【正文】 些特殊檢查、治療、重大手術(shù)的患者,不配合或不理解醫(yī)療行為的患者或家屬,或一些特殊(如喪失語言能力)的患者,應(yīng)當(dāng)采用書面形式進(jìn)行溝通。五、醫(yī)患溝通的記錄(一)對醫(yī)患溝通的情況,醫(yī)護(hù)人員須在病人的病歷中結(jié)合《病歷書寫規(guī)范》的要求按規(guī)定記錄清楚。必要時在記錄的結(jié)尾處要求患者或家屬、參加溝通的醫(yī)護(hù)人員簽名。(二)因未按要求進(jìn)行醫(yī)患溝通,或醫(yī)患溝通不當(dāng)引發(fā)醫(yī)療糾紛的,醫(yī)院將從經(jīng)濟(jì)或行政方面給以從重處罰。(一)一個宗旨:誠信、尊重、同情、耐心。對患者及家屬多說、多介紹、多解釋。掌握患者醫(yī)療費(fèi)用情況。(四)四個留意:留意患者及家屬的情緒狀態(tài)。留意患者及家屬對疾病的認(rèn)知程度和對交流的期望值。(五)五個避免:避免強(qiáng)求對方即時接受事實。避免過多使用病人及家屬不易聽懂的專業(yè)語匯。避免壓抑對方的情緒。為保障病案及時、完整、高質(zhì)量地提供給每一位所需人員,為此現(xiàn)將合理的病案借閱制度總結(jié)如下:一、除涉及病員實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)務(wù)科相關(guān)人員外,其它任何機(jī)構(gòu)和個人不得擅自借閱病員的住院病歷。二、病案室應(yīng)建立病案借閱登記,定期對病案借閱情況進(jìn)行匯總。三、借閱者必須親自前往病案室借閱,不得他人代借、轉(zhuǎn)借。丟失病案者將視情給予經(jīng)濟(jì)和行政處罰。病案保密制度一、病案是醫(yī)務(wù)人員的工作記錄,是具有法律效力的醫(yī)療文書。二、患者享有對其病案的保密權(quán),包括病人的姓名、性別、年齡、住址、工作單位、身份證號、電話號碼、疾病起始經(jīng)過、治療經(jīng)過、檢查結(jié)果、診斷結(jié)果、疾病轉(zhuǎn)歸情況等?；颊吒鶕?jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例實施細(xì)則》有權(quán)復(fù)印有關(guān)病歷資料。四、公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件,需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的,應(yīng)當(dāng)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明,由醫(yī)務(wù)科審核后予以協(xié)助辦理。對與該患者無關(guān)的醫(yī)務(wù)人員,為維護(hù)患者利益,病案管理人員有權(quán)拒絕借閱病案。七、因科研、教學(xué)需要或臨床科室用于死亡討論的可借閱病歷,需經(jīng)病案管理員同意后方可借閱。二、病案室有專人負(fù)責(zé)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請。死亡患者近親屬或其代理人。受理申請時,申請人應(yīng)提供下列有關(guān)證明材料:三、申請人為患者本人的,應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明。五、申請人為死亡患者近親屬的,應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料。七、申請人為保險機(jī)構(gòu)的,應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件,承辦人員的有效身份證明,患者本人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。九、可為申請人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括:門(急)診病歷和住院病歷中的住院志(即入院記錄)、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護(hù)理記錄、出院記錄。十一、未出院患者需要復(fù)印病歷資料者,由病案室對符合復(fù)印規(guī)定者,通知病區(qū)醫(yī)務(wù)人員,由病區(qū)派專人將需要復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料在規(guī)定時間內(nèi)送至病案室復(fù)印。復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后,病案室加蓋證明印記。十四、病案歸檔制度(一)出院病人的紙質(zhì)病案必須在病人出院后7個工作日內(nèi)提交。(三)實行病案簽收制度,病案室與各科室接收病案時,均要逐份登記核對并在簽收本上簽字。(五)病案室每日清查未歸檔病案,及時通知各科室未歸檔者按時交回病案,并做好催交記錄。(七)任何科室和個人不得截留私藏病案。二、嚴(yán)格執(zhí)行院內(nèi)病案交接制度,病房工作人員與病案室工作人員交接查收后,在“病歷交接登記本”上簽名。三、病案室每月統(tǒng)計出院病案歸檔情況,及時向醫(yī)務(wù)科反饋。病案銷毀制度為了加強(qiáng)病歷檔案管理,有效地保護(hù)和利用病歷檔案,為醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展和社會各方面的工作服務(wù),根據(jù)《中華人民共和國檔案法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例實施細(xì)則》等法律法規(guī)的要求,對已達(dá)到保存期限的病歷檔案進(jìn)行科學(xué)、合理的銷毀處置。二、病案管理委員會討論通過后,由主管院長提交院領(lǐng)導(dǎo)班子討論。四、由病案室填寫銷毀登記、清冊存檔備查,總務(wù)科負(fù)責(zé)銷毀。六、銷毀過程結(jié)束后,總務(wù)科和病案室共同在《病歷檔案銷毀申請表》上簽字。第五篇：醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)目 錄第一部分：兒科醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員組成 第二部分：兒科醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)和制度 第三部分：兒科質(zhì)量管理計劃及目標(biāo)第四部分：兒科質(zhì)量管理小組每月自查與持續(xù)改進(jìn)記錄附1 兒科日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄表附2 兒科每月醫(yī)療質(zhì)量與安全工作匯總表 附3 兒科住院時間超過30天的上報表 附4 兒科病歷質(zhì)量評價表附5 兒科自查及醫(yī)院主管部門督查反饋及整改報告第五部分：兒科對醫(yī)院各項醫(yī)療管理制度的培訓(xùn)和整改措施 第六部分：兒科醫(yī)療質(zhì)量控制情況總結(jié)第一部分 兒科醫(yī)療質(zhì)量管理組設(shè)置及成員組長： 副組長： 質(zhì)控員：下設(shè)管理小組：組長： 成員： 組長： 成員：組長： 成員： 組長： 成員：5.