【正文】 住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)制度部分 為了保證醫(yī)療質(zhì)量 ， 保障患者生命安全 ，使患者從進(jìn)院開始就能夠得到客觀科學(xué)的評估，醫(yī)生能夠做出詳細(xì)科學(xué)的治療計(jì)劃 ， 當(dāng)病情變化的時(shí)候能夠及時(shí)調(diào)整修改治療方法 ， 使患者得到科學(xué)有效的治療 ， 根據(jù)衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳有關(guān)文件精神要求 ， 結(jié)合我院實(shí)際情況 ， 醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部聯(lián)合制定患者評估管理制度。 明確規(guī)定對患者進(jìn)行評估工作由注冊的 執(zhí)業(yè) 醫(yī)師和護(hù)士 ， 或者經(jīng)醫(yī)院授權(quán)的其他崗位的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)施。 醫(yī)院制定患者評估的項(xiàng)目、重點(diǎn)范圍、評估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、 記錄文件格式、評估操作規(guī)范與程序。 患者評估的結(jié)果需要記錄在住院病歷中 醫(yī)院職能部門定期實(shí)施檢查、考核、評價(jià)和監(jiān)管患者評估工作 醫(yī)師對接診的每位患者都應(yīng)進(jìn)行病情評估。重點(diǎn)加強(qiáng)手術(shù)前、麻醉前、急危重患者的病情評估、危重病人營養(yǎng)評估、住院病人再評估、手術(shù)后評估、出院前評估。 醫(yī)師對門診病人進(jìn)行評估時(shí)要嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn)門診醫(yī)生決定需要住院做好必要的知情告知簽署患者的名字。 病人入院后療方案并告知患者或者其委托人。 對病人在入院后發(fā)生的特殊情況的 病人在入院經(jīng)評估后協(xié)商在本院或 麻醉科手術(shù)室實(shí)行患者病情評估制度 1手術(shù)前實(shí)行患者病情評估評估。 1對于急危重癥患者實(shí)行患者病情評估兩種形式。及時(shí)調(diào)整治療方案。 1臨床醫(yī)生除了對患者的病情進(jìn)行正確科學(xué)的評估正確客觀的評估 ， 全面衡量患者的心理狀況 ， 對有可能需要作心理輔導(dǎo)的患 者進(jìn)行必要的登記并作記錄。 1所有的評估結(jié)果應(yīng)告知患者或其病情委托人 ， 病人不能知曉或無法知曉的 ， 必須告知病人委托的家屬或其直系親屬。 1患者評估的結(jié)果需要記錄在住院病歷中 （題目： 患者評估 制度 管理制度 ；文件號(hào) ： cmu4hywb ylzl202021；制定日期： 2020年12月；修訂日期： ； 修訂次數(shù)：；制定部門：醫(yī)務(wù)部；審批者：） 2. 住院 患者 評估 操作規(guī)范與流程 急診、住院、手術(shù)、重癥治療、麻醉、輸血全程、全面要求對患 者進(jìn)行病情評估?，F(xiàn)就我院“患者病情評估”工作做如下規(guī)定： 35 2 重點(diǎn)范圍： 醫(yī)師對接診的每位患者都應(yīng)進(jìn)行病情評估。評估包括：住院病人病情評估、營養(yǎng)評估、住院病人住院期間再評估、手術(shù)后評估、出院前評估。重點(diǎn)加強(qiáng)手術(shù)前、麻醉前、急危重患者、高齡患者的病情評估。 評估人及資質(zhì)： 由具有法定資質(zhì)的醫(yī)護(hù)人員完成評估。