【正文】 錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。 （ 5） 記錄向患者及其近親屬告知的重要事項、他們的意愿、同意或拒絕各種醫(yī)療處置和操作等情況，并要求家屬或患者本人明確簽署意見并簽名。 （ 3） 記錄重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、異常結(jié)果的處理措施。 （ 1） 應(yīng)及時反映病情變化、分析判斷、處理措施和效果觀察。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習(xí)、見習(xí)醫(yī)師書寫，但應(yīng)有帶教醫(yī)師簽名。 治療計劃：原則和主要的具體處理措施。 病例特點(diǎn)：姓名、性別、年齡、職業(yè)等；病史（六個要素）；陽性體征和具備鑒別診斷意義的陰性輔助檢查結(jié)果。 實習(xí)醫(yī)師、不得替代住院醫(yī)師書寫。 首次病程記錄是指由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8 小時內(nèi)完成。 1 書寫醫(yī)師、確診醫(yī)師、修訂醫(yī)師和補(bǔ)充醫(yī)師應(yīng)及時簽名。 1 確定診斷應(yīng)在上級醫(yī)師首次查房確診后（ 72 小時內(nèi)）及時填寫?；純煞N以上疾病，要每行寫一種疾病，不可在一行內(nèi)連續(xù)寫多個病名。 病歷小結(jié)應(yīng)簡明扼要，能提煉出診斷及鑒別診斷的依據(jù)。 專科情況根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。 既往史、個人史（月經(jīng)婚育史）、家族史齊全，不得用“無特殊記載”等省略語。 主訴體現(xiàn)癥狀、部位、時 間；能導(dǎo)出第一診斷。 患者入院不足 24 小時出院或死亡的，可以書寫 24 小時內(nèi)入出院或入院死亡記錄（可代替入院記錄、出院或死亡記錄）。 (三 )無執(zhí)業(yè)資格醫(yī)師（包括實習(xí)、見習(xí)醫(yī)師、研究生）不能書寫：首次病程記錄、術(shù)后首次病程記錄、搶救記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄等。 (二 )住院醫(yī)師書寫病歷，主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽字。 (五 )禁止任何人 涂改 /偽造 /拷貝病歷。 (四 )病程記錄書寫結(jié)束后，實習(xí)、見習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師要在下一行的右側(cè)書寫醫(yī)師全名，住院醫(yī)師及以上人員要在相應(yīng)的部位用電子簽名簽署醫(yī)師全名，并在前面冠以技術(shù)職稱。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用 24 小時制記錄。 （二） 病歷書寫使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。 三、 病歷書寫的基本要求 （一） 應(yīng)用藍(lán)黑墨水、碳素墨水（禁用圓珠筆）書寫（除外打印部分），力求通順、客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、 規(guī)范。 不得由他人摹仿代替簽字。 二、本院醫(yī)師可獨(dú)立書寫住院病歷。對《規(guī)范》中未細(xì)化的部分按本制度要求執(zhí)行。 征求病人對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等方面的意見和建議。以后每年定期進(jìn)行 l 次隨訪。首先進(jìn)行電話隨訪 ,對電話無法進(jìn)行隨訪的進(jìn)行入戶,即停止隨訪工作。 四、出院病人指導(dǎo)制度 護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行出院醫(yī)囑 2 35 15 3用藥、復(fù)檢等告訴病人。 三、出院病員隨訪的職責(zé) 主管醫(yī)師作為實施隨訪工作第一責(zé)任人姓名、住院號、出院 診斷、工作單位、家庭住址、職業(yè)、聯(lián)系電話等項目確?；颊邔︶t(yī)院服務(wù)質(zhì)量滿意。 ，建立醫(yī)師外出會診管理檔案，并將醫(yī)師外出會診情況與其年度考核相結(jié)合。 ，統(tǒng)一支付給我院，納入單位財務(wù)部門統(tǒng)一核算，同時按我院的有關(guān)規(guī)定支付給本人。 ，會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時將外出會診有關(guān)情況報告 所在科室負(fù)責(zé)人及醫(yī)務(wù)科。