消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)制度(文件)
【正文】 進(jìn)行照射強(qiáng)度監(jiān)測(cè)，30W普通石英燈管的照射強(qiáng)度不得低于90uW/cm2，使用中燈管不得低于70uW/cm2，每半年監(jiān)測(cè)一次；生物監(jiān)測(cè)必要時(shí)進(jìn)行，經(jīng)消毒后的物品或空氣中的自然菌應(yīng)減少90%以上，%。其合格標(biāo)準(zhǔn)為：無(wú)菌檢測(cè)合格。當(dāng)檢驗(yàn)結(jié)果超過(guò)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)值時(shí)，須再?gòu)?fù)查；九、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：包括對(duì)空氣、物體表面和醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測(cè)。十一、各科室應(yīng)及時(shí)對(duì)采樣監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行登記、匯總、分析。一、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)：臨床科室應(yīng)該定期對(duì)消毒滅菌效果進(jìn)行檢測(cè)、消毒滅菌的合格率必須達(dá)到100%，不合格物品不得進(jìn)入臨床使用。消毒后直接使用物品應(yīng)按季度進(jìn)行檢測(cè)，應(yīng)符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》，不得檢測(cè)出致病性微生物；滅菌物品每月檢測(cè)一次，不得檢測(cè)出任何微生物。物理監(jiān)測(cè)不合格的滅菌物品不得發(fā)放。通過(guò)觀察化學(xué)指示物的變化，判斷是否達(dá)到滅菌合格要求。新滅菌器使用前及大修后必須進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)三次，合格后才能使用；對(duì)擬采用的新包裝材料、容器擺放方式、排氣方式及特殊滅菌工藝，必須先進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)合格后才能使用。其它滅菌方式應(yīng)參照產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)及規(guī)范要求進(jìn)行監(jiān)測(cè)。其合格標(biāo)準(zhǔn)為：細(xì)菌總數(shù)≤20cfu/件，不能檢出致病菌；凡穿破粘膜的內(nèi)鏡附件如活鉗、高頻電刀，細(xì)胞刷、切開(kāi)刀、導(dǎo)絲、碎石器、網(wǎng)籃、造影導(dǎo)管、異物鉗等滅菌物品必須每月進(jìn)行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)。當(dāng)疑有透析液污染或有嚴(yán)重感染病例時(shí)，應(yīng)增加采樣點(diǎn)如原水口、軟化水出口、反滲水出口、透析配備液口等，并及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。三、質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)措施：按照醫(yī)院感染相關(guān)技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)要求，定期對(duì)消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)進(jìn)行監(jiān)測(cè)；對(duì)于定期檢測(cè)結(jié)果不合格的或上級(jí)反饋的整改通知單，科內(nèi)應(yīng)及時(shí)查找原因限期整改，進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和評(píng)估，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)措施，再次監(jiān)測(cè)至達(dá)標(biāo)為止。二、環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)：包括對(duì)空氣、物體表面和醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測(cè)。其合格標(biāo)準(zhǔn)為：無(wú)菌監(jiān)測(cè)合格。日常監(jiān)測(cè)包括燈管消毒地點(diǎn)，消毒時(shí)間、累計(jì)照射時(shí)間和消毒者簽名；對(duì)新燈管和使用中燈管應(yīng)進(jìn)行照射強(qiáng)度監(jiān)測(cè)，30W普通石英燈管的照射強(qiáng)度不得低于90uW/cm2使用中的燈管不得低于70uW/cm2，每半年檢測(cè)一次；生物監(jiān)測(cè)必要時(shí)進(jìn)行，經(jīng)消毒后的物品或空氣中的自然菌應(yīng)減少90%以上，%。（5）植入物應(yīng)每批次進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，合格后發(fā)放；但緊急滅菌植入型器械時(shí)，可在生物指示物中加用5類(lèi)化學(xué)指示物，5類(lèi)指示物合格可作為提前放行的指標(biāo)，生物監(jiān)測(cè)的結(jié)果應(yīng)及時(shí)通報(bào)使用部門(mén)；生物監(jiān)測(cè)不合格時(shí)，應(yīng)通知使用部門(mén)停止使用，并召回上次監(jiān)測(cè)合格以來(lái)尚未使用的所有滅菌物品；同時(shí)應(yīng)書(shū)面報(bào)告院感管理科、護(hù)理部等，說(shuō)明召回的原因。包外化學(xué)監(jiān)測(cè)不合格的滅菌物品不得發(fā)放，包內(nèi)化學(xué)監(jiān)測(cè)不合格的物品不得使用。包外貼化學(xué)指示物，包內(nèi)放化學(xué)指示物置于最難滅菌的部位。(1)物理監(jiān)測(cè)應(yīng)每鍋監(jiān)測(cè)。生物監(jiān)測(cè)：消毒劑每季度一次，其細(xì)菌含量必須≤100cfu/ml，不得檢出致病性微生物；滅菌劑每月檢測(cè)一次，不得檢測(cè)出任何微生物；化學(xué)監(jiān)測(cè)：應(yīng)根據(jù)消毒、滅菌劑的性能定期監(jiān)測(cè)。并提出持續(xù)改進(jìn)措施，以避免以后類(lèi)似情況發(fā)生，確保消毒滅菌質(zhì)量和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)達(dá)標(biāo)。監(jiān)測(cè)方法及衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》。必須每月對(duì)入、出透析器的透析液進(jìn)行監(jiān)測(cè)，標(biāo)準(zhǔn)值為：透析器入口液的細(xì)菌菌落總數(shù)必須≤200cfu/ml，出口液的細(xì)菌菌落總數(shù)≤2000cfu/ml，并不得檢出致病微生物。其合格標(biāo)準(zhǔn)為：細(xì)菌總數(shù)≤20cfu/件，不能檢出致病菌。五、環(huán)氧乙烷氣體滅菌必須做到每鍋進(jìn)行工藝監(jiān)測(cè)，無(wú)菌包包內(nèi)、外進(jìn)行化監(jiān) 測(cè)，每月進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，每年對(duì)滅菌間環(huán)境進(jìn)行環(huán)氧乙烷濃度的監(jiān)測(cè)；移植物等生物監(jiān)測(cè)結(jié)果為陰性時(shí)方可使用；其他低溫滅菌方式可參照產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)進(jìn)行?；瘜W(xué)監(jiān)測(cè)應(yīng)每包進(jìn)行，高度危險(xiǎn)物品包、大包和難以達(dá)到消毒部位中央的物品包等包內(nèi)需進(jìn)行中心部位的化學(xué)監(jiān)測(cè)。
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