由科室診療組長、主治醫(yī)師會(huì)同主診醫(yī)師二人以上一同完成；急危重癥患者，由主治醫(yī)師以上職稱人員匯同主診醫(yī)師共同完成，特殊情況下上級(jí)醫(yī)師未到位時(shí)，可由在場醫(yī)師一人完成，上級(jí)醫(yī)師復(fù)核并簽字認(rèn)可。住院期間病情評估、 治療、手術(shù) 效果評估可由手術(shù)醫(yī)師或主診醫(yī)師一人完成；出院前評估須有主治醫(yī)師以上職稱人員參與。 評估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容： 主要采用 ABCD 標(biāo)準(zhǔn) 我們依據(jù)患者的病情和相應(yīng)的基本醫(yī)療為特征例劃分為單純普通病例、單純急癥病例、復(fù)雜疑難病例、復(fù)雜危重病例四個(gè)類型。 A 型 單純普通病例 中青年患者居多 ,普通、 單純 、慢性病為多 不需要緊急處理 的一般住院病人 B 型病例長 CD 型 B 型病例。 B 型 、 病情較急而 需緊急處理 C 型 費(fèi)用消耗較多。 D 型 危重復(fù)雜 、有生命危險(xiǎn) C 型短 一般還可依據(jù)下列條件進(jìn)行簡單的分型 (1) 年齡 70 歲或新生兒 大多為 CD 型病例 (2) 入院診斷臟器功能衰竭、復(fù)合創(chuàng)傷、急性重癥傳染病均為 CD 型病例。 (3) 入院時(shí)情況況為危重急癥的均為 CD 型病例。 (4) 出院診斷同入院診斷不符、多系統(tǒng)病變均為 CD 型病例 。 (5) 入院后確診日期 7 天者為 CD 型病例。 (6) 病理診斷改變者為 CD 型病例。 (7) 搶救 CD 型病例。 (8) 手術(shù)操作為 B 、 D 型 CD 型病例。 (9) 會(huì)診情況 遠(yuǎn)程會(huì)診者為 CD型病例。 (10) 護(hù)理等級(jí) I 級(jí)、特級(jí)、重癥監(jiān)護(hù)、特殊護(hù)理者為 CD 型病例。 (11) 有三個(gè)以上診斷多為 CD 型病例。 (12) 接受輸血的為 CD 型病例凡具備以上 12 項(xiàng)指標(biāo)中任何1 項(xiàng)條件 CD 型病例 不能分型的病例則根據(jù)診療過程決定分型 時(shí)限要求： 普通住院患者入院 72 小時(shí)內(nèi)完成入院 病情 評估、 營養(yǎng)狀況評估 ；急危重癥患者立即評估；住院超過一周病員，第 8 日進(jìn)行 住院病人 再次評估；手術(shù)后患者 48 小時(shí)內(nèi)手術(shù)后評估；出院患者完成出院前評估。 記錄文件格式： 門診患者評估，直接記錄評估方式 及結(jié)論于門診病歷當(dāng)中；住院患者評估，設(shè)計(jì)有專用表格的評估項(xiàng)目，采用專用表格；無專用表格的，在病程記錄中記錄，格式如下： 年月日 患者病情評估 主治醫(yī)生 住院醫(yī)師 主診醫(yī)師 XXX 對患者 XXX 進(jìn)行查房后， 現(xiàn)患者情況，主要的陽性體征及必要的陰性體征，輔助檢查結(jié)果：陽性結(jié)果及必要的陰性結(jié)果， 采用什么方法，對患者進(jìn)行了病情評估，情況如下： 35 3 一， 采用的評估方式： 二， 評估 結(jié)論 ： 三， 處置意見 ： 評估醫(yī)師 記錄醫(yī)師 ３． 植入性醫(yī)療器械使用規(guī)范 １． 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)臨床使用需要儲(chǔ)備必要的植入性醫(yī)療器械，實(shí)行專人保管，統(tǒng)一管理。儲(chǔ)存的植入性醫(yī)療器械應(yīng)當(dāng)按產(chǎn)品的儲(chǔ)存條件、分類存放，明確標(biāo)識(shí)，做好保管養(yǎng)護(hù)。 ２． 使用植入性醫(yī)療器械應(yīng)當(dāng)由臨床使用科室向倉庫領(lǐng)取。