醫(yī)師在會診、手術(shù)工作過程中應(yīng)該執(zhí)行相關(guān)診療規(guī)范。 （ 4） .省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。 （ 2） .會診、手術(shù)超出超出邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的。 3. 有下列情形之一的我院不派出醫(yī)師會診、手 術(shù)。 1. 我院醫(yī)師未經(jīng)批準(zhǔn)，不得擅自外出會診。 13. 醫(yī)師外出會診管理的制度與流程（修訂版）。除急診外，申請科室應(yīng)準(zhǔn)備好病歷摘要發(fā) 給每位參會人員。參加會診人員不得缺席、遲35 14 到、早退。同時管床醫(yī)師按照規(guī)范填寫“全院會診申請單”，科主任簽審后通過院內(nèi) OA 網(wǎng)發(fā)送至醫(yī)務(wù)部。 三、全院疑難、危重病例會診： （一） 住院病人病情診斷有困難或病情危重需要 3 個或 3 個以上專業(yè)協(xié)助診治的，可提出全院會診。搶救及危重病人須及時轉(zhuǎn)入，因各種原因暫時不能轉(zhuǎn)入時，轉(zhuǎn)入科室須確保病人不發(fā)生診療延誤。 （七） 重癥醫(yī)學(xué)科的患者由重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師負(fù)責(zé)管理，患者病情治療需要時，其他?？漆t(yī)師應(yīng)按照緊急會診時限要求提供會診。 （六）急診病人的急會診由急診當(dāng)班醫(yī)師提出，經(jīng)帶班醫(yī)師同意后，可 直接電話聯(lián)系被邀請科室。 （五）住院病人的急會診由主治醫(yī)師提出，經(jīng)床位分管主任同意后，可直接電話聯(lián)系被邀請科室，會診結(jié)束后會診醫(yī)師應(yīng)將會診意見按規(guī)定格式記錄在會診單上。被邀請科室醫(yī)師前來會診時，必須有分管的床位醫(yī)師陪同，以便共同討論。 （四）住院病人的普通會診由主治醫(yī)師提出，經(jīng)床位分管主任同意后，由管床醫(yī)師填寫“會診申請單”。 （二） 急會診：應(yīng)邀科室應(yīng)在接到會診邀請后 10 分鐘內(nèi)前往會診 (院區(qū)間會診可酌情適當(dāng)放寬時限 )；普通會診：應(yīng)邀科室應(yīng)在接到會診邀請后 48 小時內(nèi)前往會診；嚴(yán)禁電話會診。由主治醫(yī)師提出，經(jīng)床位分管主任同意后，召集本病區(qū)或本科室的醫(yī)護(hù)人員參加（亦可結(jié)合疑難病例討論會進(jìn)行）。為了讓會診工作更加規(guī)范，特制定如下會診管理制度。并 注意血漿源醫(yī)藥產(chǎn)品中的防腐劑、穩(wěn)定劑等輔料的不良反應(yīng)或潛在風(fēng)險 ， 如血漿蛋白制品 中含有 硫柳汞 ， 穩(wěn)定劑對血漿源醫(yī)藥產(chǎn)品 質(zhì)量產(chǎn)生 影響 等 。 對使用血漿源醫(yī)藥產(chǎn)品 進(jìn)行有效地 的血液警戒和藥物警戒 。入庫藥品按 照說明書要求貯存。 藥庫設(shè)置血漿源醫(yī)藥產(chǎn)品藥品待驗區(qū)、合格區(qū)、不合格區(qū)，且應(yīng)嚴(yán)格劃分。 血漿源醫(yī)藥產(chǎn)品的管理要求。 （ 3） 一次臨床用血 、備血量超過 2020 毫升時，需經(jīng)輸血科（血庫）醫(yī)師會診，由 用血 科室主任 和 輸血科（血庫） 會診醫(yī)師 簽名后報醫(yī)務(wù)處（科）批準(zhǔn) 。 （ 4）臨床用血分級管理 （ 1） 根據(jù)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)特點(diǎn) ， 制定不同級別臨床醫(yī)師的申請用血量權(quán)限。 （ 3）人員管理 輸血 相關(guān) 醫(yī)技人員應(yīng) 掌握 成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護(hù)技術(shù)，包括成分輸血和自體輸血以及其它血液替代品或相關(guān)藥物等。醫(yī)療機(jī)構(gòu)因應(yīng)急用血需要臨時采集血液時 ， 必須 遵守 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法 （試行） 》相關(guān)規(guī)定。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、業(yè)務(wù)主管部門及相關(guān)科室負(fù)責(zé)人組成的臨床35 12 輸血管理委員會， 做好以下管理 工作： （ 1）來源管理 醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床治療所使用的全血及血液成分應(yīng)由縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門指定的血站供給 （醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的患者自體儲血、自體輸血除外）。 