【正文】 、有創(chuàng)診療操作名稱(chēng)、有創(chuàng)診療操作目的、必要的理化檢查結(jié)果（包括血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、肝炎八項(xiàng)、梅毒及艾滋病抗體、心電圖等）、適應(yīng)癥、禁忌癥、注意事項(xiàng)等。 13 死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后 24 小時(shí)內(nèi)完成。 （ 4） 記錄輸血前預(yù)防用藥情況。 （ 7） 應(yīng)記錄化療后患者全身情況及進(jìn)一步治療建議。 輸血前要求化驗(yàn)肝炎八項(xiàng)、轉(zhuǎn)氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、 HIV。 （七） 知情同意書(shū) 在手術(shù)或各種有創(chuàng)操作（包括造影、穿刺、介入）前必須填寫(xiě)相應(yīng)的知情同意書(shū)，內(nèi)容包括：術(shù)前診斷，手術(shù)或有創(chuàng)操作的名稱(chēng)、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、術(shù)中或操作者簽名等。 （ 5） 死者家屬同意尸檢必須有死者直系親屬同意 尸檢的意見(jiàn)及簽字。醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)師簽名35 21 后方可生效。 （ 5） 液體以毫升（ ml）表示，固體以克（ g）或毫克（ mg）、微克（μ g）表示，以克為單位時(shí)可省略克字不寫(xiě)。 （ 10） 凡需做試驗(yàn)的醫(yī)囑，應(yīng)記錄在臨時(shí)醫(yī)囑單，醫(yī)師在試敏藥物的后面劃藍(lán)色“（）”。 （ 3） 醫(yī)囑欄內(nèi)的紅線以下以藍(lán)色墨水寫(xiě)“整理醫(yī)囑”字樣，并寫(xiě)明整理日期、時(shí)間。 七、醫(yī)務(wù)部制定了《住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》、《臨床病歷缺陷單項(xiàng)否決項(xiàng)目》，《出院病歷排列順序》和《病歷獎(jiǎng)懲制度暫行辦法》等病歷質(zhì)量相關(guān)要求，定期對(duì)運(yùn)行病歷和終末病歷的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量進(jìn)行檢查、反饋，并將檢查結(jié)果列入醫(yī)院、科室綜合目標(biāo)考評(píng)項(xiàng)目，實(shí)行獎(jiǎng)懲。應(yīng)在“□”內(nèi)填寫(xiě)相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。若無(wú)工作單位，填寫(xiě)“ ”。 十二、入院診斷：指病人住院后由主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷。 十五、醫(yī)院感染名稱(chēng)：指在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染疾病名稱(chēng)，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前已開(kāi)始或入院時(shí)已存在的感染。 二十、醫(yī)師簽名： （一） 醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。要求按主、次順序填寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)或有創(chuàng)操作名稱(chēng)。 二、存在以下重大缺欠者病案質(zhì)量屬 乙 級(jí) （一） 病案首頁(yè)醫(yī)療信息未填寫(xiě)（空白首頁(yè)）； （二） 血型、 HBsAg、 HCVAb、 HIVAb 書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤； （三） 首次病程記錄未在患者入院后 8 小時(shí)內(nèi)完成或首次病程記錄中缺病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計(jì)劃之一者； （四） 入院記錄未在患者入院 24 小時(shí)內(nèi)完成； （五） 患者入院 48 小時(shí)缺主治醫(yī)師、 72 小時(shí)缺副主任以上職稱(chēng)醫(yī)師的首次查房記錄； （六） 疑難或 危重病例缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄； （七） 轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄未在 24 小時(shí)內(nèi)完成或無(wú)轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄； （八） 搶救記錄中無(wú)參加者的姓名及上級(jí)醫(yī) 師意見(jiàn)； （九） 中等以上手術(shù)無(wú)術(shù)前討論記錄； （十） 開(kāi)展新手術(shù)或大型手術(shù)缺科主任或授權(quán)的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)； （十一） 未按時(shí)完成出院（死亡）記錄； （十二） 缺對(duì)診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報(bào)告單； （十三） 缺特殊檢查、特殊治療及知情同意書(shū)或缺患者 /（授權(quán)人）簽名； （十四） 缺手術(shù)、麻醉 及有創(chuàng)檢查、操作知情 同意書(shū)或缺患者（授權(quán)人）簽名； （十五） 有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯(cuò)誤； （十六） 私自涂改發(fā)病時(shí)間及病歷內(nèi)容； （十七） 在病歷中摹仿他人或代替他人簽名； （十八） 缺整頁(yè)病歷記錄造成病 歷不完整。 