“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)及考核管理小組組長： 成員： 組長： 成員： 聯(lián)絡(luò)員： 主任： 護(hù)士長： 科秘書： 組長： 成員： 組長： 質(zhì)控員： 組長： 個案管理員：組長： 成員： 組長： 成員：第二部分 兒科醫(yī)療質(zhì)量管理職責(zé)和制度醫(yī)療質(zhì)量是兒科建設(shè)發(fā)展之本，高的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會和經(jīng)濟(jì)效益。一、兒科臨床質(zhì)量控制的理念和意義實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控，保證質(zhì)控措施落實。醫(yī)療質(zhì)量控制小組對多因素影響與多項診療活動產(chǎn)生的質(zhì)量問題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。（一）兒科醫(yī)療質(zhì)量控制小組兒科醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任、護(hù)士長、副主任醫(yī)師和主治醫(yī)師組成，科主任是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一負(fù)責(zé)人。（2）審?？剖覂?nèi)的醫(yī)療規(guī)章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。（4）定期組織會議收集科室各質(zhì)控小組成員反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，及時向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會反映并提出整改措施。（6）定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識。在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨(dú)立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。（二）兒科各級醫(yī)師職責(zé)門診醫(yī)師（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。（5）具體用藥在病歷中記載。（7）積極完成門診治療，反饋治療信息，使醫(yī)療工作流程通達(dá)。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)收其住院，患者拒絕住院應(yīng)履行簽字手續(xù)。（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報告。（4）病歷書寫應(yīng)完整、規(guī)范、不得涂改。（6）按專科診療常規(guī)制定初步診療方案。（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、醫(yī)患溝通、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。（10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。（11）病人出院須經(jīng)上級醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。（2）新入院的普通病人要在48小時內(nèi)進(jìn)行首次查房。（3）新入院的急重癥病人隨時檢查處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應(yīng)及時舉行科內(nèi)或科間會議。（7）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和?？朴盟帯＃?）指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。（4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有①診斷及診斷依據(jù)②鑒別診斷③治療原則④有關(guān)方面的新進(jìn)展；未確診病人應(yīng)有①鑒別診斷②明確的診斷思路和方法③擬定相應(yīng)的治療措施；危重病人應(yīng)有①當(dāng)前主要問題②解決的方法。（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師正確使用各類抗生素和呼吸內(nèi)科專科用藥。（8）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科與出院病歷。嚴(yán)格按照病歷書寫規(guī)范，及時、完整的書寫好各項醫(yī)療文件，質(zhì)控小組嚴(yán)格監(jiān)控病歷質(zhì)量，使門診病歷合格率達(dá)95%以上。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員無菌技術(shù)及相關(guān)操作規(guī)范的學(xué)習(xí)，醫(yī)療人員在實施各項醫(yī)療技術(shù)操作時嚴(yán)格遵守醫(yī)院和本科制定的《技術(shù)操作規(guī)范》，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格按照神經(jīng)科公認(rèn)的診療指南、臨床路徑等要求進(jìn)行診療，努力做到合理診斷、合理檢查、合理用藥，嚴(yán)格控制藥品比例。醫(yī)療差錯、醫(yī)療事故責(zé)任追究重大醫(yī)療過失及事故上報率為100%。每季度進(jìn)行一次醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)工作的情況總結(jié)，查漏補(bǔ)缺，不斷改進(jìn)及完善。每兩年對科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作方案進(jìn)行總結(jié)修訂，對質(zhì)量安全管理組織進(jìn)行調(diào)整。（一）獎勵妥善處理突發(fā)事件，防止或避免醫(yī)療事故重大損失者，為年終評優(yōu)優(yōu)先參考。對工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，勤于鉆研業(yè)務(wù)，各項醫(yī)療工作均符合規(guī)范要求，年終進(jìn)行綜合考評，并視情況科室予以相應(yīng)獎勵。為了提高全科人員理論學(xué)習(xí)進(jìn)取的氛圍，鼓勵撰寫醫(yī)學(xué)專業(yè)論文，并在年終考評、職稱晉升時給予加分。凡值班人員遲到早退者，每次處罰100元，未請假無故脫崗者，每次處罰100元，造成差錯事故者，交由醫(yī)院處理。按有關(guān)規(guī)定，對重大事件未請示匯報或知情不報、故意隱瞞者，扣除當(dāng)月獎金。無故不參加科室會議、培訓(xùn)及考核者，每次扣發(fā)獎金20元。落實首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制不到位者，每發(fā)現(xiàn)一次扣發(fā)當(dāng)月效益工資50元。 病案質(zhì)量管理 應(yīng)急突發(fā)衛(wèi)生事件的培訓(xùn)和考核