避免 輸注血液制品的不良反應(yīng) 在輸注血液制品時，要密切觀察患者輸注情況，避免可能發(fā)生的任何不良反應(yīng)，并做好不良反應(yīng)處理應(yīng)急預(yù)案 。安全的血液制品來自無償獻(xiàn)血者和國家法定的采、供血機(jī)構(gòu)。 血液制品 的 選擇 根據(jù)患者的需求， 合理選擇血液制品的種類。 一、 血液制劑使用原則 嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和應(yīng)用指征 血液制品限用于有生命危險或需要改善生活質(zhì)量 而 其它手段、方法不可替代的患者。 目前，血液是一種稀缺資源， 血液制品資源有限 ，雖進(jìn)行嚴(yán)格檢測，但仍 具有傳播疾病的風(fēng)險，不當(dāng)輸注血液制品可能出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。 對不合理使用激素類藥物的醫(yī)務(wù)人員將按照《處方管理制度》有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。 執(zhí)業(yè)醫(yī)師必須接 受糖皮質(zhì)激素類藥物合理應(yīng)用規(guī)范的培訓(xùn)，并要進(jìn)行相關(guān)知識的考試考核。 （ 5）、個體反應(yīng) 機(jī)體對激素的反應(yīng)常用明顯差異，相同的劑量可能引起不同的效果和反應(yīng)，用藥應(yīng)注意個體反應(yīng)。每月總量以 300mg 為宜，年青婦女應(yīng)慎用。 （ 2）、孕激素類藥 大劑量應(yīng)用強(qiáng)效孕激素類藥對肝臟有損，有肝功能損害 者應(yīng)慎用或禁用。必要時可改為肌注。 （ 1）、雌激素類藥 對絕經(jīng)后婦女應(yīng)慎用，乳腺癌及女性生殖器惡性腫瘤禁用。人工周期療 法以連用 3 個周期為宜，然后停藥觀察，以期待卵巢功能自行調(diào)整恢復(fù)，必要時經(jīng)一定時期的停藥后，再酌情使用。治療中勿隨意停用或漏用性激素，以免引起激素水平波動而影響療效，甚至引起不規(guī)則出血。對其它臟器及疾病有一定影響，如肝臟、腎臟，故對某些肝腎功能不全者應(yīng)慎用，以免引起不良反應(yīng)。 下列情況禁用糖皮質(zhì)激素： ⑴ 、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥； ⑵ 、當(dāng)感染缺乏有效對病因治療藥物時，如水痘和霉菌感染等； ⑶ 、病毒感染，如水痘、單純皰疤疹性角膜炎、 角膜潰瘍等； ⑷ 、消化性潰瘍； ⑸ 、新近做過胃腸吻合術(shù)、骨折、創(chuàng)傷修復(fù)期； 35 10 ⑹ 、糖尿病； ⑺ 、高血壓??； ⑻ 、妊娠初期和產(chǎn)褥期； ⑼ 、癲癇、精神病的患者。 (5)、防止各種感染的發(fā)生，特別是防止多重感染的發(fā)生。 (4)、對長期用藥者，糖皮質(zhì)激素的給藥時間應(yīng)定在早晨 8 時和下午 4 時，以盡可能符合皮質(zhì)激素的生理分泌規(guī)律。 (2)、患者尤其是老年患者在服用糖皮質(zhì)激素時，應(yīng)常規(guī)補(bǔ)充鈣劑和維生素 D，以防止骨質(zhì)疏松的發(fā)生。 對已經(jīng)明確診斷，確需較長時間使用糖皮質(zhì)激素時，應(yīng)努力尋找最小維持劑量或采用間歇療法，當(dāng)病情穩(wěn)定后應(yīng)有計劃地逐步停藥或改用其他藥物和治療方法。 使用糖皮質(zhì)激素類藥物應(yīng)有明確的指征，并根據(jù)藥物的適應(yīng)癥、藥物動力學(xué)特征及病人的病情特點(diǎn)，嚴(yán)格選藥，并注意劑量、療程和給藥方法進(jìn)行個性化給藥。 二、激素類藥物使用細(xì)則 （一）糖皮質(zhì)激素類藥物使用細(xì)則 對發(fā)熱原因不明者，不得使用糖皮質(zhì)激素類藥物。 制訂個體化的給藥方案，注意劑量、療程和合理的給藥方法、間隔時間、用藥途徑。 激素類藥物在非必要時，應(yīng)盡量不用；必須使用時，應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定的劑量和療程用藥。 規(guī)范 為了加強(qiáng)對我院激素類藥物臨床應(yīng)用的管理，規(guī)范臨床激素類藥物的使用，制定本管理制度。 DDD 數(shù)＝所有抗菌藥物 DDD 數(shù)的加和 。 出院 患者使用抗菌藥物總例數(shù) ６． 住院患者抗菌藥物使用率＝――――――――――――――――― 100% 同期總出院人數(shù) 住院患者使用抗菌素的百分率：此項是以病人使用抗菌藥物例數(shù)計算的，一個病例中無論其使用了幾種抗菌藥物（包括不同劑型），都只計算為 1 例使用抗菌藥物例數(shù)。 