消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)制度(文件)
【正文】 每季度一次，其細(xì)菌含量必須≤100cfu/ml，不得檢出致病性微生物；滅菌劑每月監(jiān)測一次，不得檢出任何微生物。四、壓力蒸汽滅菌必須進(jìn)行工藝監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測和生物監(jiān)測。生物監(jiān)測應(yīng)每月進(jìn)行。日常監(jiān)測包括燈管應(yīng)用時間、累計照射時間和使用人簽名；對新燈管和使用中燈管應(yīng)進(jìn)行照射強度監(jiān)測，30W普通石英燈管的照射強度不得低于90uW/cm2，使用中燈管不得低于70uW/cm2，每半年監(jiān)測一次；生物監(jiān)測必要時進(jìn)行，經(jīng)消毒后的物品或空氣中的自然菌應(yīng)減少90%以上，%。其合格標(biāo)準(zhǔn)為：無菌檢測合格。當(dāng)檢驗結(jié)果超過規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)值時，須再復(fù)查；九、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：包括對空氣、物體表面和醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測。十一、各科室應(yīng)及時對采樣監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行登記、匯總、分析。一、消毒滅菌效果監(jiān)測：臨床科室應(yīng)該定期對消毒滅菌效果進(jìn)行檢測、消毒滅菌的合格率必須達(dá)到100%，不合格物品不得進(jìn)入臨床使用。消毒后直接使用物品應(yīng)按季度進(jìn)行檢測，應(yīng)符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》，不得檢測出致病性微生物；滅菌物品每月檢測一次，不得檢測出任何微生物。物理監(jiān)測不合格的滅菌物品不得發(fā)放。通過觀察化學(xué)指示物的變化，判斷是否達(dá)到滅菌合格要求。新滅菌器使用前及大修后必須進(jìn)行生物監(jiān)測三次，合格后才能使用；對擬采用的新包裝材料、容器擺放方式、排氣方式及特殊滅菌工藝，必須先進(jìn)行生物監(jiān)測合格后才能使用。其它滅菌方式應(yīng)參照產(chǎn)品說明書及規(guī)范要求進(jìn)行監(jiān)測。其合格標(biāo)準(zhǔn)為：細(xì)菌總數(shù)≤20cfu/件，不能檢出致病菌；凡穿破粘膜的內(nèi)鏡附件如活鉗、高頻電刀，細(xì)胞刷、切開刀、導(dǎo)絲、碎石器、網(wǎng)籃、造影導(dǎo)管、異物鉗等滅菌物品必須每月進(jìn)行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測。當(dāng)疑有透析液污染或有嚴(yán)重感染病例時，應(yīng)增加采樣點如原水口、軟化水出口、反滲水出口、透析配備液口等，并及時進(jìn)行監(jiān)測。三、質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)措施：按照醫(yī)院感染相關(guān)技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)要求，定期對消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)進(jìn)行監(jiān)測；對于定期檢測結(jié)果不合格的或上級反饋的整改通知單，科內(nèi)應(yīng)及時查找原因限期整改，進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測和評估，及時總結(jié)經(jīng)驗，加強質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)措施，再次監(jiān)測至達(dá)標(biāo)為止。二、環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測：包括對空氣、物體表面和醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測。其合格標(biāo)準(zhǔn)為：無菌監(jiān)測合格。日常監(jiān)測包括燈管消毒地點，消毒時間、累計照射時間和消毒者簽名；對新燈管和使用中燈管應(yīng)進(jìn)行照射強度監(jiān)測，30W普通石英燈管的照射強度不得低于90uW/cm2使用中的燈管不得低于70uW/cm2，每半年檢測一次；生物監(jiān)測必要時進(jìn)行，經(jīng)消毒后的物品或空氣中的自然菌應(yīng)減少90%以上，%。（5）植入物應(yīng)每批次進(jìn)行生物監(jiān)測，合格后發(fā)放；但緊急滅菌植入型器械時，可在生物指示物中加用5類化學(xué)指示物，5類指示物合格可作為提前放行的指標(biāo)，生物監(jiān)測的結(jié)果應(yīng)及時通報使用部門；生物監(jiān)測不合格時，應(yīng)通知使用部門停止使用，并召回上次監(jiān)測合格以來尚未使用的所有滅菌物品；同時應(yīng)書面報告院感管理科、護(hù)理部等，說明召回的原因。包外化學(xué)監(jiān)測不合格的滅菌物品不得發(fā)放，包內(nèi)化學(xué)監(jiān)測不合格的物品不得使用。包外貼化學(xué)指示物，包內(nèi)放化學(xué)指示物置于最難滅菌的部位。(1)物理監(jiān)測應(yīng)每鍋監(jiān)測。生物監(jiān)測：消毒劑每季度一次，其細(xì)菌含量必須≤100cfu/ml，不得檢出致病性微生物；滅菌劑每月檢測一次，不得檢測出任何微生物；化學(xué)監(jiān)測：應(yīng)根據(jù)消毒、滅菌劑的性能定期監(jiān)測。并提出持續(xù)改進(jìn)措施，以避免以后類似情況發(fā)生，確保消毒滅菌質(zhì)量和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)達(dá)標(biāo)。監(jiān)測方法及衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》。必須每月對入、出透析器的透析液進(jìn)行監(jiān)測，標(biāo)準(zhǔn)值為：透析器入口液的細(xì)菌菌落總數(shù)必須≤200cfu/ml，出口液的細(xì)菌菌落總數(shù)≤2000cfu/ml，并不得檢出致病微生物。其合格標(biāo)準(zhǔn)為：細(xì)菌總數(shù)≤20cfu/件，不能檢出致病菌。五、環(huán)氧乙烷氣體滅菌必須做到每鍋進(jìn)行工藝監(jiān)測，無
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