【正文】 。 體格檢查項目齊全，要求全面、系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。 輔助檢查（ 指患者入院前作的檢查） 應(yīng)按檢查順序記錄檢查結(jié)果，如系其他醫(yī)院結(jié)果應(yīng)當(dāng)標(biāo)明該醫(yī)院名稱及檢查日期。 1 初步 診斷如為多項應(yīng)主、次分明。對“待查”病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。修訂診斷、補充診斷應(yīng)及時填寫。 （五） 病程記錄書寫要求 病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，上級醫(yī)師應(yīng)有計劃地進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見并簽字。急診患者應(yīng)即刻檢查和提出 搶救措施，并及時完成首次病程記錄。 內(nèi)容包括：病例特點、初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計劃等。 診斷、診斷依據(jù)及必要的鑒別診斷：按主次順序記錄診斷及其依據(jù)，并與需要鑒別的疾病進(jìn)行鑒別分析。 日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。 （） 對危重患者每日 隨時記錄或至少記錄一次；病情穩(wěn)定患者至少 23 天記錄一次；新入院、轉(zhuǎn)科、有創(chuàng)操作、手術(shù)后應(yīng)連續(xù)記錄 3 天。 （ 2） 應(yīng)記錄更改重要醫(yī)囑的原因。 （ 4） 修訂診斷或補充診斷時應(yīng)記錄相應(yīng)的診斷依據(jù)。 （ 6） 出院當(dāng)日要有經(jīng)治住院醫(yī)師的病程記錄，內(nèi)容包括：患者病情現(xiàn) 狀、出院標(biāo)準(zhǔn)是否達(dá)到、上級醫(yī)師是否同意出院等。可視為一次病程記錄，但不能代替首次病程記錄。第一周要求有 2 次查房記錄，以后每周至少 1 次查房記錄。 （ 2） 主任（或副主任）醫(yī)師首次查房記 錄應(yīng)于患者入院 72 小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括：補充的病史和體征，要較好地反映對疾病診斷、鑒別診斷、治療以及進(jìn)展的論述等。 （ 3） 新入院的急危重癥病歷和住院期間患者病情變化改一級護(hù)理的病歷 24 小時內(nèi)必須有主任（或副主任）醫(yī)師的查房記錄。 （原則上要即時查房，必要時組織會診）。 （ 6） 出院病歷（除外死亡、自動離院）住院期間必須有三級醫(yī)師查房記錄。內(nèi)容包括：討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。 交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。交（接）班記錄的內(nèi)容包括：入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng) 過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括：入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。階段小結(jié)內(nèi)容包括：入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況（延續(xù)住院的原因）、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。 搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。未能及時書寫的，應(yīng)在搶救結(jié)束后六小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。內(nèi)容包括：病情變化情況，按時間順序 所采取的具體措施【如藥物治療（藥名、藥物劑量）、氣管插管、呼吸器的使用、心臟復(fù)蘇、除顫器的使用】及效果、參加搶救醫(yī)護(hù)人員的姓名及專業(yè)技術(shù)職稱。 9 會診記錄是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。 （ 1） 請會診記錄內(nèi)容包括：簡要介紹患者病情、目前診斷、診療經(jīng)過、所出現(xiàn)的他科癥狀、體征、有關(guān)檢查結(jié)果、申請會診目的、申請會診的具體時 間及申請會診醫(yī)師簽名等。 （ 3） 常規(guī)會診記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后 24 小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后 10 分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。 （ 5） 申請會診醫(yī)師應(yīng)在會診后記錄會診意見執(zhí)行情況。 （ 2）術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。急診手術(shù)來不及書寫術(shù)前小結(jié)者，可在術(shù)后記錄中寫明術(shù)前情況、術(shù)前診斷和手術(shù)指征。討論內(nèi)容包括：術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及 防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。