35 8 ４． 抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在４０ＤＤＤ以下。 ２． 門診患者抗菌藥物處方比例不超過２０％?？菇Y(jié)核藥、抗寄生蟲藥、抗病毒藥、具有抗菌作用的中藥制劑在此不列為抗菌藥物。 四、對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方 3 次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn) 2 次以上超常處方且無正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。 三、抗菌藥物處方、醫(yī)囑專項點(diǎn)評工作應(yīng)堅持科學(xué)、公正、務(wù)實的原則，有完整、準(zhǔn)確的書面記錄，將點(diǎn)評結(jié)果及時上報至醫(yī)務(wù)部，并定期公布處方點(diǎn)評結(jié)果。 二、醫(yī)院抗菌藥物領(lǐng)導(dǎo)小組組織感染、藥學(xué)等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑專項點(diǎn)評提供專業(yè)技術(shù)咨詢。 ８． 抗菌藥物處方、醫(yī)囑專項點(diǎn)評制度 為有效推進(jìn)抗菌藥物專項治理，促進(jìn)抗菌藥物合理使用，有效控制細(xì)菌耐藥，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn) 評管理規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔 2020〕 28 號）和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔 2020〕 56號）的精神，結(jié)合我院實際，特制定本制度。 八、對出現(xiàn)下列情形之一的醫(yī)師，取消其抗菌藥物處方權(quán)： （一）抗菌藥物培訓(xùn)考核不合格的； （二）未按照規(guī)定開具抗菌藥物處方造成嚴(yán)重后果的； （三）未按照規(guī)定使用抗菌藥物造成嚴(yán)重后果的； （四）開具抗菌藥物處方牟取私利的。 35 7 七、對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施點(diǎn)評，并將點(diǎn)評結(jié)果作為臨床科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核依據(jù)。 五、定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，分析全院及各臨床科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；對抗菌藥物使用趨勢進(jìn)行分析，出現(xiàn)使用量異常增長、使用量排名半年以上居于 前列且頻繁超適應(yīng)證超劑量使用、企業(yè)違規(guī)銷售以及頻繁發(fā)生藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)等情況，采取必要的干預(yù)措施。 三、醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)對執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物相關(guān)專業(yè)知識和規(guī)范化管理培訓(xùn)；經(jīng)過培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)的抗菌藥物處方權(quán)或調(diào)劑資格。 （ 題目：抗菌藥物分級使用管理制度 ； 文件號： cmu4hywbysgl20202； 制定日期： 2020年 11 月 2； 修訂日期： 2020 年 12 月 ； 修訂次數(shù)： 1； 制定部門：醫(yī)務(wù)部 ； 審批者： ７． 抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理、監(jiān)測與評價制度 一、醫(yī)院抗菌藥物管理工作組負(fù)責(zé)對醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進(jìn)行管理、監(jiān)測與評價。 （三）各臨床主任為本科室抗菌藥物分級管理使用的第一責(zé)任者 ，負(fù)責(zé)對本制度執(zhí)行情況的檢查、督導(dǎo)。 （二）緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于 1 天用量。 （三）特殊使用：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或