【正文】 上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。患者病情變化時應(yīng)隨時有查房記錄。 （ 4） 診斷不清、治療不順利的疑難病歷 必須有主任或（副主任）醫(yī)師的查房記錄。 疑難病例討論記錄是指由 科主任或具有副主任醫(yī)師以上資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。交班醫(yī)師在交班前完成交班記錄，接班醫(yī)師于接班24 小時內(nèi)完成接班記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后 24小時內(nèi)完成。（近期出院可省略） 交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。要有“搶救記錄”的標(biāo)題。內(nèi)容包括請會診記錄和會診記錄（電子病歷中有模板 另立頁）。 （ 4） 院外會診時可由本院經(jīng)治醫(yī)師書寫會診記錄。內(nèi)容包括： 簡35 18 要病情、術(shù) 前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。應(yīng)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之前完成。 （ 5）麻醉記錄是指 麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。 （ 6） 手術(shù)記錄（包括造影、介入）是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊 記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后 24 小時內(nèi)完成。 （ 7） 《手術(shù)安全核對表》和《手術(shù)風(fēng)險評估表》 是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病 人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄。 （ 8） 術(shù)后首次病程記錄是指應(yīng)由術(shù)者或第一助手在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括：姓名、性別、年齡、科別、住院號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。（靜脈輸液穿刺等操作按護(hù)理規(guī)范處理，不必另行記錄） （ 3） 書寫要求：進(jìn)行有創(chuàng)診療操作的病例，病歷中應(yīng)體現(xiàn)以下內(nèi)容，不得缺項。 自行操作的診療項目應(yīng)由操作者書寫相應(yīng)操作記錄（不得另立頁），內(nèi)容包括：操作名稱、操作時間、操作過程（包括操作步驟、病理標(biāo)本的采集與送檢、患者一般情況、過程是否順利、有無不良反應(yīng)等）、術(shù)后注意事項及需向患者說明的情況、操作醫(yī)師簽名等。 1 出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)在患者出院后 24小時內(nèi)完成。記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 （ 2） 記錄輸血前肝炎 八項、轉(zhuǎn)氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、 HIV 化驗結(jié)果。 1 化學(xué)治療病歷書寫要求 （ 1） 應(yīng)記錄明確的疾病診斷、病理診斷、轉(zhuǎn)移情 況、曾作過的治療及療程和患者的現(xiàn)狀。 35 20 （ 5） 應(yīng)記錄化療前醫(yī)患雙方簽署《化療知情同意書》的情況。 1院內(nèi)感染或傳染病病歷書寫要求 （ 1） 應(yīng)記錄確診時間、 院內(nèi)感染或傳染病的診斷名稱和診斷依據(jù)。注意分娩 記錄與新生兒記錄中的性別一致，準(zhǔn)確無誤。 對輔助檢查陽性與重要陰性結(jié)果，應(yīng)在收到報告后 48 小時內(nèi)有分析記錄。 凡做病理解剖的患者應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。內(nèi)容包括：術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名等。內(nèi)容包括：特殊檢查、特殊治療項目名稱、目 的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名等。 （九 ） 醫(yī)囑單的基本要求 醫(yī)囑單原則上由住院醫(yī)師及以上人員親自書寫，進(jìn)修、實習(xí)、見習(xí)醫(yī)師所下醫(yī)囑必須由帶教醫(yī)師即刻簽字。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水在執(zhí)行時間欄內(nèi)以紅色標(biāo)注“取消”字樣并簽名。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng) 當(dāng)即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。 （ 3） 液體藥須寫濃度，合劑可不寫濃度。 （ 7） 靜脈給藥并數(shù)種藥聯(lián)用時，先寫溶藥的溶液，后按主 次順序排寫藥名。最后一項醫(yī)囑同最前項醫(yī)囑，不能一直用“ ”代替。 書寫順序：各種醫(yī)囑，用藥應(yīng)按一定順序 排列。 （ 2） 原則上應(yīng)另開一頁，亦可酌情在同一頁整理。醫(yī)囑的起始時間仍寫原醫(yī)囑時間，不寫整理醫(yī)囑時間，簽名寫整理人的姓名，不寫原醫(yī)囑人的姓名。要求科室每月召開一次病歷質(zhì)量分析會，根 據(jù)科室自查和醫(yī)務(wù)部檢查中存在的問題進(jìn)行分析，提出整改意見。欄目中沒有可填內(nèi)容者，填寫“ ”。 4 商業(yè)保險。醫(yī)保患者應(yīng)與醫(yī)?？ㄒ恢拢渌悇e患者應(yīng)與身份證一致。急診搶救入院的病人 由主管的住院醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫。 