藥學室要認真落實處方點 評制度，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預警，對不合理用藥及時予以干預。 （ 2）按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》 和《抗菌藥物分級管理制度》，嚴格各級醫(yī)師使用抗菌藥物的權(quán)限，切實采取措施推進合理用藥工作。 （ 3）以嚴格控制 I類切口手術(shù)預防用藥為重點，進一步加強圍手術(shù)期抗菌藥物預防性應用的管理。加強臨床微生物檢測、抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監(jiān)測工作，建立抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥預警機制。 （ 4）認真做好合理用藥監(jiān)測工作，醫(yī)院要按照監(jiān)測工作方案的要求，認真、及時、準確做好數(shù)據(jù)的收集和上報工作。 （ 5）建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并認真落實。 （七）加強臨床檢驗的質(zhì)量控制。 貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，開展檢驗項目符合衛(wèi)生行政部門公布的目錄。特殊實驗室取得審批許可。 嚴格執(zhí)行臨床檢驗項目標準操作規(guī)程和檢驗儀器的標準操作、維護規(guī)程，并能有效保證檢測系統(tǒng)的完整性和有效性。 提供 24小時急診檢驗服務，臨床檢驗項目及時間滿足臨床需要。 對開展的臨床檢驗項目進行室內(nèi)質(zhì) 量控制和室間質(zhì)量控制。 （八）根據(jù)《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《人間傳染的高致病性病原微生物實驗室和實驗活動生物安全審批管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，對醫(yī)院內(nèi)實驗室生物安全、質(zhì)量控制和管理進行全面檢查，重點檢查制度建設(shè)、硬件設(shè)施、人員管理、應急處置、執(zhí)行落實等方面情況。 （九）貫徹執(zhí)行《臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，進一步規(guī)范臨床用血管理，保證臨床用血安全。 （十）單病種質(zhì)量管理改進。 繼續(xù)開展對單純性闌尾炎、剖宮產(chǎn)、急性心肌梗死、心力 衰竭、肺炎（住院）、腦梗死、髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)等 14項單病種的質(zhì)量管理，將單病種質(zhì)量管理改進評價指標進行量化，由科室控制，醫(yī)教科組織考核。 （十一）貫徹落實《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》，強化病歷書寫質(zhì)
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