醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理和持續(xù)改進(jìn)制度-在線瀏覽
2025-05-18 17:51本頁面
【正文】 作。 （二）成立科室質(zhì)量管理小組，由科主任、副主任、護(hù)士長及高職稱醫(yī)師、護(hù)師組成，其職責(zé)為： 在醫(yī)療質(zhì)量管理委員會指導(dǎo)下，對本科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行經(jīng)常性檢查。 依據(jù)檢查情況提出獎懲意見，與目標(biāo)管理考評掛鉤。 每月至少召開一次科室質(zhì)控小組會議，分析探討科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問題以及改進(jìn)措施，做好會議記錄。 （二）院級監(jiān)控 每季監(jiān)控：每季度進(jìn)行一次，由醫(yī)務(wù)部、質(zhì)管部、感染管理科等科室進(jìn)行監(jiān)控，監(jiān)控目標(biāo)主要為病案質(zhì)量、各種統(tǒng)計指標(biāo)、醫(yī)院感染、傳染病報告等；對科級監(jiān)控情況進(jìn)行匯總、評價；同時對住院病歷進(jìn)行抽查；對醫(yī)療缺陷進(jìn)行監(jiān)控；不定期對重點問題進(jìn)行督查。 環(huán)節(jié)監(jiān)控：各項醫(yī)療活動中的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行動態(tài)監(jiān)控。 三、診療質(zhì)量監(jiān)督管理 的具體措施針對醫(yī)院制定的各項制度進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理的科級監(jiān)控及院級監(jiān)控，持續(xù)落實、檢查、考核、評價、反饋、監(jiān)督、改進(jìn)。 對病歷進(jìn)行環(huán)節(jié)監(jiān)控和終末監(jiān)控，落實和檢查有關(guān)病案各項制度，如《病歷書寫基本規(guī)范》、《病歷管理辦法》等。 落實和檢查《醫(yī)患溝通制度》和《病情告知制度》的執(zhí)行情況。 有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全。質(zhì)量控制小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下對全科的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行管理監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查。負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。 各級責(zé)任人應(yīng)當(dāng)明確自己的職權(quán)和崗位職責(zé)，并應(yīng)當(dāng)具備相應(yīng)的質(zhì)量管理與分析技能。醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)是全面、系統(tǒng)的工作，能 監(jiān)督醫(yī)療、護(hù)理的日常質(zhì)量管理及質(zhì)量的危機(jī)管理。 健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，嚴(yán)格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療核心制度。對病歷質(zhì)量的重點是加強(qiáng)運(yùn)行病歷的實時監(jiān)控和 管理?？剖胰藛T“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。通過檢查、分析、評價、反饋等措施‘持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的評價結(jié)果納入對員工的績效評價。 加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、和終末質(zhì)量管理，要用診 療常規(guī)指導(dǎo)對患者診療工作，逐步用臨床路徑規(guī)范診療行為。 逐步建立與完善目前質(zhì)量管理常用的結(jié)果性指標(biāo)體系，逐步形成結(jié)果性指標(biāo)、結(jié)構(gòu)性指標(biāo)、過程性指標(biāo)的監(jiān)控與評價體系。為切實加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，提高醫(yī)院規(guī)范化、科學(xué)化管理的服務(wù)水平，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，根據(jù)《三級精神病醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及實施細(xì) 則》及有關(guān)規(guī)定的要求，結(jié)合醫(yī)院實際，特制定本方案。狹義角度，主要是指醫(yī)療服務(wù)的及時性、有效性和安全性，又稱診療質(zhì)量。