【正文】 3. 分線管理：根據(jù)抗菌藥物的抗菌譜、療效和不良反應(yīng)分為一、二、三線，并實(shí)施分線分級(jí)管理。 5. 記錄用藥：所有使用、更換抗菌藥物必須有病程記錄，記錄內(nèi)容包括所用藥物的通用名稱、用藥劑量、給藥途徑和次數(shù)、療程等，必須有合理的病情分析。 8. 聯(lián)合有據(jù)：抗菌藥物的聯(lián)合使用適應(yīng)癥：對(duì)單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重、混合或難治性感染，以及既需要長(zhǎng)期用藥而又使病人免于產(chǎn)生細(xì)菌耐藥或避免藥物的毒副作用的產(chǎn)生，可采用聯(lián)合用藥。 10. 預(yù)防用藥：嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》有關(guān)抗菌藥物預(yù)防使用的原則和用藥方案，不得無針對(duì)性使用廣譜抗菌藥物作為預(yù)防感染手段。 11. 越級(jí)用藥：以下緊急或危重情況 ，可越級(jí)使用抗菌藥物：（ 1）感染病情嚴(yán)重者，包括：①敗血癥、膿毒血癥（ Sepsis）等血行感染，或有休克、呼吸衰竭、 DIC 等合并癥；②中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；③臟器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；④感染性心內(nèi)膜炎、化膿性心包炎等；⑤嚴(yán)重的肺炎、骨關(guān)節(jié)感染、肝膽系統(tǒng)感染、蜂窩組織炎等；⑥重度燒傷、嚴(yán)重復(fù)合傷、多發(fā)傷及合并重癥感染者；⑦有混合感染可能的患者。（ 3）、致病菌只對(duì)二線或三線抗菌藥物敏感。門診使用抗菌藥物以一線藥物為主，嚴(yán)格控制二線及以上抗菌藥物的使用和聯(lián)合用藥。 35 6 ６． 抗菌藥物分級(jí)使用管理制度 根據(jù)抗菌藥物特點(diǎn)、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)以及藥品價(jià)格等因素，我院將基本藥物品種目錄中的抗菌藥物分為非限制使用、限制 使用與特殊使用三類進(jìn)行分級(jí)管理。 （ 二）限制使用：與第一線抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等某方面存在局限性，不宜作為非限制使用，應(yīng)控制使用。 二、分級(jí)管理辦法 （一）臨床醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情開具非限制使用抗菌藥物處方；患者需要應(yīng)用限制使用抗菌藥物治療時(shí)，應(yīng)經(jīng)具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師同意，并在病程記錄上簽字后使用；患者病情需要應(yīng)用特殊抗菌藥物，應(yīng)具有嚴(yán)格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，應(yīng)用時(shí)需經(jīng)具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師或科主任同意，并在病程記錄上簽字后使用。節(jié)假日由科主任總值班簽字。 （四）醫(yī)務(wù)部將抗菌藥物進(jìn)行分級(jí)管理及合理用藥納入綜合目標(biāo)管理，并定期檢查。 二、各臨床科室主任是本科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人，應(yīng)將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作 為科室醫(yī)療質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。 四、每月對(duì)各臨床科室和醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用量、使用率和使用強(qiáng)度等情況進(jìn)行排名，對(duì)排名情況予以公示；對(duì)排名后位或者發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重問題的臨床科室負(fù)責(zé)人、醫(yī)師進(jìn)行誡勉談話，情況嚴(yán)重的予以通報(bào)。 六、開展細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息，分析本院細(xì)菌耐藥情況，對(duì)細(xì)菌耐藥水平較高的抗菌藥物，必要時(shí)可采取暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用等干預(yù)措施。對(duì)出現(xiàn)抗菌藥物超常處方 3 次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級(jí)和限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn) 2 次以上超常處方且無正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處 方權(quán)。 