【正文】 性疾病和病毒性感染疾病，原則上不使用抗菌藥物。 另外，透析和 PCI、起搏器置入、胃鏡、腸鏡 、膀胱鏡檢查除以上項(xiàng)目以外還須完成梅毒、艾滋病抗體的檢測(cè)。 因植入性醫(yī)療器械或可能因植入性醫(yī)療器械導(dǎo)致嚴(yán)重傷害事情或患者死亡的，應(yīng)第一時(shí)間上報(bào)。倉(cāng)庫(kù)保管和科室領(lǐng)取人員應(yīng)當(dāng)進(jìn)行出庫(kù)復(fù)核和核對(duì)。 A 型 單純普通病例 中青年患者居多 ,普通、 單純 、慢性病為多 不需要緊急處理 的一般住院病人 B 型病例長(zhǎng) CD 型 B 型病例。重點(diǎn)加強(qiáng)手術(shù)前、麻醉前、急危重患者的病情評(píng)估、危重病人營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、住院病人再評(píng)估、手術(shù)后評(píng)估、出院前評(píng)估。 1所有的評(píng)估結(jié)果應(yīng)告知患者或其病情委托人 ， 病人不能知曉或無(wú)法知曉的 ， 必須告知病人委托的家屬或其直系親屬。 (7) 搶救 CD 型病例。相關(guān)記錄應(yīng)當(dāng)在植入性醫(yī)療器械采購(gòu)部門(mén)、手術(shù)室各保留一份備查。范疇包括各種穿刺術(shù)、各種活檢術(shù)、各種引流術(shù)、各種內(nèi)鏡檢查、各種造影檢查、介入檢查、膿腫切開(kāi)術(shù)、置管術(shù)、血液透析、腹水超濾回輸術(shù)、骨折復(fù)位、氣管插管、氣管切開(kāi)等。感染性疾病應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)合臨床分析選擇藥物，避免濫用。門(mén)診使用抗菌藥物以一線藥物為主，嚴(yán)格控制二線及以上抗菌藥物的使用和聯(lián)合用藥。 六、開(kāi)展細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息，分析本院細(xì)菌耐藥情況，對(duì)細(xì)菌耐藥水平較高的抗菌藥物，必要時(shí)可采取暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用等干預(yù)措施。 ３． 急診抗菌藥物處方比例不超過(guò)４０％。原則上糖皮質(zhì)激素使用時(shí) 間一般不超過(guò) 3 天 ,使用劑量不超過(guò)藥典規(guī)定。 性激素類藥物性能上的特點(diǎn)。針對(duì)目前血液制品臨床應(yīng) 用過(guò)程中存在 的不合理現(xiàn)象 ，提出以下血液制品臨床應(yīng)用基本原則。 （ 2） 主治醫(yī)師以上職稱（含）的臨床醫(yī)師 負(fù)責(zé) 簽發(fā)輸血申請(qǐng)單。 二、科間會(huì)診： （一） 在本?？祁I(lǐng)域內(nèi)對(duì)病人的診治有困難，需要相關(guān)學(xué)科協(xié)助的，可提出科間會(huì)診。全院會(huì)診由床位分管主任提出，經(jīng)科主任同意，確定會(huì)診時(shí)間后通知醫(yī)務(wù)部。 會(huì)診、手術(shù)任務(wù)后，應(yīng)當(dāng)詳細(xì)了解患者的病情，親自診查患者，完成相應(yīng)的會(huì)診、手術(shù)工作，并按照規(guī)定書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文書(shū)。 1 2人根據(jù)病情來(lái)院復(fù)診及告訴復(fù)診辦法。一頁(yè)修改三處以上需要重新書(shū)寫(xiě)或打印。 輔助檢查（ 指患者入院前作的檢查） 應(yīng)按檢查順序記錄檢查結(jié)果，如系其他醫(yī)院結(jié)果應(yīng)當(dāng)標(biāo)明該醫(yī)院名稱及檢查日期。 日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。 （ 3） 新入院的急危重癥病歷和住院期間患者病情變化改一級(jí)護(hù)理的病歷 24 小時(shí)內(nèi)必須有主任（或副主任）醫(yī)師的查房記錄。階段小結(jié)內(nèi)容包括：入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況（延續(xù)住院的原因）、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。 （ 2）術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。術(shù)中 植入體內(nèi)的人工材料的條形碼 必須 于術(shù)后粘貼在 手術(shù)記錄單 上備查。附格式如下： 操作前小結(jié) 35 19 患者姓名 性別 年齡 目前診斷 操作目的 必要的理化檢查結(jié)果 適應(yīng)癥 禁忌癥 注意事項(xiàng) 經(jīng)治醫(yī)師簽名 各種內(nèi)鏡、造影、介入、透析等不能自行操作的有創(chuàng)診療項(xiàng)目，應(yīng)由操作者書(shū)寫(xiě)相應(yīng)的有創(chuàng)診療操作記錄單（另立頁(yè)）。 （ 5） 記錄輸血中和輸血后患者的病情變化情況。 各種輔助檢查報(bào)告單應(yīng)在回報(bào)后 24 小時(shí)內(nèi)歸檔。 （八） 其他醫(yī)療文書(shū) ：如“重大手術(shù)審批表”、“危重癥患者報(bào)告書(shū)”、“病危（重）通知書(shū)”、“死亡通知單”等均需要存放在病歷中。 （ 6） 每項(xiàng)醫(yī)囑寫(xiě)兩行，第一行為藥品名和劑量，第二行為使用方法，要求寫(xiě)在后半部。整 理后醫(yī)囑不以原醫(yī)囑時(shí)間為序，應(yīng)按第⑺項(xiàng)書(shū)寫(xiě)順序的規(guī)定書(shū)寫(xiě)。 三、姓名：必須填寫(xiě)準(zhǔn)確，禁同音不同字。應(yīng)在上級(jí)醫(yī)師查房確診后及時(shí)填寫(xiě)。三級(jí)醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師。 附件 2：住院病歷缺陷單項(xiàng)否決項(xiàng)目 一、存在以下重大缺欠者病案質(zhì)量屬 丙 級(jí) （一） 缺入院記錄； （二） 缺出院記錄（或死亡記錄）； （三） 缺手術(shù)記錄或麻醉記錄； （四） 缺死亡病例討論記錄； （五） 死亡病歷缺死亡當(dāng)日病程記錄或臨終搶救記錄。不可以籠統(tǒng)填寫(xiě)車禍、外傷等。 十一、入院時(shí)情況： （一） 危：指病人生命體征不平穩(wěn)，直接威脅病人的生命，需立即進(jìn)行搶救的。 3 大病統(tǒng)籌。 整理醫(yī)囑 （ 1） 凡屬更改過(guò)多或有效的醫(yī)囑分散在兩頁(yè)以上時(shí)，為了一目了然，防治差錯(cuò)，應(yīng)整理醫(yī)囑。 （ 2） 要用藥品的通用名，不得使用商品名。 特殊檢查、特殊治療知情同意書(shū)在檢查治療前要完成雙方簽署。 1產(chǎn)科病歷書(shū)寫(xiě)要求 必須有新生兒病歷，并有新生兒腳印。 1 輸血病歷的書(shū)寫(xiě)要求 （ 1） 記錄輸血指證、擬輸血成分。 （ 1） 有創(chuàng)診療操作范疇：各種穿刺術(shù)、各種活檢術(shù)、各種引流術(shù)、各種內(nèi)鏡檢查、各種造影檢查、介入檢查、膿腫切開(kāi)術(shù) 、置管術(shù)、血液透析、腹水超濾回輸術(shù)、骨折復(fù)位、氣管插管、氣管切開(kāi)等。 麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括：患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開(kāi)始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。 （ 3） 常規(guī)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后 24 小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后 10 分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。第一周要求有 2 次查房記錄，以后每周至少 1 次查房記錄。 內(nèi)容包括：病例特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計(jì)劃等。 現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)、相符，能反映本次疾病起始、演變、診療過(guò)程，要求重點(diǎn)突出，層次分明，概念明確、運(yùn)用術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確，有鑒別診斷相關(guān)內(nèi)容。規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。 4讀和掌握 5同時(shí)將科里的電話及負(fù)責(zé)護(hù)士姓名 五、出院病員隨訪形式 電話隨訪、入戶調(diào)查兩種隨訪形式。 (1).會(huì)診或手術(shù)超出我院診療科目或者我院不具備相應(yīng)資質(zhì)的。 （八） 會(huì)診后確認(rèn)需轉(zhuǎn)科的病例，由會(huì)診醫(yī)師簽署轉(zhuǎn)科意見(jiàn)，自簽署時(shí)起，病人的診療責(zé)任由轉(zhuǎn)入科室負(fù)責(zé)。 （修訂版） 會(huì)診是臨床醫(yī)療工作中集思廣益，發(fā)揚(yáng)學(xué)術(shù)民主，共同解決病人診療問(wèn)題的重要措施，病人在診斷、治療上有困難或涉及其他專業(yè)問(wèn)題需要?？茀f(xié)助解決時(shí)， 應(yīng)及時(shí)組織會(huì)診。 （ 2）程序管理 制定包括 全血及血液成分庫(kù)存管理（包括用血計(jì)劃、入庫(kù)、復(fù)核、保存等） ，患者用血需求評(píng)估 ， 輸血治療告知程序 ， 輸血前實(shí)驗(yàn)室檢查 ， 輸血申請(qǐng)（包括血液成分選擇，填寫(xiě)申請(qǐng)，血樣采集，輸血科接收并審核等） ， 輸血相容性檢 測(cè) ，全血及血液成分的發(fā)放 ， 臨床輸注管理（包括核對(duì)、輸注、監(jiān)測(cè)等） ， 輸血不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)、評(píng)估及處理 ， 輸血治療 效果 評(píng)估 等臨床用血各階段的操作程序。 