八、轉(zhuǎn)科科別：如果超過一次以上的轉(zhuǎn)科，用“→”連接表示。 （二） 急：指急 性發(fā)病、慢性病急性發(fā)作，急性中毒和意外損傷，須立刻對病人和傷者明確診斷和治療的。 十三、入院后確診日期：指明確診斷的具體日期。 （二） 其它診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外 的其他診斷。醫(yī)院感染的標(biāo)準(zhǔn)按《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)［ 2020］ 2 號）執(zhí)行。 十八 、 ICD10：指國際疾病分類的第 10 版。病案首頁中“科主任”欄簽名必須由科主任親自簽名。 二十一 、手術(shù)、操作編碼：指 ICD 一 9 一 CM3 的編碼。 二 十三、切口（只指進(jìn)行縫合的切口）愈合等級：如下表： 35 23 切口分級 切口等級 / 愈合類別 解 釋 Ⅰ / 甲 無菌切口 / 切口愈合良好 Ⅰ / 乙 無菌切口 / 切口愈合欠佳 Ⅰ級切口 Ⅰ / 丙 無菌切口 / 切口化膿 Ⅱ / 甲 沾染切口 / 切口愈合良好 Ⅱ / 乙 沾染切口 / 切口愈合欠佳 Ⅱ級切口 Ⅱ / 丙 沾染切口 / 切口化膿 Ⅲ / 甲 感染切口 / 切口愈合良好 Ⅲ / 乙 感染切口 / 切口愈合欠佳 Ⅲ級切口 Ⅲ / 丙 感染切口 / 切口化膿 ※沒有 1 期縫合的切口，應(yīng)該不記錄愈合情況。 二、存在以下重大缺欠者病案質(zhì)量屬 乙 級 （一） 病案首頁醫(yī)療信息未填寫（空白首頁）； （二） 血型、 HBsAg、 HCVAb、 HIVAb 書寫錯誤； （三） 首次病程記錄未在患者入院后 8 小時內(nèi)完成或首次病程記錄中缺病例特點、診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計劃之一者； （四） 入院記錄未在患者入院 24 小時內(nèi)完成； （五） 患者入院 48 小時缺主治醫(yī)師、 72 小時缺副主任以上職稱醫(yī)師的首次查房記錄； （六） 疑難或 危重病例缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄； （七） 轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄未在 24 小時內(nèi)完成或無轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄； （八） 搶救記錄中無參加者的姓名及上級醫(yī) 師意見； （九） 中等以上手術(shù)無術(shù)前討論記錄； （十） 開展新手術(shù)或大型手術(shù)缺科主任或授權(quán)的上級醫(yī)師簽名確認(rèn)； （十一） 未按時完成出院（死亡）記錄； （十二） 缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報告單； （十三） 缺特殊檢查、特殊治療及知情同意書或缺患者 /（授權(quán)人）簽名； （十四） 缺手術(shù)、麻醉 及有創(chuàng)檢查、操作知情 同意書或缺患者（授權(quán)人）簽名； （十五） 有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯誤； （十六） 私自涂改發(fā)病時間及病歷內(nèi)容； （十七） 在病歷中摹仿他人或代替他人簽名； （十八） 缺整頁病歷記錄造成病 歷不完整。 二 十 四 、首頁上的簽名制度：病人出院后， 24 小時內(nèi)（最長不超過 3 天）主治醫(yī)師要完成檢查全病案內(nèi)容后簽名的工作；病人出院后 72 小時內(nèi)（死亡病歷 1 周內(nèi)），專業(yè)級主任要在檢查病案內(nèi)容（包括各項特殊檢查資料的回報）后簽名，標(biāo)示病案已完成并上交到病案室歸檔，以后對病案內(nèi)容任何人不得隨意更改。要求按主、次順序填寫標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)或有創(chuàng)操作名稱。 （二） 其他人員：包括進(jìn)修醫(yī)師、研究生實習(xí)醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師、總住院醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士等 ，沒有可填寫“ ”。 二十、醫(yī)師簽名： （一） 醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制。 十七、損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因 及引起中毒的物質(zhì)，如：意外觸電、房子著火、公路上汽車翻車、誤服藥物中毒。 十五、醫(yī)院感染名稱：指在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染疾病名稱，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前已開始或入院時已存在的感染。 （一） 主要診斷：指本次醫(yī)療過程中對身體健康危害最大，花費醫(yī)療精力最多，住院時間最長的疾病診斷。 十二、入院診斷：指病人住院后由主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷。 十、門（急）診診斷：指病人在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師填寫，并在診斷后加蓋醫(yī)師章。若無工作單位，填寫“ ”。不可把農(nóng)民及小商販者填為“無職業(yè)者”。應(yīng)在“□”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。 2 公費醫(yī)療。 七、醫(yī)務(wù)部制定了《住院病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)》、《臨床病歷缺陷單項否決項目》，《出院病歷排列順序》和《病歷獎懲制度暫行辦法》等病歷質(zhì)量相關(guān)要求，定期對運行病歷和終末病歷的書寫質(zhì)量進(jìn)行檢查、反饋，并將檢查結(jié)果列入醫(yī)院、科室綜合目標(biāo)考評項目，實行獎懲。 