醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理和持續(xù)改進(jìn)制度(參考版)
2025-03-19 17:51本頁(yè)面
【正文】 二〇一〇年二月二十六日 。 10 月精神科新理論新進(jìn)展專題講座，疑難病例討論，運(yùn)行及歸檔病歷評(píng)比。 8 月衛(wèi)生法律、法規(guī)講座，病歷評(píng)比，運(yùn)行及歸檔病例考核。半年工作總結(jié)。 5 月急診急救知識(shí)培訓(xùn)，運(yùn)行及歸檔病歷的考核評(píng)價(jià)。 二、具體計(jì)劃 1 月完善、量化、細(xì)化醫(yī)療質(zhì)量的控制體系。 確保住院病人醫(yī)護(hù)診療計(jì)劃及時(shí)完成，有適宜的檢查計(jì)劃、治療計(jì)劃，完善病人或家屬的知情告知制度，特殊檢查和治療要得到病人或家屬的認(rèn)可；完善病人出院康復(fù)及隨訪制度。 明確主治醫(yī)師的工作職責(zé)，發(fā)揮他們?cè)卺t(yī)療工作中“對(duì)下指導(dǎo)、對(duì)上匯報(bào)”的核心骨干作用；建立主治醫(yī)師個(gè)人考核檔案，定期對(duì)主治醫(yī)師的履行職責(zé)情況和業(yè)務(wù)水平進(jìn)行考評(píng)。 完善醫(yī)療文書書寫規(guī)范，在加強(qiáng)在架病歷、終末病歷日常檢查的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)加強(qiáng) 對(duì)死亡病歷質(zhì)量的檢查、剖析及講評(píng)，促進(jìn)病歷質(zhì)量的提高。 疑難病例討論是一種需要醫(yī)院各方面積極參與、互助，利用醫(yī)院現(xiàn)有資源優(yōu)化醫(yī)療過(guò)程、提高工作效率、減少醫(yī)療資源浪費(fèi)、提升“兩個(gè)效益”的先進(jìn)的醫(yī)療質(zhì)量管理方法；科室必須每月選擇兩個(gè)疑難病例，開展疑難病例討論工作。切實(shí)抓好醫(yī)務(wù)人員的“三基”培訓(xùn)。 第五篇：醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃 醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃 管理目標(biāo)及分段實(shí)施方案 一、醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案 科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組要完善和落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章和制度 ,醫(yī)療診療規(guī)程 ,各級(jí)崗位職責(zé) ,做到每項(xiàng)醫(yī)療行為有制度有規(guī)程 ,各級(jí)崗位職責(zé)有落實(shí) 。 六、銷毀過(guò)程結(jié)束后 ,總務(wù)科和病案室共同在《病歷檔案銷毀申請(qǐng)表》上簽字。 四、由病案室填寫銷毀登記、清冊(cè)存檔備查 ,總務(wù)科負(fù)責(zé)銷毀。 二、病案管理委員會(huì)討論通過(guò)后 ,由主管院長(zhǎng)提交院領(lǐng)導(dǎo)班子討論。病案銷毀制度 為了加強(qiáng)病歷檔案管理 ,有效地保護(hù)和利用病歷檔案 ,為醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展和社會(huì)各方面的工作服務(wù) ,根據(jù)《中華人民共和國(guó)檔案法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》等法律 法規(guī)的要求 ,對(duì)已達(dá)到保存期限的病歷檔案進(jìn)行科學(xué)、合理的銷毀處置。 三、病案室每月統(tǒng)計(jì)出院病案歸檔情況 ,及時(shí)向醫(yī)務(wù)科反饋。 二、嚴(yán)格執(zhí)行院內(nèi)病案交接制度 ,病房工作人員與病案室工作人員交接查收后 ,在“病歷交接登記本”上簽名。 (七 )任何科室和個(gè)人不得截留私藏病案。 (五 )病案室每日清查未歸檔病案 ,及時(shí)通知各科室未歸檔者按時(shí)交回病案 ,并做好催交記錄。 (三 )實(shí)行病案簽收制度 ,病案室與各科室接收病案時(shí) ,均要逐份登記核對(duì)并在簽收本上簽字。十 四、病案歸檔制度 (一 )出院病人的紙質(zhì)病案必須在病人出院后 7 個(gè)工作日內(nèi)提交。復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無(wú)誤后 ,病案室加蓋證明印記。十 一、未出院患者需要復(fù)印病歷資料者 ,由病案室對(duì)符合復(fù)印規(guī)定者 ,通知病區(qū)醫(yī)務(wù)人員 ,由病區(qū)派專人將需要復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料在規(guī)定時(shí)間內(nèi)送至病案室復(fù)印。 