倉庫保管和科室領(lǐng)取人員應(yīng)當(dāng)進(jìn)行出庫復(fù)核和核對。確需臨床科室暫存使用的植入性醫(yī)療器械，可以由臨床科室向倉庫領(lǐng)取后專柜暫存，但要做好相關(guān)記錄。 ３． 臨床科室領(lǐng)取后未使用的產(chǎn)品須連同原出廠包裝返還倉庫，驗(yàn)收合格后重新入庫或作退貨處理，無菌包裝的植入性醫(yī)療器械包裝破 損或超過滅菌有效期的，不能重新驗(yàn)收、入庫和使用。 ４． 爭取合理使用植入性醫(yī)療器械，建立植入性醫(yī)療器械臨床使用事先告知制度。植入性醫(yī)療器械使用之前應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、應(yīng)對措施、可供選擇的植入性醫(yī)療器械的種類，產(chǎn)品名稱，生產(chǎn)單位、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等告知患者，經(jīng)患者或其家屬簽署知情同意書后方可以使用，切實(shí)尊重和保障患者的自主選擇權(quán)和醫(yī)療權(quán)益。 ５． 植入性醫(yī)療器械使用記錄應(yīng)當(dāng)與病歷一同保存。植入性醫(yī)療器械使用記錄不得由非臨床使用的醫(yī)務(wù)人員代為填寫。相關(guān)記錄應(yīng)當(dāng)在植入性醫(yī)療器械采購部門、手術(shù)室各保留一份備查。 ６． 植入性醫(yī)療器械 的每個(gè)產(chǎn)品都必須在手術(shù)相關(guān)記錄中加貼由生產(chǎn)廠家或進(jìn)出口總代理商出具的該產(chǎn)品的合格證、標(biāo)簽。 ７． 植入醫(yī)療器械臨床手術(shù)完成后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)主動(dòng)向病人或家屬提供全部植入醫(yī)療器械產(chǎn)品的明細(xì)清單，明細(xì)清單內(nèi)容包括：產(chǎn)品名稱、產(chǎn)品規(guī)格、產(chǎn)品特征編碼和產(chǎn)品追溯編碼信息、數(shù)量、生產(chǎn)廠商和價(jià)格。 ８． 植入性醫(yī)療器械應(yīng)按照產(chǎn)品的設(shè)計(jì)和使用要求進(jìn)行植入安裝。無相應(yīng)資格的醫(yī)療工作者不得從事植入性醫(yī)療器械植入安裝工作。 ９． 嚴(yán)禁使用外請醫(yī)師自行攜帶的植入性醫(yī)療器械。使用外請醫(yī)師指定或接受捐贈(zèng)的植入性醫(yī)療器械，必須按照本相關(guān)規(guī)定查驗(yàn)和驗(yàn)收，不符合規(guī) 定的不得使用。 １０．對存在質(zhì)量可疑情形的植入性醫(yī)療器械，必須立即停止使用、封存產(chǎn)品，并報(bào)告院醫(yī)療器械使用監(jiān)督管理委員會(huì)。 １１．嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療器械不良事件報(bào)告制度，對使用中發(fā)現(xiàn)的不良事情，及時(shí)逐級(jí)上報(bào)。 因植入性醫(yī)療器械或可能因植入性醫(yī)療器械導(dǎo)致嚴(yán)重傷害事情或患者死亡的，應(yīng)第一時(shí)間上報(bào)。 １２．不良事情發(fā)生原因未查清前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對不良事情的該批同規(guī)格號(hào)庫存產(chǎn)品，暫緩銷售、使用，對剩余產(chǎn)品進(jìn)行登記，封存，并上報(bào)監(jiān)督管理部門，查明事件原因后，由監(jiān)督管理部門依法處理。 35 4 １３．