二十一 、手術(shù)、操作編碼：指 ICD 一 9 一 CM3 的編碼。 十八 、 ICD10：指國(guó)際疾病分類(lèi)的第 10 版。 （二） 其它診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱(chēng)（診斷）外 的其他診斷。 （二） 急：指急 性發(fā)病、慢性病急性發(fā)作，急性中毒和意外損傷，須立刻對(duì)病人和傷者明確診斷和治療的。急診搶救入院的病人 由主管的住院醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫(xiě)。 4 商業(yè)保險(xiǎn)。要求科室每月召開(kāi)一次病歷質(zhì)量分析會(huì)，根 據(jù)科室自查和醫(yī)務(wù)部檢查中存在的問(wèn)題進(jìn)行分析，提出整改意見(jiàn)。 （ 2） 原則上應(yīng)另開(kāi)一頁(yè)，亦可酌情在同一頁(yè)整理。最后一項(xiàng)醫(yī)囑同最前項(xiàng)醫(yī)囑，不能一直用“ ”代替。 （ 3） 液體藥須寫(xiě)濃度，合劑可不寫(xiě)濃度。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水在執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)以紅色標(biāo)注“取消”字樣并簽名。內(nèi)容包括：特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱(chēng)、目 的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見(jiàn)并簽名、醫(yī)師簽名等。 凡做病理解剖的患者應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。注意分娩 記錄與新生兒記錄中的性別一致，準(zhǔn)確無(wú)誤。 35 20 （ 5） 應(yīng)記錄化療前醫(yī)患雙方簽署《化療知情同意書(shū)》的情況。 （ 2） 記錄輸血前肝炎 八項(xiàng)、轉(zhuǎn)氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、 HIV 化驗(yàn)結(jié)果。 1 出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)在患者出院后 24小時(shí)內(nèi)完成。（靜脈輸液穿刺等操作按護(hù)理規(guī)范處理，不必另行記錄） （ 3） 書(shū)寫(xiě)要求：進(jìn)行有創(chuàng)診療操作的病例，病歷中應(yīng)體現(xiàn)以下內(nèi)容，不得缺項(xiàng)。 （ 8） 術(shù)后首次病程記錄是指應(yīng)由術(shù)者或第一助手在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。 （ 6） 手術(shù)記錄（包括造影、介入）是指手術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊 記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后 24 小時(shí)內(nèi)完成。應(yīng)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之前完成。 （ 4） 院外會(huì)診時(shí)可由本院經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)會(huì)診記錄。要有“搶救記錄”的標(biāo)題。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書(shū)寫(xiě)完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后 24小時(shí)內(nèi)完成。 疑難病例討論記錄是指由 科主任或具有副主任醫(yī)師以上資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。患者病情變化時(shí)應(yīng)隨時(shí)有查房記錄。 （ 3） 記錄重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、異常結(jié)果的處理措施。 病例特點(diǎn)：姓名、性別、年齡、職業(yè)等；病史（六個(gè)要素）；陽(yáng)性體征和具備鑒別診斷意義的陰性輔助檢查結(jié)果。 1 確定診斷應(yīng)在上級(jí)醫(yī)師首次查房確診后（ 72 小時(shí)內(nèi)）及時(shí)填寫(xiě)。 既往史、個(gè)人史（月經(jīng)婚育史）、家族史齊全，不得用“無(wú)特殊記載”等省略語(yǔ)。 (二 )住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病歷，主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽字。一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用 24 小時(shí)制記錄。 二、本院醫(yī)師可獨(dú)立書(shū)寫(xiě)住院病歷。