九、藥師連續(xù) 3 次以上未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與醫(yī)囑，或者發(fā)現(xiàn)處方不適宜、超常處方未進(jìn)行干預(yù)且無正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物調(diào)劑資格。 一、醫(yī)院加強(qiáng)抗菌藥物處方質(zhì)量和抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，規(guī)范醫(yī)師處方行為，落實(shí)處方審核、發(fā)藥、核對(duì)與用藥交待等相關(guān)規(guī)定；定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行合理用藥知識(shí)培訓(xùn)與教育；制定并落實(shí)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施。醫(yī)院藥學(xué)部成立處方點(diǎn)評(píng)工作小組，負(fù)責(zé)抗 菌藥物處方、醫(yī)囑專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)的具體工作。點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核重要依據(jù)。 五、本制度所指抗菌藥物是指治療細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病的 藥物，不包括治療結(jié)核病、寄生蟲病和各種病毒所致感染性疾病的藥物以及具有抗菌作用的中藥制劑。 規(guī)范 １． 住院患者抗菌藥物使用率不超過６０％。 ３． 急診抗菌藥物處方比例不超過４０％。 ５． 一類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過３０％，住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前３０分鐘至２小時(shí)。 抗菌藥物消耗量（累積 DDD 數(shù)） =X100% 同期收治患者人天數(shù) 抗菌藥物使用強(qiáng)度：是指每 100 人天中消耗抗菌藥物的 DDD 數(shù) ,收治患者人天數(shù)：指在同一抽樣時(shí)間段內(nèi)出院患者總數(shù)與同期患者平均住院天數(shù)的乘積 .用藥咨詢與合理用藥管理制度 抗菌藥物消耗量（累計(jì) DDD 數(shù)）： DDD 值：按照 WHO 推薦的藥物限定日劑量計(jì)算（ defined daily doses , DDD），同一通用名的藥物劑型不同 DDD 值也不同 某個(gè)抗菌藥物的 DDD 數(shù)＝該抗菌藥物消耗量（克） /DDD 值抗菌藥物累計(jì) 。 限定日劑量 （ defined daily doses , DDD） DDD 值為藥物主要適應(yīng)癥以成人每日常用劑量作為標(biāo)準(zhǔn)劑量，將不同藥物的消耗量換算為統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)單位，提供了一種與藥物價(jià)格和配方無關(guān)的測(cè)量單位。 一、激素類藥物使用原則 嚴(yán)格掌握激素類藥物使用的適應(yīng)癥、禁忌癥，密切觀察藥物效果和不良反應(yīng)。不能將激素類藥物當(dāng)作 “ 萬能藥 ” 而隨意使用。 35 9 注重藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，降低病人藥物費(fèi)用支出。 對(duì)病毒感染性疾病者，原則上不得使用糖皮質(zhì)激素類藥物。原則上糖皮質(zhì)激素使用時(shí) 間一般不超過 3 天 ,使用劑量不超過藥典規(guī)定。 在明確診斷，確需使用糖皮質(zhì)激素時(shí)，應(yīng)注意以下事項(xiàng)： (1)、因細(xì)菌感染而需要使用皮質(zhì)激素類藥物的患者，要配合使用敏感而足量的抗菌素。 (3)、服用糖皮質(zhì)激素期間應(yīng)經(jīng)常檢測(cè)血糖，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)類固醇性糖 尿病。在撤藥時(shí)，應(yīng)采取逐漸減量的方式，以使自身的皮質(zhì)功能得以逐漸恢復(fù)。 ⑹ 、為減少對(duì)胃腸道的刺激，可在飯后服用，或加用保護(hù)胃粘膜藥物。 （二）性激素類藥物使用細(xì)則 性激素對(duì)其他器官的影響。 勿間斷治療。 治療期限。 性激素類藥物性能上的特點(diǎn)。此類藥服用后可引起惡心、嘔吐、頭昏、水鈉潴留等副反應(yīng)，如在睡前服，并與維生素 B C 及鎮(zhèn)靜劑同服，可減輕反應(yīng)。用于功血時(shí)，血止后，不可驟然停藥，而應(yīng)逐漸減量，以免影響療效。 （ 3）、雄激素類藥 不宜長(zhǎng)期或過量應(yīng)用，以免引起男性化。 （ 4）、 LHRH（黃體生成素釋放激素）及克羅米芬 用藥過程中應(yīng)適當(dāng)注意卵巢可能出現(xiàn)囊性增大，并可能破裂以及蒂扭轉(zhuǎn)等。 三、激素類藥物的管理 35 11 未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師證的醫(yī)務(wù)人員，不得使用糖皮質(zhì)激素類藥物。 