保存手術(shù)取出的植入性醫(yī)療器械備查，對 國家法規(guī)規(guī)定不能保存或其它原因確實(shí)無法做到保存?zhèn)洳榈模瑧?yīng)當(dāng)如實(shí)記錄各種信息和處理情況。必要時(shí)應(yīng)當(dāng)隨病歷保存能夠反映取出產(chǎn)品特征的照片。對植入性醫(yī)療器械質(zhì)量有爭議的，應(yīng)在病人或其授權(quán)人（或監(jiān)護(hù)人）在場的情況下進(jìn)行封存。 １４．嚴(yán)格執(zhí)行植入性醫(yī)療器械銷毀制度，對過期失效、淘汰或臨床使用中損壞、污染不能使用的，法規(guī)規(guī)定使用過可不保存的，以及監(jiān)管部門同意銷毀的和臨床使用時(shí)發(fā)現(xiàn)的不合格的植入性醫(yī)療器械，應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理、銷毀，并做好銷毀記錄。 ４． 有創(chuàng)診療操作實(shí)施規(guī)范 一、有創(chuàng)診療操作的范疇 有創(chuàng)診療操作是 指在臨床診療活動(dòng)過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作。范疇包括各種穿刺術(shù)、各種活檢術(shù)、各種引流術(shù)、各種內(nèi)鏡檢查、各種造影檢查、介入檢查、膿腫切開術(shù)、置管術(shù)、血液透析、腹水超濾回輸術(shù)、骨折復(fù)位、氣管插管、氣管切開等。（靜脈輸液穿刺等操作按護(hù)理規(guī)范處理，不必另行記錄）各種內(nèi)鏡、造 影、介入等不能自行操作的有創(chuàng)診療項(xiàng)目，應(yīng)書寫有創(chuàng)診療操作后小結(jié)， 造影和介入診療的患者應(yīng)有術(shù)后連續(xù) 3 天病程記錄。自行操作的診療項(xiàng)目，如患者無特殊病情變化，可不書寫有創(chuàng)診療操作后小結(jié)，但在操作后第2 天應(yīng)書寫一次病程記錄。 二、每次進(jìn)行有創(chuàng)診療操 作前、后在病志中要體現(xiàn)以下內(nèi)容，不得缺項(xiàng)： （一） 有創(chuàng)診療操作前小結(jié)（上級(jí)醫(yī)師查房不能代替此項(xiàng)內(nèi)容）格式內(nèi)容如下： 有創(chuàng)診療操作前小結(jié) 患者姓名： 性別： 年齡： 診斷： 有創(chuàng)診療操作名稱： 有創(chuàng)診療操作目的： 必要的理化檢查是否完備： 是 否 結(jié)果是否異常：是 否 適應(yīng)癥： 禁忌癥：有 無 術(shù)中術(shù)后注意事項(xiàng)： （二） 簽署知情同意書：格式內(nèi)容各專業(yè)自行確定。醫(yī)患雙方簽字后附在病志中。 （三） 有創(chuàng)診療操作前下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑。 （四） 書寫有創(chuàng)診療操作記錄：（此項(xiàng)內(nèi)容適用于介 入及透析操作）由操作者在術(shù)后 24 小時(shí)內(nèi)完成，詳細(xì)記述手術(shù)過程、術(shù)中大體所見、術(shù)中出血量、術(shù)中用藥、病理標(biāo)本的采集與送檢等情況，可附有必要的圖示說明。 （五） 書寫有創(chuàng)診療操作后小結(jié)：由操作者在術(shù)后 8 小時(shí)內(nèi)完成，記述有創(chuàng)診療操作何時(shí)開始，何時(shí)結(jié)束，術(shù)中經(jīng)過是否順利，患者返回病房后生命體征如何，有無不良反應(yīng)，是否有所處置，以及對術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防、標(biāo)本去向等內(nèi)容。 