【正文】 附件 2：住院病歷缺陷單項(xiàng)否決項(xiàng)目 一、存在以下重大缺欠者病案質(zhì)量屬 丙 級(jí) （一） 缺入院記錄； （二） 缺出院記錄（或死亡記錄）； （三） 缺手術(shù)記錄或麻醉記錄； （四） 缺死亡病例討論記錄； （五） 死亡病歷缺死亡當(dāng)日病程記錄或臨終搶救記錄。 二 十二、麻醉方式：如全麻、局麻、硬膜外麻醉等。 （三） 編碼員：指負(fù)責(zé)病案編目的分類(lèi)人員。三級(jí)醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師。不可以籠統(tǒng)填寫(xiě)車(chē)禍、外傷等。當(dāng)醫(yī)院內(nèi)感染成為主要治療的疾病時(shí)，應(yīng)將其列為主要診斷，同時(shí)在院內(nèi)感染欄目中還要重復(fù)填寫(xiě)，但不必編碼。 產(chǎn)科的主要診斷是產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。應(yīng)在上級(jí)醫(yī)師查房確診后及時(shí)填寫(xiě)。 十一、入院時(shí)情況： （一） 危：指病人生命體征不平穩(wěn)，直接威脅病人的生命，需立即進(jìn)行搶救的。 七、戶(hù)口地址：按戶(hù)口所在地填寫(xiě)。 五、身份證號(hào)：除無(wú)身份證號(hào)或因其他特殊情況而無(wú)法采集者外，住院病人入院時(shí)由住院處負(fù)責(zé)（我院暫由病房護(hù)士負(fù)責(zé)），如實(shí)填寫(xiě)身份證號(hào)。 三、姓名：必須填寫(xiě)準(zhǔn)確，禁同音不同字。 3 大病統(tǒng)籌。 附件 1： 住院病案首頁(yè)填寫(xiě)說(shuō)明 （參考衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2020年 286 號(hào)文） 一、欄目中有“□”者，需要在“□”內(nèi)填寫(xiě)適當(dāng)數(shù)字。 六、我院病歷質(zhì)量實(shí)行院、科二級(jí)管理，各臨床科室病歷應(yīng)有專(zhuān)人管理， 突出三級(jí)醫(yī)師職責(zé)，加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)師對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)的責(zé)任。整 理后醫(yī)囑不以原醫(yī)囑時(shí)間為序，應(yīng)按第⑺項(xiàng)書(shū)寫(xiě)順序的規(guī)定書(shū)寫(xiě)。 整理醫(yī)囑 （ 1） 凡屬更改過(guò)多或有效的醫(yī)囑分散在兩頁(yè)以上時(shí)，為了一目了然，防治差錯(cuò)，應(yīng)整理醫(yī)囑。試敏后由操作者等二人判定結(jié)果，用紅筆“ +、 ”號(hào)記錄在（）中，二人分別用藍(lán)黑墨水筆簽全名。同時(shí)開(kāi)三次以上醫(yī)囑時(shí)，時(shí)間、簽名可用“ ”代替，不許空格不寫(xiě)。 （ 6） 每項(xiàng)醫(yī)囑寫(xiě)兩行，第一行為藥品名和劑量，第二行為使用方法，要求寫(xiě)在后半部。 （ 2） 要用藥品的通用名，不得使用商品名。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。 醫(yī)囑不得涂改。 （八） 其他醫(yī)療文書(shū) ：如“重大手術(shù)審批表”、“危重癥患者報(bào)告書(shū)”、“病危（重）通知書(shū)”、“死亡通知單”等均需要存放在病歷中。 特殊檢查、特殊治療知情同意書(shū)在檢查治療前要完成雙方簽署。在醫(yī)囑下達(dá)之日 完成雙方簽署； 麻醉同意書(shū)在實(shí)施麻醉前完成雙方簽署。 化驗(yàn)報(bào)告單應(yīng)按日期順序疊瓦狀粘貼整齊，對(duì)陽(yáng)性報(bào)告單在右上角畫(huà)紅色“△”標(biāo)記。 各種輔助檢查報(bào)告單應(yīng)在回報(bào)后 24 小時(shí)內(nèi)歸檔。 1產(chǎn)科病歷書(shū)寫(xiě)要求 必須有新生兒病歷，并有新生兒腳印。 （ 8） 應(yīng)記錄需再次化療或復(fù)查的時(shí)間。 （ 4） 應(yīng)記錄化療前常規(guī)檢查項(xiàng)目的結(jié)果。 （ 5） 記錄輸血中和輸血后患者的病情變化情況。 1 輸血病歷的書(shū)寫(xiě)要求 （ 1） 記錄輸血指證、擬輸血成分。內(nèi)容包括：入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷等。 自行操作的診療項(xiàng)目，如患者無(wú)特殊病情變化，可不書(shū)寫(xiě)有創(chuàng)診療操作后小結(jié)，但在操作后第 2 天應(yīng)書(shū)寫(xiě)一次病程記錄。附格式如下： 操作前小結(jié) 35 19 患者姓名 性別 年齡 目前診斷 操作目的 必要的理化檢查結(jié)果 適應(yīng)癥 禁忌癥 注意事項(xiàng) 經(jīng)治醫(yī)師簽名 各種內(nèi)鏡、造影、介入、透析等不能自行操作的有創(chuàng)診療項(xiàng)目，應(yīng)由操作者書(shū)寫(xiě)相應(yīng)的有創(chuàng)診療操作記錄單（另立頁(yè)）。 （ 1） 有創(chuàng)診療操作范疇：各種穿刺術(shù)、各種活檢術(shù)、各種引流術(shù)、各種內(nèi)鏡檢查、各種造影檢查、介入檢查、膿腫切開(kāi)術(shù) 、置管術(shù)、血液透析、腹水超濾回輸術(shù)、骨折復(fù)位、氣管插管、氣管切開(kāi)等?？闪砹雾?yè)。術(shù)后再由三方對(duì)手術(shù)切口清潔程度、麻醉分級(jí)、手術(shù)類(lèi)別、手術(shù)時(shí)間等內(nèi)容進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。術(shù)中 植入體內(nèi)的人工材料的條形碼 必須 于術(shù)后粘貼在 手術(shù)記錄單 上備查。 麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括：患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開(kāi)始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱(chēng)、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。麻醉術(shù)前訪(fǎng)視記錄可另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括：姓名、性別、年齡、科別、住院號(hào)，患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問(wèn)題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫(xiě)日期。討論內(nèi)容包括：術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及 防范措施、參加討論者的姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、討論日期、記錄者的簽名等。 （ 2）術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。 （ 3） 常規(guī)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后 24 小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后 10 分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。 9 會(huì)診記錄是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的記錄。未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)的，應(yīng)在搶救結(jié)束后六小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。階段小結(jié)內(nèi)容包括：入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況（延續(xù)住院的原因）、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。 交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。 （ 6） 出院病歷（除外死亡、自動(dòng)離院）住院期間必須有三級(jí)醫(yī)師查房記錄。 （ 3） 新入院的急危重癥病歷和住院期間患者病情變化改一級(jí)護(hù)理的病歷 24 小時(shí)內(nèi)必須有主任（或副主任）醫(yī)師的查房記錄。第一周要求有 2 次查房記錄，以后每周至少 1 次查房記錄。 （ 6） 出院當(dāng)日要有經(jīng)治住院醫(yī)師的病程記錄，內(nèi)容包括：患者病情現(xiàn) 狀、出院標(biāo)準(zhǔn)是否達(dá)到、上級(jí)醫(yī)師是否同意出院等。 （ 2） 應(yīng)記錄更改重要醫(yī)囑的原因。 日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。 內(nèi)容包括：病例特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計(jì)劃等。 （五） 病程記錄書(shū)寫(xiě)要求 病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見(jiàn)并簽字。對(duì)“待查”病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。 輔助檢查（ 指患者入院前作的檢查） 應(yīng)按檢查順序記錄檢查結(jié)果，如系其他醫(yī)院結(jié)果應(yīng)當(dāng)標(biāo)明該醫(yī)院名稱(chēng)及檢查日期。 現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)、相符，能反映本次疾病起始、演變、診療過(guò)程，要求重點(diǎn)突出，層次分明，概念明確、運(yùn)用術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確，有鑒別診斷相關(guān)內(nèi)容。 (四 )入院記錄書(shū)寫(xiě)要求 入院記錄在患者入院 24 小時(shí)內(nèi)由經(jīng)治醫(yī)師完成。 四 、住院病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求 (一 )住院病歷內(nèi)容應(yīng)包括：住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查和特殊治療同意書(shū)、病危（重）通知書(shū)、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。一頁(yè)修改三處以上需要重新書(shū)寫(xiě)或打印。規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。電子病歷應(yīng)使用電子簽名。 一、保證病歷質(zhì)量是每位醫(yī)師的基本素質(zhì)和必備的技能，要求書(shū)寫(xiě)者以認(rèn)真負(fù)責(zé)的精神、實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度書(shū)寫(xiě)好病歷。 1 2人根據(jù)病情來(lái)院復(fù)診及告訴復(fù)診辦法。 4讀和掌握 5同時(shí)將科里的電話(huà)及負(fù)責(zé)護(hù)士姓名 五、出院病員隨訪(fǎng)形式 電話(huà)隨訪(fǎng)、入戶(hù)調(diào)查兩種隨訪(fǎng)形式。 制度 為規(guī)范住院病人出院指導(dǎo)及隨訪(fǎng)管理 ， 一、出院隨訪(fǎng)的意義 住院病人出院隨訪(fǎng)是醫(yī)療環(huán)節(jié)的重要環(huán)節(jié) 二、出院病員隨訪(fǎng)的病員范圍 全院所有住院病員。 ，由邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的規(guī)定處理。 會(huì)診、手術(shù)任務(wù)后，應(yīng)當(dāng)詳細(xì)了解患者的病情，親自診查患者，完成相應(yīng)的會(huì)診、手術(shù)工作，并按照規(guī)定書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文書(shū)。 (1).會(huì)診或手術(shù)超出我院診療科目或者我院不具備相應(yīng)資質(zhì)的。 為 規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間醫(yī)師會(huì)診行為，促進(jìn)醫(yī)學(xué)交流與發(fā)展，提高我院的醫(yī)療水平，保護(hù)患者、醫(yī)師和我院的合法權(quán)益，根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行辦法》等有關(guān)規(guī)定特制定本制度。 （三） 全院會(huì)診由科主任主持，并指定專(zhuān)人記錄。全院會(huì)診由床位分管主任提出，經(jīng)科主任同意，確定會(huì)診時(shí)間后通知醫(yī)務(wù)部。 （八） 會(huì)診后確認(rèn)需轉(zhuǎn)科的病例，由會(huì)診醫(yī)師簽署轉(zhuǎn)科意見(jiàn)，自簽署時(shí)起，病人的診療責(zé)任由轉(zhuǎn)入科室負(fù)責(zé)。夜間急 會(huì)診必須經(jīng)帶班醫(yī)師同意后，方可提出邀請(qǐng)。會(huì)診單上應(yīng)詳細(xì)寫(xiě)明患者的病情、邀請(qǐng)會(huì)診的目的和要求，由主治醫(yī)師蓋章確認(rèn)后送至被邀請(qǐng)科室。 二、科間會(huì)診： （一） 在本專(zhuān)科領(lǐng)域內(nèi)對(duì)病人的診治有困難，需要相關(guān)學(xué)科協(xié)助的，可提出科間會(huì)診。 （修訂版） 會(huì)診是臨床醫(yī)療工作中集思廣益，發(fā)揚(yáng)學(xué)術(shù)民主，共同解決病人診療問(wèn)題的重要措施，病人在診斷、治療上有困難或涉及其他專(zhuān)業(yè)問(wèn)題需要專(zhuān)科協(xié)助解決時(shí)， 應(yīng)及時(shí)組織會(huì)診。 35 13 （ 2）應(yīng)用管理 醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格掌握 血漿源醫(yī)藥產(chǎn)品特別是人血白蛋白等 使用 的 適應(yīng)癥和禁忌癥。 （ 1）來(lái)源管理 根據(jù)《生物制品批簽發(fā)管理辦法》和《關(guān)于進(jìn)一步實(shí)施血液制品批簽發(fā)工作的通知》有關(guān) 規(guī)定 ，使用經(jīng)國(guó)家審批的血漿源醫(yī)藥產(chǎn)品。 （ 2） 主治醫(yī)師以上職稱(chēng)（含）的臨床醫(yī)師 負(fù)責(zé) 簽發(fā)輸血申請(qǐng)單。 （ 2）程序管理 制定包括 全血及血液成分庫(kù)存管理（包括用血計(jì)劃、入庫(kù)、復(fù)核、保存等） ，患者用血需求評(píng)估 ， 輸血治療告知程序 ， 輸血前實(shí)驗(yàn)室檢查 ， 輸血申請(qǐng)（包括血液成分選擇，填寫(xiě)申請(qǐng)，血樣采集，輸血科接收并審核等） ， 輸血相容性檢 測(cè) ，全血及血液成分的發(fā)放 ， 臨床輸注管理（包括核對(duì)、輸注、監(jiān)測(cè)等） ， 輸血不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)、評(píng)估及處理 ， 輸血治療 效果 評(píng)估 等臨床用血各階段的操作程序。 二、血液制劑的管理制度 全血及血液成分的臨床應(yīng)用管理要求。選擇血液制品時(shí)，要保障 來(lái)源合法性 。針對(duì)目前血液制品臨床應(yīng) 用過(guò)程中存在 的不合理現(xiàn)象 ，提出以下血液制品臨床應(yīng)用基本原則。 藥事管理委員會(huì)每半年對(duì)各臨床科室的激素使用情況進(jìn)行檢查，并在全院通報(bào)檢查結(jié)果。 （ 4）、 LHRH（黃體生成素釋放激素）及克羅米芬 用藥過(guò)程中應(yīng)適當(dāng)注意卵巢可能出現(xiàn)囊性增大，并可能破裂以及蒂扭轉(zhuǎn)等。用于功血時(shí)，血止后，不可驟然停藥，而應(yīng)逐漸減量，以免影響療效。 性激素類(lèi)藥物性能上的特點(diǎn)。 勿間斷治療。 ⑹ 、為減少對(duì)胃腸道的刺激，可在飯后服用，或加用保護(hù)胃粘膜藥物。 (3)、服用糖皮質(zhì)激素期間應(yīng)經(jīng)常檢測(cè)血糖，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)類(lèi)固醇性糖 尿病。原則上糖皮質(zhì)激素使用時(shí) 間一般不超過(guò) 3 天 ,使用劑量不超過(guò)藥典規(guī)定。 35 9 注重藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，降低病人藥物費(fèi)用支出。 一、激素類(lèi)藥物使用原則 嚴(yán)格掌握激素類(lèi)藥物使用的適應(yīng)癥、禁忌癥，密切觀察藥物效果和不良反應(yīng)。 抗菌藥物消耗量（累積 DDD 數(shù)） =X100% 同期收治患者人天數(shù) 抗菌藥物使用強(qiáng)度：是指每 100 人天中消耗抗菌藥物的 DDD 數(shù) ,收治患者人天數(shù)：指在同一抽樣時(shí)間段內(nèi)出院患者總數(shù)與同期患者平均住院天數(shù)的乘積 .用藥咨詢(xún)與合理用藥管理制度 抗菌藥物消耗量（累計(jì) DDD 數(shù)）： DDD 值：按照 WHO 推薦的藥物限定日劑量計(jì)算（ defined daily doses , DDD），同一通用名的藥物劑型不同 DDD 值也不同 某個(gè)抗菌藥物的 DDD 數(shù)＝該抗菌藥物消耗量（克） /DDD 值抗菌藥物累計(jì) 。 ３． 急診抗菌藥物處方比例不超過(guò)４０％。 五、本制度所指抗菌藥物是指治療細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病的 藥物，不包括治療結(jié)核病、寄生蟲(chóng)病和各種病毒所致感染性疾病的藥物以及具有抗菌作用的中藥制劑。醫(yī)院藥學(xué)部成立處方點(diǎn)評(píng)工作小組，負(fù)責(zé)抗 菌藥物處方、醫(yī)囑專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)的具體工作。 九、藥師連續(xù) 3 次以上未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與醫(yī)囑，或者發(fā)現(xiàn)處方不適宜、超常處方未進(jìn)行干預(yù)且無(wú)正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物調(diào)劑資格。 六、開(kāi)展細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息，分析本院細(xì)菌耐藥情況，對(duì)細(xì)菌耐藥水平較高的抗菌藥物，必要時(shí)可采取暫停該類(lèi)抗菌藥物的臨床應(yīng)用等干預(yù)措施。 二、各臨床科室主任是本科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人，應(yīng)將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作 為科室醫(yī)療質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。節(jié)假日由科主任總值班簽字。 （ 二）限制使用：與第一線(xiàn)抗菌藥物相比較，這類(lèi)藥物在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等某方面存在局限性，不宜作為非限制使用，應(yīng)控制使用。門(mén)診使用抗菌藥物以一線(xiàn)藥物為主，嚴(yán)格控制二線(xiàn)及以上抗菌藥物的使用和聯(lián)合用藥。 11. 越級(jí)用藥：以下緊急或危重情況 ，可越級(jí)使用抗菌藥物：（ 1）感染病情嚴(yán)重者，包括：①敗血癥、膿毒血癥（ Sepsis）等血行感染，或有休克、呼吸衰