藥事管理委員會(huì)每半年對(duì)各臨床科室的激素使用情況進(jìn)行檢查，并在全院通報(bào)檢查結(jié)果。 血液制品 是指 從人類血液提取的任何治療物質(zhì)，包括全血、血液成分和血漿源醫(yī)藥產(chǎn)品。針對(duì)目前血液制品臨床應(yīng) 用過程中存在 的不合理現(xiàn)象 ，提出以下血液制品臨床應(yīng)用基本原則。 應(yīng) 盡可能避免或減少輸注血液制品，如治療或預(yù)防血液成分的減少或丟失 ，應(yīng)盡量選用 血液制品替代物。選擇血液制品時(shí)，要保障 來源合法性 。商業(yè)來源的血液制品傳播疾病的風(fēng)險(xiǎn)最高。 二、血液制劑的管理制度 全血及血液成分的臨床應(yīng)用管理要求。輸注前經(jīng)過 輸血相容性檢測(cè) ， 確定與受血者相容。 （ 2）程序管理 制定包括 全血及血液成分庫(kù)存管理（包括用血計(jì)劃、入庫(kù)、復(fù)核、保存等） ，患者用血需求評(píng)估 ， 輸血治療告知程序 ， 輸血前實(shí)驗(yàn)室檢查 ， 輸血申請(qǐng)（包括血液成分選擇，填寫申請(qǐng)，血樣采集，輸血科接收并審核等） ， 輸血相容性檢 測(cè) ，全血及血液成分的發(fā)放 ， 臨床輸注管理（包括核對(duì)、輸注、監(jiān)測(cè)等） ， 輸血不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)、評(píng)估及處理 ， 輸血治療 效果 評(píng)估 等臨床用血各階段的操作程序。 臨床輸血相關(guān)的醫(yī)護(hù)人員要詳細(xì)核對(duì)患者與血液制品的相關(guān)信息，確保輸血安全。 （ 2） 主治醫(yī)師以上職稱（含）的臨床醫(yī)師 負(fù)責(zé) 簽發(fā)輸血申請(qǐng)單。 （ 4）緊急情況下臨床醫(yī)師可以高于上條所列權(quán)限使用全血及血液成分，并嚴(yán)格記錄救治過程。 （ 1）來源管理 根據(jù)《生物制品批簽發(fā)管理辦法》和《關(guān)于進(jìn)一步實(shí)施血液制品批簽發(fā)工作的通知》有關(guān) 規(guī)定 ，使用經(jīng)國(guó)家審批的血漿源醫(yī)藥產(chǎn)品。需詳驗(yàn)檢驗(yàn)報(bào)告書，進(jìn)口者還需查驗(yàn)進(jìn)口藥品注冊(cè)證及審批簽發(fā)的報(bào)告。 35 13 （ 2）應(yīng)用管理 醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格掌握 血漿源醫(yī)藥產(chǎn)品特別是人血白蛋白等 使用 的 適應(yīng)癥和禁忌癥。遵循 不良反應(yīng)“ 可疑即報(bào) ” 的原則 。 （修訂版） 會(huì)診是臨床醫(yī)療工作中集思廣益，發(fā)揚(yáng)學(xué)術(shù)民主，共同解決病人診療問題的重要措施，病人在診斷、治療上有困難或涉及其他專業(yè)問題需要專科協(xié)助解決時(shí)， 應(yīng)及時(shí)組織會(huì)診。 一、科內(nèi)會(huì)診： 本病區(qū)或本科內(nèi)的會(huì)診。 二、科間會(huì)診： （一） 在本?？祁I(lǐng)域內(nèi)對(duì)病人的診治有困難，需要相關(guān)學(xué)科協(xié)助的，可提出科間會(huì)診。 （三） 科間會(huì)診原則上由各科 主任或 由科室當(dāng)天的 帶 班醫(yī)師負(fù)責(zé)完成。會(huì)診單上應(yīng)詳細(xì)寫明患者的病情、邀請(qǐng)會(huì)診的目的和要求，由主治醫(yī)師蓋章確認(rèn)后送至被邀請(qǐng)科室。會(huì)診結(jié)束后會(huì)診醫(yī)師應(yīng)將會(huì)診意見按規(guī)定格式記錄在會(huì)診單上，管床醫(yī)師也應(yīng)及時(shí)將會(huì)診意見記錄在病程錄中。夜間急 會(huì)診必須經(jīng)帶班醫(yī)師同意后，方可提出邀請(qǐng)。搶救須隨請(qǐng)隨到，危重病人可以電話邀請(qǐng)，被邀請(qǐng)科室不得以任何理由拒絕會(huì)診，嚴(yán)禁會(huì)診醫(yī)師不親自查看病人進(jìn)行電話會(huì)診。 （八） 會(huì)診后確認(rèn)需轉(zhuǎn)科的病例，由會(huì)診醫(yī)師簽署轉(zhuǎn)科意見，自簽署時(shí)起，病人的診療責(zé)任由轉(zhuǎn)入科室負(fù)責(zé)。確有困難時(shí)須上報(bào)醫(yī)務(wù)部或行政總值班協(xié)調(diào)解決。全院會(huì)診由床位分管主任提出，經(jīng)科主任同意，確定會(huì)診時(shí)間后通知醫(yī)務(wù)部。 （二） 醫(yī)務(wù)部安排相關(guān)專業(yè)副主任醫(yī)師以上人員參加會(huì)診。 （三） 全院會(huì)診由科主任主持，并指定專人記錄。會(huì)診結(jié)束后由管床醫(yī)師及時(shí)將會(huì)診意見記錄在病程錄中。 為 規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間醫(yī)師會(huì)診行為，促進(jìn)醫(yī)學(xué)交流與發(fā)展，提高我院的醫(yī)療水平，保護(hù)患者、醫(yī)師和我院的合法權(quán)益，根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行辦法》等有關(guān)規(guī)定特制定本制度。 