三、必要的理化檢查 所有的有創(chuàng)診療操作在實(shí)施前必須完成以下檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、肝炎八項(xiàng)、心電圖 。 另外，透析和 PCI、起搏器置入、胃鏡、腸鏡 、膀胱鏡檢查除以上項(xiàng)目以外還須完成梅毒、艾滋病抗體的檢測。 (題目： 有創(chuàng)診療操作 實(shí)施規(guī)范 ；文件號(hào)： cmu4hywb ylzl20201；制定日期： 2020 年 12月； 2；制定部門：醫(yī)務(wù)部；審批者：） 35 5 ５． 抗菌藥物規(guī)范使用與管理制度 一 . 目的 1. 為了有效控制感染，爭取最佳的療效。 2. 預(yù)防和減少抗菌素的毒副作用。 3. 注意劑量和療效，避免產(chǎn)生耐藥菌株。 4. 密切注意病人體內(nèi)正常菌群失調(diào)。 5. 根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果，嚴(yán)格選藥和給藥途徑，防止浪費(fèi)。 二．基本原則 1. 個(gè)體化用藥：嚴(yán)格掌握抗菌藥物的適應(yīng)癥 、毒副反應(yīng)和給藥劑量、用法，制定個(gè)體化的給藥方案。感染性疾病應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)合臨床分析選擇藥物，避免濫用?？咕幬锏倪x擇結(jié)合臨床診斷、感染部位，盡量選用有效、價(jià)廉、毒性小的藥物，能用窄譜抗菌藥物控制的感染，盡量不用廣譜，以減少耐藥菌株和二重感染的發(fā)生。 2. 有樣必采 :在使用或更換抗菌藥物治療前應(yīng)正確采集標(biāo)本，做病原學(xué)及藥敏試驗(yàn)，力求做到“有樣必采”。并根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇或更換原來抗菌藥物治療方案。 3. 分線管理：根據(jù)抗菌藥物的抗菌譜、療效和不良反應(yīng)分為一、二、三線，并實(shí)施分線分級(jí)管理。 4. 審批制 度：使用三線抗菌藥物或二聯(lián)抗菌藥物必須有微生物藥敏試驗(yàn)結(jié)果為依據(jù)，無藥敏試驗(yàn)的必須有科主任及醫(yī)務(wù)科審批。 5. 記錄用藥：所有使用、更換抗菌藥物必須有病程記錄，記錄內(nèi)容包括所用藥物的通用名稱、用藥劑量、給藥途徑和次數(shù)、療程等，必須有合理的病情分析。 6. 療程用藥：抗菌藥物使用的療程，一般感染的不超過 5 天，超過 5 天的必須有明確的感染證據(jù)并在病程錄上具體分析記錄 7. 換藥有理：抗菌藥物的更換，一般感染患者用藥 72 小時(shí)（重癥感染 48 小時(shí)）后，可根據(jù)臨床反應(yīng)或臨床微生物學(xué)檢查結(jié)果，決定是否更換所用抗菌藥物 。 8. 聯(lián)合有據(jù)：抗菌藥物的聯(lián)合使用適應(yīng)癥：對單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重、混合或難治性感染，以及既需要長期用藥而又使病人免于產(chǎn)生細(xì)菌耐藥或避免藥物的毒副作用的產(chǎn)生，可采用聯(lián)合用藥。 9. 拒絕濫用：非感染性疾病和病毒性感染疾病，原則上不使用抗菌藥物。 10. 預(yù)防用藥：嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》有關(guān)抗菌藥物預(yù)防使用的原則和用藥方案，不得無針對性使用廣譜抗菌藥物作為預(yù)防感染手段。預(yù)防性使用抗菌藥物僅限于外科圍手術(shù)期及符合預(yù)防用藥指征的非手術(shù)病人。 11. 越級(jí)用藥：以下緊急或危重情況 ，可越級(jí)使用抗菌藥物：（ 1）感染病情嚴(yán)重者，包括：①敗血癥、膿毒血癥（ Sepsis）等血行感染，或有休