醫(yī)療質(zhì)量所包括的主要內(nèi)容有：診斷是否正確、及時、全面；治療是否及時、有效；有無因醫(yī)護(hù)技和管理措施不當(dāng)給病人帶來不必要的痛苦、損害、感染和差錯事故；醫(yī)療工作效率的高低；醫(yī)療技術(shù)使用的合理程度；醫(yī)療資源的利用效率及其經(jīng)濟(jì)效益；病人生存 質(zhì)量的測量；病人的滿意度等多個方面。其要素包括：人員、技術(shù)、物資、時間、制度等。包括：重點部門（急診科 /室、口腔科、檢驗科、消毒供應(yīng)室、醫(yī)務(wù)部門、護(hù)理部門、院感管理部門）、重要崗位（急救、發(fā)藥、門診）和關(guān)鍵環(huán)節(jié)（交接班、夜班、節(jié)假日、急危重、特檢特治、急會診）。主要統(tǒng)計指標(biāo)包括：工作量、轉(zhuǎn)歸、病床使用率、周轉(zhuǎn)次數(shù)、平均住院日、好轉(zhuǎn)率、感染率、死亡率、醫(yī)療事故發(fā)生次數(shù)等。 第二級：職能部門，主要由醫(yī)教科、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理科、護(hù)理部、護(hù)理質(zhì)量監(jiān)督管理科、院感科、藥械科、病案室等相關(guān)職能部門，對基礎(chǔ)質(zhì)量中相關(guān)要素進(jìn)行全員培訓(xùn)提高，對制度落實、物資管理進(jìn)行監(jiān)管，對重點環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)督檢查。 （二）各級部門職責(zé)（要點） 責(zé)制定計劃、方案，進(jìn)行分析、總結(jié)。 的重要組成部分，科主任是科室質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任人。 二、醫(yī)院成立醫(yī)療質(zhì)量管理小組 ,專兼職人員負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)工作。 四、加強(qiáng)對醫(yī)院全體人員的質(zhì)量管理教育 ,督促醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度、操作規(guī)程杜絕差錯事故保證醫(yī)患權(quán)利。各科室每月檢查一次本科醫(yī)療質(zhì)量 。 六、醫(yī)療質(zhì)量管理工作要有文字記錄 ,由質(zhì)量管理小組定期檢查 ,進(jìn)行講評 ,提出改進(jìn)意見 ,有利于不斷改進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)技巧 ,提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。 醫(yī)患溝通制 度 為適應(yīng)社會發(fā)展和新形勢的要求 ,加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員與患者的溝通 ,維護(hù)患者合法權(quán)益 ,防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生 ,維護(hù)良好的醫(yī)療秩序 ,確保醫(yī)療安全 ,制定本制度。 二、醫(yī)患溝通的時機(jī) (一 )門急診醫(yī)師接診時 ,應(yīng)在規(guī)范診療的基礎(chǔ)上 ,就疾病診療的有關(guān)情況向患者或家屬做必要的告知 ,爭取患者和家屬對診療的理解和配合。 (二 )病區(qū)醫(yī)護(hù)人員接診時 ,應(yīng)與患者或家屬就住院事項進(jìn)行溝通。 (四 )患者住院期間 ,醫(yī)護(hù)人員在下列情況下必須與患者及時溝通 :者病情變化時 。 。 。 。9.輸血或血液制品前 。 (五 )患者出院時 ,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)與患者 或家屬就診療情況、出院后飲食、用藥等注意事項以及是否定期隨診等進(jìn)行溝通。 (二 )在診療中 ,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)就疾病診斷、主要治療措施、重要檢查目的、患者的病情及預(yù)后、某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā)癥及防范措施、醫(yī)療收費等 ,聽取患者或家屬的意見和建議 ,解答提出的問題 ,爭取患者和家屬的密切配合。 (四 )出院時應(yīng)明確告知帶藥及注意事項、復(fù)診的具體時間、聯(lián)系電話等。 (一 )根據(jù)患者病情的輕重、復(fù)雜程度以及預(yù)后可能 ,應(yīng)由不同級別的醫(yī)護(hù)人員及時溝通。 (三 )對發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)問題或糾紛的病人 ,主管醫(yī)生應(yīng)立即采取預(yù)防為主的方法 ,將其作為重點溝通對象 ,針對性地進(jìn)行溝通。 (四 )如已經(jīng)發(fā)生糾紛的病人 ,應(yīng)由上級醫(yī)生和科主任重點溝通。 (六 )病人診斷不明或病情惡化時 ,在溝通前醫(yī)生之間、醫(yī)護(hù)之間、護(hù)士之間要先進(jìn)行相互討論 ,必要時報醫(yī)務(wù)科或分管院長 ,統(tǒng)一認(rèn)識后由上一級 醫(yī)生對家屬進(jìn)行解釋 ,避免由于溝通不統(tǒng)一導(dǎo)
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