2. 邀請(qǐng)我院醫(yī)師會(huì)診、手術(shù)等醫(yī)療操作者，需向我院發(fā)出書面申請(qǐng)，并加蓋醫(yī)療服務(wù)公章，經(jīng)院長(zhǎng)批準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)科備案登記后給與安排。 (1).會(huì)診或手術(shù)超出我院診療科目或者我院不具備相應(yīng)資質(zhì)的。 （ 3） .邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備相應(yīng)醫(yī)療救治條件的。 會(huì)診、手術(shù)任務(wù)后，應(yīng)當(dāng)詳細(xì)了解患者的病情，親自診查患者，完成相應(yīng)的會(huì)診、手術(shù)工作，并按照規(guī)定書寫醫(yī)療文書。 ，應(yīng)如實(shí)告知邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并終止會(huì)診。 ，由邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的規(guī)定處理。 ，不得收受或者索要患者及家屬的財(cái)物，不得牟取其他不正當(dāng)利益。 制度 為規(guī)范住院病人出院指導(dǎo)及隨訪管理 ， 一、出院隨訪的意義 住院病人出院隨訪是醫(yī)療環(huán)節(jié)的重要環(huán)節(jié) 二、出院病員隨訪的病員范圍 全院所有住院病員?？浦魅巫鳛榭剖译S訪總負(fù)責(zé)人 ， 對(duì)隨訪工作負(fù)有監(jiān)督管理責(zé)任。 4讀和掌握 5同時(shí)將科里的電話及負(fù)責(zé)護(hù)士姓名 五、出院病員隨訪形式 電話隨訪、入戶調(diào)查兩種隨訪形式。 所有患者出院即建立隨訪檔案 , 由主管醫(yī)生分別在病員出院后一周、一個(gè)月、二個(gè)月進(jìn)行三次隨訪。 1 2人根據(jù)病情來院復(fù)診及告訴復(fù)診辦法。 由醫(yī)院業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科對(duì)科室的住院病人進(jìn)行電3 （修改版） 為提高我院的病歷書寫質(zhì)量，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，保障醫(yī)療安全，規(guī)范病歷書寫，根據(jù)衛(wèi)生部 2020 年版《病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范》和《住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量與時(shí)限基本要求》的內(nèi)容，在原制度的基礎(chǔ)上進(jìn)行了修改和補(bǔ)充。 一、保證病歷質(zhì)量是每位醫(yī)師的基本素質(zhì)和必備的技能，要求書寫者以認(rèn)真負(fù)責(zé)的精神、實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度書寫好病歷。實(shí)習(xí)、見習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師必須在帶教醫(yī)師的指導(dǎo)下書寫住院病歷，帶教醫(yī)師同時(shí)要審閱修改及簽名。電子病歷應(yīng)使用電子簽名。計(jì)算機(jī)打印病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。 (三 )病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)別字時(shí)，要用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原紀(jì)錄清楚、可辯，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。一頁修改三處以上需要重新書寫或打印。上級(jí)醫(yī)師（包括主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師）查房記錄的簽名不用冠以技術(shù)職稱。 四 、住院病歷書寫的基本要求 (一 )住院病歷內(nèi)容應(yīng)包括：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查和特殊治療同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。若病房設(shè)有實(shí)習(xí)醫(yī)師，可由 實(shí)習(xí)35 16 醫(yī)師書寫，由帶教住院醫(yī)師審查簽字認(rèn)可負(fù)責(zé)，并做必要的補(bǔ)充修改。 (四 )入院記錄書寫要求 入院記錄在患者入院 24 小時(shí)內(nèi)由經(jīng)治醫(yī)師完成。 一般項(xiàng)目填寫齊全、準(zhǔn)確。 現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)、相符，能反映本次疾病起始、演變、診療過程，要求重點(diǎn)突出，層次分明，概念明確、運(yùn)用術(shù)語準(zhǔn)確，有鑒別診斷相關(guān)內(nèi)容