九、可為申請(qǐng)人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括 :門 (急 )診病歷和住院病歷中的住院 志 (即入院記錄 )、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單 (檢驗(yàn)報(bào)告 )、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查 (治療 )同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。合同或者法律另有規(guī)定的除外。 七、申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的 ,應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件 ,承辦人員的有效身份證明 ,患者本人或者其代理人同意的法定證明材料 。 五、申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的 ,應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請(qǐng)人是死亡患者近親屬的法定證明材料。受理申請(qǐng)時(shí) ,申請(qǐng)人應(yīng)提供下列有關(guān)證明材料 : 三、申請(qǐng)人為患者本人的 ,應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明。死亡患者近親屬或 其代理人 。 二、病案室有專人負(fù)責(zé)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)。 七、因科研、教學(xué)需要或臨床科室用于死亡討論的可借閱病歷 ,需經(jīng)病案管理員同意后方可借閱。對(duì)與該患者無(wú)關(guān)的醫(yī)務(wù)人員 ,為維護(hù)患者利益 ,病案管理人員有權(quán)拒絕借閱病案。 四、公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件 ,需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的 ,應(yīng)當(dāng)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效 身份證明 ,由醫(yī)務(wù)科審核后予以協(xié)助辦理?；颊吒鶕?jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》有權(quán)復(fù)印有關(guān)病歷資料 。 二、患者享有對(duì)其病案的保密權(quán) ,包括病人的姓名、性別、年齡、住址、工作單位、身份證號(hào)、電話號(hào)碼、疾病起始經(jīng)過(guò)、治療經(jīng)過(guò)、檢查結(jié)果、診斷結(jié)果、疾病轉(zhuǎn)歸情況等。病案保密制度 一、病案是醫(yī)務(wù)人員的工作記錄 ,是具有法律效力的醫(yī)療文書。丟失病案者將視情給予經(jīng)濟(jì)和行政處罰。 三、借閱者必須親自前往病案室借閱 ,不得他人代借、轉(zhuǎn)借。 二、病案室應(yīng)建立病案借閱登記 ,定期對(duì)病案借閱情況進(jìn)行匯總。為保障病案及時(shí)、完整、高質(zhì)量地提供給每一位所需人員 ,為此現(xiàn)將合理的病案借閱制度總結(jié)如下 : 一、除涉及病員實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)務(wù)科相關(guān)人員外 ,其它任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自借閱病員的住院病歷。避免壓抑對(duì)方的情緒。避免過(guò)多使用病人及家屬不易聽懂的專業(yè)語(yǔ)匯 。 (五 )五個(gè)避免 :避免強(qiáng)求對(duì)方即時(shí)接受事實(shí) 。留意患者及家屬對(duì)疾病的認(rèn)知程度和對(duì)交流的期望值 。 (四 )四個(gè)留意 :留意患者及家屬的情緒狀態(tài) 。掌握患者醫(yī)療費(fèi)用情況 。對(duì)患者及家屬多 說(shuō)、多介紹、多解釋。(一 )一個(gè)宗旨 :誠(chéng)信、尊重、同情、耐心。 (二 )因未按要求進(jìn)行醫(yī)患溝通 ,或醫(yī)患溝通不當(dāng)引發(fā)醫(yī)療糾紛的 ,醫(yī)院將從經(jīng)濟(jì)或行政方面給以從重處罰。必要時(shí)在記錄的結(jié)尾處要求患者或家屬、參加溝通的醫(yī)護(hù)人員簽名。 五、醫(yī)患溝通的記錄 (一 )對(duì)醫(yī)患溝通的情況 ,醫(yī)護(hù)人員須在病人的病歷中結(jié)合《病歷書寫規(guī)范
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