首先進(jìn)行電話隨訪 ,對(duì)電話無(wú)法進(jìn)行隨訪的進(jìn)行入戶(hù),即停止隨訪工作。 ，統(tǒng)一支付給我院，納入單位財(cái)務(wù)部門(mén)統(tǒng)一核算，同時(shí)按我院的有關(guān)規(guī)定支付給本人。 （ 2） .會(huì)診、手術(shù)超出超出邀請(qǐng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的。除急診外，申請(qǐng)科室應(yīng)準(zhǔn)備好病歷摘要發(fā) 給每位參會(huì)人員。搶救及危重病人須及時(shí)轉(zhuǎn)入，因各種原因暫時(shí)不能轉(zhuǎn)入時(shí)，轉(zhuǎn)入科室須確保病人不發(fā)生診療延誤。被邀請(qǐng)科室醫(yī)師前來(lái)會(huì)診時(shí)，必須有分管的床位醫(yī)師陪同，以便共同討論。為了讓會(huì)診工作更加規(guī)范，特制定如下會(huì)診管理制度。 藥庫(kù)設(shè)置血漿源醫(yī)藥產(chǎn)品藥品待驗(yàn)區(qū)、合格區(qū)、不合格區(qū)，且應(yīng)嚴(yán)格劃分。 （ 3）人員管理 輸血 相關(guān) 醫(yī)技人員應(yīng) 掌握 成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護(hù)技術(shù)，包括成分輸血和自體輸血以及其它血液替代品或相關(guān)藥物等。安全的血液制品來(lái)自無(wú)償獻(xiàn)血者和國(guó)家法定的采、供血機(jī)構(gòu)。 對(duì)不合理使用激素類(lèi)藥物的醫(yī)務(wù)人員將按照《處方管理制度》有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。 （ 2）、孕激素類(lèi)藥 大劑量應(yīng)用強(qiáng)效孕激素類(lèi)藥對(duì)肝臟有損，有肝功能損害 者應(yīng)慎用或禁用。治療中勿隨意停用或漏用性激素，以免引起激素水平波動(dòng)而影響療效，甚至引起不規(guī)則出血。 (4)、對(duì)長(zhǎng)期用藥者，糖皮質(zhì)激素的給藥時(shí)間應(yīng)定在早晨 8 時(shí)和下午 4 時(shí)，以盡可能符合皮質(zhì)激素的生理分泌規(guī)律。 二、激素類(lèi)藥物使用細(xì)則 （一）糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物使用細(xì)則 對(duì)發(fā)熱原因不明者，不得使用糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物。 DDD 數(shù)＝所有抗菌藥物 DDD 數(shù)的加和 ?？菇Y(jié)核藥、抗寄生蟲(chóng)藥、抗病毒藥、具有抗菌作用的中藥制劑在此不列為抗菌藥物。 ８． 抗菌藥物處方、醫(yī)囑專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)制度 為有效推進(jìn)抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)治理，促進(jìn)抗菌藥物合理使用，有效控制細(xì)菌耐藥，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn) 評(píng)管理規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔 2020〕 28 號(hào)）和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔 2020〕 56號(hào)）的精神，結(jié)合我院實(shí)際，特制定本制度。 三、醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)；經(jīng)過(guò)培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)的抗菌藥物處方權(quán)或調(diào)劑資格。 （三）特殊使用：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價(jià)格昂貴，應(yīng)嚴(yán)格 控制使用。（ 2）、免疫功能低下患者發(fā)生感染，包括：①接受免免疫抑制治療；②接受抗腫瘤化學(xué)療法；③接受大劑量腎上腺皮質(zhì)激素治療者；④血 WBC1 109/L；或中性粒細(xì)胞 ＜ 109/L；⑤脾切除后不明原因的發(fā)熱者；⑥艾滋??；⑦先天性免疫功能缺陷者。 4. 審批制 度：使用三線抗菌藥物或二聯(lián)抗菌藥物必須有微生物藥敏試驗(yàn)結(jié)果為依據(jù)，無(wú)藥敏試驗(yàn)的必須有科主任及醫(yī)務(wù)科審批。 4. 密切注意病人體內(nèi)正常菌群失調(diào)。 （三） 有創(chuàng)診療操作前下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑。對(duì)植入性醫(yī)療器械質(zhì)量有爭(zhēng)議的，應(yīng)在病人或其授權(quán)人（或監(jiān)護(hù)人）在場(chǎng)的情況下進(jìn)行封存。 ９． 嚴(yán)禁使用外請(qǐng)醫(yī)師自行攜帶的植入性醫(yī)療器械。植入性醫(yī)療器械使用之前應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、應(yīng)對(duì)措施、可供選擇的植入性醫(yī)療器械的種類(lèi)，產(chǎn)品名稱(chēng)，生產(chǎn)單位、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等告知患者，經(jīng)患者或其家屬簽署知情同意書(shū)后方可以使用，切實(shí)尊重和保障患者的自主選擇權(quán)和醫(yī)療權(quán)益。 (12) 接受輸血的為 CD 型病例凡具備以上 12 項(xiàng)指標(biāo)中任何1 項(xiàng)條件 CD 型病例 不能分型的病例則根據(jù)診療過(guò)程決定分型 時(shí)限要求： 普通住院患者入院 72 小時(shí)內(nèi)完成入院 病情 評(píng)估、 營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估 ；急危重癥患者立即評(píng)估；住院超過(guò)一周病員，第 8 日進(jìn)行 住院病人 再次評(píng)估；手術(shù)后患者 48 小時(shí)內(nèi)手術(shù)后評(píng)估；出院患者完成出院前評(píng)估。 (4) 出院診斷同入院診斷不符、多系統(tǒng)病變均為 CD 型病例 。 評(píng)估人及資質(zhì)： 由具有法定資質(zhì)的醫(yī)護(hù)人員完成評(píng)估。 1對(duì)于急危重癥患者實(shí)行患者病情評(píng)估兩種形式。住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)制度部分 為了保證醫(yī)療質(zhì)量 ， 保障患者生命安全 ，使患者從進(jìn)院開(kāi)始就能夠得到客觀科學(xué)的評(píng)估，醫(yī)生能夠做出詳細(xì)科學(xué)的治療計(jì)劃 ， 當(dāng)病情變化的時(shí)候能夠及時(shí)調(diào)整修改治療方法 ， 使患者得到科學(xué)有效的治療 ， 根據(jù)衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳有關(guān)文件精神要求 ， 結(jié)合我院實(shí)際情況 ， 醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門(mén)診部聯(lián)合制定患者評(píng)估管理制度。 對(duì)病人在入院后發(fā)生的特殊情況的 病人在入院經(jīng)評(píng)估后協(xié)商在本院或 麻醉科手術(shù)室實(shí)行患者病情評(píng)估制度 1手術(shù)前實(shí)行患者病情評(píng)估評(píng)估。重點(diǎn)加強(qiáng)手術(shù)前、麻醉前、急危重患者、高齡患者的病情評(píng)估。 (3) 入院時(shí)情況況為危重急癥的均為 CD 型病例。 (11) 有三個(gè)以上診斷多為 CD 型病例。 ４． 爭(zhēng)取合理使用植入性醫(yī)療器械，建立植入性醫(yī)療器械臨床使用事先告知制度。無(wú)相應(yīng)資格的醫(yī)療工作者不得從事植入性醫(yī)療器械植入安裝工作。必要時(shí)應(yīng)當(dāng)隨病歷保存能夠反映取出產(chǎn)品特征的照片。醫(yī)患雙方簽字后附在病志中。 3. 注意劑量和療效，避免產(chǎn)生耐藥菌株。 3. 分線管理：根據(jù)抗菌藥物的抗菌譜、療效和不良反應(yīng)分為一、二、三線，并實(shí)施分線分級(jí)管理。 11. 越級(jí)用藥：以下緊急或危重情況 ，可越級(jí)使用抗菌藥物：（ 1）感染病情嚴(yán)重者，包括：①敗血癥、膿毒血癥（ Sepsis）等血行感染，或有休克、呼吸衰竭、 DIC 等合并癥；②中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；③臟器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；④感染性心內(nèi)膜炎、化膿性心包炎等；⑤嚴(yán)重的肺炎、骨關(guān)節(jié)感染、肝膽系統(tǒng)感染、蜂窩組織炎等；⑥重度燒傷、嚴(yán)重復(fù)合傷、多發(fā)傷及合并重癥感染者；⑦有混合感染可能的患者。 （ 二）限制使用：與第一線抗菌藥物相比較，這類(lèi)藥物在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等某方面存在局限性，不宜作為非限制使用，應(yīng)控制使用。 二、各臨床科室主任是本科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人，應(yīng)將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作 為科室醫(yī)療質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。 九、藥師連續(xù) 3 次以上未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與醫(yī)囑，或者發(fā)現(xiàn)處方不適宜、超常處方未進(jìn)行干預(yù)且無(wú)正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物調(diào)劑資格。 五、本制度所指抗菌藥物是指治療細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病的 藥物，不包括治療結(jié)核病、寄生蟲(chóng)病和各種病毒所致感染性疾病的藥物以及具有抗菌作用的中藥制劑。 抗菌藥物消耗量（累積 DDD 數(shù)） =X100% 同期收治患者人天數(shù) 抗菌藥物使用強(qiáng)度：是指每 100 人天中消耗抗菌藥物的 DDD 數(shù) ,收治患者人天數(shù)：指在同一抽樣時(shí)間段內(nèi)出院患者總數(shù)與同期患者平均住院天數(shù)的乘積 .用藥咨詢(xún)與合理用藥管理制度 抗菌藥物消耗量（累計(jì) DDD 數(shù)）： DDD 值：按照 WHO 推薦的藥物限定日劑量計(jì)算（ defined daily doses , DDD），