藥事管理委員會(huì)每半年對(duì)各臨床科室的激素使用情況進(jìn)行檢查，并在全院通報(bào)檢查結(jié)果。 勿間斷治療。 35 9 注重藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，降低病人藥物費(fèi)用支出。 五、本制度所指抗菌藥物是指治療細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病的 藥物，不包括治療結(jié)核病、寄生蟲(chóng)病和各種病毒所致感染性疾病的藥物以及具有抗菌作用的中藥制劑。 二、各臨床科室主任是本科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人，應(yīng)將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作 為科室醫(yī)療質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。 11. 越級(jí)用藥：以下緊急或危重情況 ，可越級(jí)使用抗菌藥物：（ 1）感染病情嚴(yán)重者，包括：①敗血癥、膿毒血癥（ Sepsis）等血行感染，或有休克、呼吸衰竭、 DIC 等合并癥；②中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；③臟器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；④感染性心內(nèi)膜炎、化膿性心包炎等；⑤嚴(yán)重的肺炎、骨關(guān)節(jié)感染、肝膽系統(tǒng)感染、蜂窩組織炎等；⑥重度燒傷、嚴(yán)重復(fù)合傷、多發(fā)傷及合并重癥感染者；⑦有混合感染可能的患者。 3. 注意劑量和療效，避免產(chǎn)生耐藥菌株。必要時(shí)應(yīng)當(dāng)隨病歷保存能夠反映取出產(chǎn)品特征的照片。 ４． 爭(zhēng)取合理使用植入性醫(yī)療器械，建立植入性醫(yī)療器械臨床使用事先告知制度。 (3) 入院時(shí)情況況為危重急癥的均為 CD 型病例。 對(duì)病人在入院后發(fā)生的特殊情況的 病人在入院經(jīng)評(píng)估后協(xié)商在本院或 麻醉科手術(shù)室實(shí)行患者病情評(píng)估制度 1手術(shù)前實(shí)行患者病情評(píng)估評(píng)估。 1對(duì)于急危重癥患者實(shí)行患者病情評(píng)估兩種形式。 (4) 出院診斷同入院診斷不符、多系統(tǒng)病變均為 CD 型病例 。植入性醫(yī)療器械使用之前應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、應(yīng)對(duì)措施、可供選擇的植入性醫(yī)療器械的種類，產(chǎn)品名稱，生產(chǎn)單位、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等告知患者，經(jīng)患者或其家屬簽署知情同意書(shū)后方可以使用，切實(shí)尊重和保障患者的自主選擇權(quán)和醫(yī)療權(quán)益。對(duì)植入性醫(yī)療器械質(zhì)量有爭(zhēng)議的，應(yīng)在病人或其授權(quán)人（或監(jiān)護(hù)人）在場(chǎng)的情況下進(jìn)行封存。 4. 密切注意病人體內(nèi)正常菌群失調(diào)。（ 2）、免疫功能低下患者發(fā)生感染，包括：①接受免免疫抑制治療；②接受抗腫瘤化學(xué)療法；③接受大劑量腎上腺皮質(zhì)激素治療者；④血 WBC1 109/L；或中性粒細(xì)胞 ＜ 109/L；⑤脾切除后不明原因的發(fā)熱者；⑥艾滋??；⑦先天性免疫功能缺陷者。 三、醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物相關(guān)專業(yè)知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)；經(jīng)過(guò)培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)的抗菌藥物處方權(quán)或調(diào)劑資格?？菇Y(jié)核藥、抗寄生蟲(chóng)藥、抗病毒藥、具有抗菌作用的中藥制劑在此不列為抗菌藥物。 二、激素類藥物使用細(xì)則 （一）糖皮質(zhì)激素類藥物使用細(xì)則 對(duì)發(fā)熱原因不明者，不得使用糖皮質(zhì)激素類藥物。治療中勿隨意停用或漏用性激素，以免引起激素水平波動(dòng)而影響療效，甚至引起不規(guī)則出血。 對(duì)不合理使用激素類藥物的醫(yī)務(wù)人員將按照《處方管理制度》有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。 （ 3）人員管理 輸血 相關(guān) 醫(yī)技人員應(yīng) 掌握 成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護(hù)技術(shù)，包括成分輸血和自體輸血以及其它血液替代品或相關(guān)藥物等。為了讓會(huì)診工作更加規(guī)范，特制定如下會(huì)診管理制度。搶救及危重病人須及時(shí)轉(zhuǎn)入，因各種原因暫時(shí)不能轉(zhuǎn)入時(shí)，轉(zhuǎn)入科室須確保病人不發(fā)生診療延誤。 （ 2） .會(huì)診、手術(shù)超出超出邀請(qǐng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的。首先進(jìn)行電話隨訪 ,對(duì)電話無(wú)法進(jìn)行隨訪的進(jìn)行入戶,即停止隨訪工作。一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用 24 小時(shí)制記錄。 既往史、個(gè)人史（月經(jīng)婚育史）、家族史齊全，不得用“無(wú)特殊記載”等省略語(yǔ)。 病例特點(diǎn)：姓名、性別、年齡、職業(yè)等；病史（六個(gè)要素）；陽(yáng)性體征和具備鑒別診斷意義的陰性輔助檢查結(jié)果?；颊卟∏樽兓瘯r(shí)應(yīng)隨時(shí)有查房記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書(shū)寫(xiě)完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后 24小時(shí)內(nèi)完成。 （ 4） 院外會(huì)診時(shí)可由本院經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)會(huì)診記錄。 （ 6） 手術(shù)記錄（包括造影、介入）是指手術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊 記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后 24 小時(shí)內(nèi)完成。（靜脈輸液穿刺等操作按護(hù)理規(guī)范處理，不必另行記錄） （ 3） 書(shū)寫(xiě)要求：進(jìn)行有創(chuàng)診療操作的病例，病歷中應(yīng)體現(xiàn)以下內(nèi)容，不得缺項(xiàng)。 （ 2） 記錄輸血前肝炎 八項(xiàng)、轉(zhuǎn)氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、 HIV 化驗(yàn)結(jié)果。注意分娩 記錄與新生兒記錄中的性別一致，準(zhǔn)確無(wú)誤。內(nèi)容包括：特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目 的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見(jiàn)并簽名、醫(yī)師簽名等。 （ 3） 液體藥須寫(xiě)濃度，合劑可不寫(xiě)濃度。 （ 2） 原則上應(yīng)另開(kāi)一頁(yè)，亦可酌情在同一頁(yè)整理。 4 商業(yè)保險(xiǎn)。 （二） 急：指急 性發(fā)病、慢性病急性發(fā)作，急性中毒和意外損傷，須立刻對(duì)病人和傷者明確診斷和治療的。 十八 、 ICD10：指國(guó)際疾病分類的第 10 版。 二、存在以下重大缺欠者病案質(zhì)量屬 乙 級(jí) （一） 病案首頁(yè)醫(yī)療信息未填寫(xiě)（空白首頁(yè)）； （二） 血型、 HBsAg、 HCVAb、 HIVAb 書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤； （三） 首次病程記錄未在患者入院后 8 小時(shí)內(nèi)完成或首次病程記錄中缺病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計(jì)劃之一者； （四） 入院記錄未在患者入院 24 小時(shí)內(nèi)完成； （五） 患者入院 48 小時(shí)缺主治醫(yī)師、 72 小時(shí)缺副主任以上職稱醫(yī)師的首次查房記錄； （六） 疑難或 危重病例缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄； （七） 轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄未在 24 小時(shí)內(nèi)完成或無(wú)轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄； （八） 搶救記錄中無(wú)參加者的姓名及上級(jí)醫(yī) 師意見(jiàn)； （九） 中等以上手術(shù)無(wú)術(shù)前討論記錄； （十） 開(kāi)展新手術(shù)或大型手術(shù)缺科主任或授權(quán)的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)； （十一） 未按時(shí)完成出院（死亡）記錄； （十二） 缺對(duì)診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報(bào)告單； （十三） 缺特殊檢查、特殊治療及知情同意書(shū)或缺患者 /（授權(quán)人）簽名； （十四） 缺手術(shù)、麻醉 及有創(chuàng)檢查、操作知情 同意書(shū)或缺患者（授權(quán)人）簽名； （十五） 有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯(cuò)誤； （十六） 私自涂改發(fā)病時(shí)間及病歷內(nèi)容； （十七） 在病