急診手術(shù)來不及書寫術(shù)前討論者，可在術(shù)后記錄中寫明術(shù)前情況、術(shù)前診斷和手術(shù)指征。麻醉術(shù)前訪視記錄可另頁書寫，內(nèi)容包括：姓名、性別、年齡、科別、住院號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。 一般局部麻醉、臂叢麻醉及無痛人流手術(shù)可以不寫麻醉記錄。 麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括：患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。術(shù)中 植入體內(nèi)的人工材料的條形碼 必須 于術(shù)后粘貼在 手術(shù)記錄單 上備查。輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進(jìn)行核對。術(shù)后再由三方對手術(shù)切口清潔程度、麻醉分級、手術(shù)類別、手術(shù)時間等內(nèi)容進(jìn)行風(fēng)險評估。內(nèi)容包括：手術(shù)時間、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)中診斷、 麻醉方式更改的原因、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項等?？闪砹雾摗? （ 10）術(shù)后應(yīng)有連續(xù) 3 天病程記錄，此 3 天內(nèi)應(yīng)有手術(shù)者或主治醫(yī)師的查房記錄。 （ 1） 有創(chuàng)診療操作范疇：各種穿刺術(shù)、各種活檢術(shù)、各種引流術(shù)、各種內(nèi)鏡檢查、各種造影檢查、介入檢查、膿腫切開術(shù) 、置管術(shù)、血液透析、腹水超濾回輸術(shù)、骨折復(fù)位、氣管插管、氣管切開等。 由經(jīng)治醫(yī)師在進(jìn)行有創(chuàng)診療操作前對患者病情所作的小結(jié)。附格式如下： 操作前小結(jié) 35 19 患者姓名 性別 年齡 目前診斷 操作目的 必要的理化檢查結(jié)果 適應(yīng)癥 禁忌癥 注意事項 經(jīng)治醫(yī)師簽名 各種內(nèi)鏡、造影、介入、透析等不能自行操作的有創(chuàng)診療項目，應(yīng)由操作者書寫相應(yīng)的有創(chuàng)診療操作記錄單（另立頁）。附格式如下： 操作記錄 操作 時間 操作過程 術(shù)后注意事項 操作醫(yī)師簽名 各種內(nèi)鏡、造影、介入等不能自行操作的有創(chuàng)診療項目，應(yīng)書寫有創(chuàng)診療操作后小結(jié)，內(nèi)容包括患者一般情況、重要的陽性檢查結(jié)果、操作后有無不良反應(yīng)及注意事項等。 自行操作的診療項目，如患者無特殊病情變化，可不書寫有創(chuàng)診療操作后小結(jié)，但在操作后第 2 天應(yīng)書寫一次病程記錄。內(nèi)容主要包括：入院日期、出院日期、入院情況（包括 主訴、簡要病史、主要陽性體征及輔助檢查結(jié)果），入院診斷，診療經(jīng)過（主要檢查、治療及病情變化情況），手術(shù)及有創(chuàng)診療操作的日期、名稱及結(jié)果，出院診 1出院情況、出院醫(yī)囑、治療結(jié)果、醫(yī)師簽名等。內(nèi)容包括：入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。 1 死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職 務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。 1 輸血病歷的書寫要求 （ 1） 記錄輸血指證、擬輸血成分。 （ 3） 記錄輸血前醫(yī)患雙方簽署《輸血治療同意書》情況。 （ 5） 記錄輸血中和輸血后患者的病情變化情況。 （ 2） 應(yīng)記錄施行化療的適應(yīng)癥及常見的毒副作用。 （ 4） 應(yīng)記錄化療前常規(guī)檢查項目的結(jié)果。 （ 6） 記錄化療期間患者的反應(yīng)（肝、腎、血象等）、出現(xiàn)不良反應(yīng)的處理措施和效果。 （ 8） 應(yīng)記錄需再次化療或復(fù)查的時間。 （ 2） 必須有相應(yīng)的輔助檢查報告單。 1產(chǎn)科病歷書寫要求 必須有新生兒病歷，并有新生兒腳印。 （六）輔助檢查要求 住院 48 小時以上 要有血、尿常規(guī)化驗結(jié)果。 各種輔助檢查報告單應(yīng)在回報后 24 小時內(nèi)歸檔。 對屬于醫(yī)院規(guī)定的檢驗“危急值報告”結(jié)果 ，收到后即有分析和處理措施的記錄。 化驗報告單應(yīng)按日期順序疊瓦狀粘貼整齊，對陽性報告單在右上角畫紅色“△”標(biāo)記。 出院前要檢查各種影像學(xué)及特殊檢查項目的報告單是否齊全；缺者及時補全。在醫(yī)囑下達(dá)之日 完成雙方簽署； 麻醉同意書在實施麻醉前完成雙方簽署。 輸血治療同意書應(yīng)在輸血前完成雙方簽署。 特殊檢查、特殊治療知情同意書在檢查治療前要完成雙方簽署。 特殊檢查、特殊治療是指以下四種情況之一： （ 1） 有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療； （ 2） 由于患者體質(zhì)特殊或者病情危重，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險的檢查和治療； （ 3） 臨床試驗性檢查和治療； （ 4） 收費可能對患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。 （八） 其他醫(yī)療文書 ：如“重大手術(shù)審批表”、“危重癥患者報告書”、“病危（重）通知書”、“死亡通知單”等均需要存放在病歷中。 醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達(dá)時間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 醫(yī)囑不得涂改。 一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。 書寫要求： （ 1） 藥名用英文、拉丁、中文、不許用化學(xué)分子式。 （ 2） 要用藥品的通用名，不得使用商品名。 （ 4） 藥名前應(yīng)標(biāo)明劑型，但一般常用藥可以省略。 （ 6） 每項醫(yī)囑寫兩行，第一行為藥品名和劑量，第二行為使用方法，要求寫在后半部。用法另起一行，并標(biāo)明滴數(shù)。同時開三次以上醫(yī)囑時，時間、簽名可用“ ”代替，不許空格不寫。 （ 9） 同時用數(shù)種藥時，每種藥均應(yīng)分別寫明用法，不許將數(shù)種藥并列，最后只寫一個用法。試敏后由操作者等二人判定結(jié)果，用紅筆“ +、 ”號記錄在（）中，二人分別用藍(lán)黑墨水筆簽全名。 （ 1） 先一般后特殊：即護(hù)理級別、飲食、體位、吸氧等寫在前面，各種藥物排列在后。 整理醫(yī)囑 （ 1） 凡屬更改過多或有效的醫(yī)囑分散在兩頁以上時，為了一目了然，防治差錯，應(yīng)整理醫(yī)囑。在原醫(yī)囑末項的下方，用紅筆劃一橫線隔開，表示上面的醫(yī)囑作廢。整 理后醫(yī)囑不以原醫(yī)囑時間為序，應(yīng)按第⑺項書寫順序的規(guī)定書寫。 轉(zhuǎn)科或手術(shù)時，應(yīng)在最后一項醫(yī)囑下面用紅筆劃線表示以前醫(yī)囑一律作廢；線下正中用藍(lán)筆標(biāo)明“轉(zhuǎn)科醫(yī)囑”、“術(shù)后醫(yī)囑”及日期。 六、我院病歷質(zhì)量實行院、科二級管理，各臨床科室病歷應(yīng)有專人管理， 突出三級醫(yī)師職責(zé)，加強各級醫(yī)師對病歷書寫的責(zé)任。將會議內(nèi)容記錄在《醫(yī)療質(zhì)量管理記錄本》中備查。 附件 1： 住院病案首頁填寫說明 （參考衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2020年 286 號文） 一、欄目中有“□”者，需要在“□”內(nèi)填寫適當(dāng)數(shù)字。 二、醫(yī)療 付款方式分為： 1 社會基本醫(yī)療保險。 3 大病統(tǒng)籌。5 自費醫(yī)療 6 其他。 三、姓名：必須填寫準(zhǔn)確，禁同音不同字。 35 22 四、職業(yè)：須填寫具體的工作類別，如：公務(wù)員、職員、教師、記者、煤礦工人、農(nóng)民等，不能籠統(tǒng)填寫工人、干部、退休等。 五、身份證號：除無身份證號或因其他特殊情況而無法采集者外，住院病人入院時由住院處負(fù)責(zé)（我院暫由病房護(hù)士負(fù)責(zé)），如實填寫身份證號。 六、工作單位及地址：指就診時病人的工作單位及地址。 七、戶口地址：按戶口所在地填寫。 九、實際住院天數(shù)：入院日與出院日只計算一天，例如： 2020 年 6 月 12 日入院， 2020年 6 月 15 日出院，計住院天數(shù)為 3 天。 十一、入院時情況： （一） 危：指病人生命體征不平穩(wěn)，直接威脅病人的生命，需立即進(jìn)行搶救的。 （三） 一般：指除危、急情況以外的其它情況。應(yīng)在上級醫(yī)師查房確診后及時填寫。 十四、出院診斷：指病人出院時主治醫(yī)師所做的最后診斷。 產(chǎn)科的主要診斷是產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。 要求按疾病的主、次順序填寫標(biāo)準(zhǔn)的出院診斷名稱。當(dāng)醫(yī)院內(nèi)感染成為主要治療的疾病時，應(yīng)將其列為主要診斷，同時在院內(nèi)感染欄目中還要重復(fù)填寫，但不必編碼。 十六、病理診斷：指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷。不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。 十九 、藥物過敏：須在欄內(nèi)用紅色鋼筆填寫具體的過敏藥物名稱，不得空項或填錯。三級醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師。要求各級醫(yī)師在簽名上蓋章。 （三） 編碼員：指負(fù)責(zé)病案編目的分類人員。 二 十一、手術(shù)、操作名稱：指手術(shù)及非手術(shù)操作（包括：診斷及治療性操作）名稱。 二 十二、麻醉方式：如全麻、局麻、硬膜外麻醉等。例如：膿腫切開引流術(shù)等。 附件 2：住院病歷缺陷單項否決項目 一、存在以下重大缺欠者病案質(zhì)量屬 丙 級 （一） 缺入院記錄； （二） 缺出院記錄（或死亡記錄）； （三） 缺手術(shù)記錄或麻醉記錄； （四） 缺死亡病例討論記錄； （五） 死亡病歷缺死亡當(dāng)日病程記錄或臨終搶救記錄。 附件 3：出院病歷排序 序號 排 列 順 序 1 病案首頁（兩頁） 35 24 2 入院病歷 3 病程記錄 4 出院記錄或死亡記錄 5 死亡病例討論記錄 6 手術(shù)記錄單（包括各種造影、介入手術(shù)記錄單） 7 手術(shù)護(hù)理記錄單 8 麻醉記錄單 9 手術(shù)安全核對表 10 手術(shù)風(fēng)險評估表 11 手術(shù)知情同意書 12 麻醉協(xié)議書 13 輸血同意書 14 有創(chuàng)操作、各種特殊檢查特殊治療同意書等 15 各