報送“危重癥患者報告書”、“病危（重）通知書”、“傳染病報告卡”的病例必須下醫(yī)囑。 （ 3） 醫(yī)囑欄內(nèi)的紅線以下以藍(lán)色墨水寫“整理醫(yī)囑”字樣，并寫明整理日期、時間。 （ 2） 先全身用藥后局部用藥，先主藥后次藥，先寫西藥后寫中藥，先靜脈、肌肉（皮下）、口服順序先后排列，先固定后備用醫(yī)囑（即 sos、 pm）。 （ 10） 凡需做試驗的醫(yī)囑，應(yīng)記錄在臨時醫(yī)囑單，醫(yī)師在試敏藥物的后面劃藍(lán)色“（）”。 （ 8） 每項醫(yī)囑之前，填寫日期、時間、醫(yī)囑之后簽名。 （ 5） 液體以毫升（ ml）表示，固體以克（ g）或毫克（ mg）、微克（μ g）表示，以克為單位時可省略克字不寫?？捎萌幟蛞?guī)定的縮寫藥名，不可自編縮寫藥名。醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)師簽名35 21 后方可生效。 醫(yī)囑執(zhí)行與停止均須有手簽全名及時間，要能辨認(rèn)。 （ 5） 死者家屬同意尸檢必須有死者直系親屬同意 尸檢的意見及簽字。內(nèi)容包括：診斷、輸血指證、擬輸血成分、輸血前有關(guān)結(jié)果、輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名等。 （七） 知情同意書 在手術(shù)或各種有創(chuàng)操作（包括造影、穿刺、介入）前必須填寫相應(yīng)的知情同意書，內(nèi)容包括：術(shù)前診斷，手術(shù)或有創(chuàng)操作的名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽名、術(shù)中或操作者簽名等。 各種輔助檢查回報單應(yīng)按類別和順序排列。 輸血前要求化驗肝炎八項、轉(zhuǎn)氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、 HIV。 （ 3） 必須按時限要求及時上報。 （ 7） 應(yīng)記錄化療后患者全身情況及進(jìn)一步治療建議。 （ 3） 應(yīng)記錄明確的化療方案，內(nèi)容包括：化療藥物的名稱、給藥途徑、給藥劑量（每次用量、累計量）和療程。 （ 4） 記錄輸血前預(yù)防用藥情況。由經(jīng)治住院醫(yī)師書寫，內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見、主持人小結(jié)意見、醫(yī)師簽名等。 13 死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后 24 小時內(nèi)完成。造影和介入診療的患者應(yīng)有術(shù)后連續(xù) 3 天病程記錄。內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、目前診斷、有創(chuàng)診療操作名稱、有創(chuàng)診療操作目的、必要的理化檢查結(jié)果（包括血常規(guī)、凝血四項、肝炎八項、梅毒及艾滋病抗體、心電圖等）、適應(yīng)癥、禁忌癥、注意事項等。 1 有創(chuàng)診療操作的相關(guān)記錄 有創(chuàng)診療操作是指在臨床診療活動過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作。 （ 9）麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實施 后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對、確認(rèn)并簽字。手術(shù)記錄應(yīng)另頁書寫（電子病歷中有模板），內(nèi)容包括：一般項目（患者姓名、性別、科別、床號、病歷號），手術(shù)日期，術(shù)前診斷，術(shù)中診斷，手術(shù)名稱，手術(shù)開始時間、終止時間，手術(shù)者、助手、麻醉師及護(hù)士姓名，麻醉方法，手術(shù)經(jīng)過，術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理， 麻醉方式更改的原因 等。全身、椎管等麻醉時須 由麻醉師書寫麻醉記錄。 （ 4）麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險評估的記錄。 （ 3）術(shù)前討論是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大、探查性手術(shù)或?qū)δ昀象w弱、合并其他重要疾病及其特殊情況，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式、術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。 手術(shù)（包括造影、介入）及麻醉病歷的相關(guān)記錄 （ 1）手術(shù)（包括造影、介入）前應(yīng)有手術(shù)者的查房記錄。 （ 2） 會診記錄內(nèi)容包括：會診醫(yī)師所在的科別（或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱）、會診意見、診 斷、處理意見、會診的具體時間及會診醫(yī)師簽名等。（在現(xiàn)場的患者親屬姓名及關(guān)系，以及他們對搶救工作的意愿、態(tài)度和要求等） 。由在場的住院醫(yī)師詳細(xì)如實及時記錄，搶救時間應(yīng)具體記錄到分鐘。 階段小結(jié) 是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況的總結(jié)。 6 轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。要求由經(jīng)治住院醫(yī)師在討論當(dāng)日完成。 （ 5） 術(shù)后 3 天內(nèi)、出院前必須有上級醫(yī)師查房記錄。每周至少1 次查房記錄。 （ 1） 主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院 48 小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括：補充的病史、體征和輔助檢查結(jié)果、診斷及依據(jù)、鑒別診斷