【正文】 品與非無菌物品，清潔物品與污染物品必須分開放置，無菌物品應(yīng)定位放置在清潔干燥的柜內(nèi)。 ，防止污染，在有效期內(nèi)使用。 、 HCV、 HIV陽性者、已知特殊感染患者或非特異性結(jié)腸炎患者等，應(yīng)使用專用胃鏡，用后應(yīng)先初步消毒后，清洗，再常規(guī)清洗消毒。 檢驗科醫(yī)院感染管理制度 ，操作前后要洗手。 、滅菌后后清洗；各種廢棄標(biāo)本應(yīng)按感染性廢物處理。 （ 5）根據(jù)暴露級別和暴露源病毒載量水平對發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露的醫(yī)務(wù)人員實施預(yù)防性用藥方案。 ③ 提供干手設(shè)施，如擦手小方巾、一次性紙巾等。 （ 2）使用獲得衛(wèi)生部消毒產(chǎn)品衛(wèi)生許可批件的手消毒劑，并按產(chǎn)品說明書使用。 醫(yī)務(wù)人員對患者實施診療護(hù)理活動過程中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生規(guī)范。 （ 3）切實遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。 有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制。 （ l）認(rèn)真履行護(hù)士的義務(wù)，在護(hù)理工作中規(guī)范執(zhí)行。 （ 1）一次性使用的廢棄物回收工作，由總務(wù)處指定專人負(fù)責(zé)統(tǒng)一回收至醫(yī)療廢物暫貯地，廢棄物的保存、清理和衛(wèi)生工作有專人負(fù)責(zé)。 （ 6）違反以上規(guī)定和原則應(yīng)給予適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)處罰，情節(jié)嚴(yán)重者給予開除及相關(guān)的法律、法規(guī)處罰。 通過向患者發(fā)放健康教育雜志，設(shè)立本院健康教育櫥窗、病床邊等多種方式進(jìn)行宣教，特別是門診醫(yī)生要做好耐心的解 釋工作，使其清楚根據(jù)個體用藥的重要性，讓患者積極主動配合醫(yī)生 28 的治療，達(dá)到合理用藥的日的。 對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方 3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn) 2次以上超常處方且無正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。 （ 2）對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過 40%的抗菌藥物，應(yīng)提示臨床醫(yī)務(wù)人員慎重經(jīng)驗用藥。特殊使用的抗菌藥物需由藥事管理委員會認(rèn)定、具有抗感染臨床經(jīng)驗的感染或相關(guān)專業(yè)專家及臨床藥師共同會診同意，并由具有臨床科主任或主任醫(yī)師資格的醫(yī)生開具處方后方可使用。 （ 3）給藥時間：應(yīng)在切皮前 （參考抗菌藥物的達(dá)峰時間和半衰期），剖宮產(chǎn)術(shù)應(yīng)在結(jié)扎臍帶后給藥。原則上應(yīng)選擇一、二代或三代頭孢類等藥物，選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價格相對較低的品種。危重患者在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前，先給予抗菌藥物經(jīng)驗治療，獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對療效不佳的患者調(diào)整給藥方案。 2. 針對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率的不同，采取不同的預(yù)警及處理措施，以指導(dǎo)臨床抗菌藥物合理應(yīng)用。 ： 對合理使用抗菌藥物前 3 名的醫(yī)師，向全院公示；對不合 理使用抗菌藥物前 3名的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進(jìn)行通報。通過崗前培訓(xùn)、舉辦講座、辦學(xué)習(xí)班、新藥介紹等形式，對各級醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行合理應(yīng)用抗菌藥物的教育和培訓(xùn)，普及合理用藥觀念，不斷更 新相關(guān)知識，提高醫(yī)院抗菌藥物治療水平。各種污物密閉存放，室內(nèi)地面及四壁不能有血跡、污垢和污物殘留。 （ 6）按《醫(yī)療廢物管理條例》做好醫(yī)院廢物回收工作。 （ 5）嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，在做好自身防護(hù)工作的同時，配合護(hù)士做好消毒隔離工作。 培訓(xùn) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對全體醫(yī)務(wù)人員開展有關(guān)多重耐藥菌感染及預(yù)防、控制措施等方面知識的培訓(xùn)，強化醫(yī)務(wù)人員對多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的重視，掌握并實施預(yù)防和控制多重耐藥菌傳播的策略和措施，保障患者的醫(yī)療安全。 醫(yī)務(wù)人員實施診療護(hù)理 操作中，有可能接觸多重耐藥菌感染患者或者定植患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液和體液、引流液、分泌物、痰液、糞便時，應(yīng)當(dāng)使用手套，必要時使用隔離衣。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)采取措施，有效預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播。消毒后，仍需盡快進(jìn)行手的清洗。 手的清潔與消毒是切斷接觸傳播 的重要措施，手的清潔與消毒應(yīng)當(dāng)符合以下原則： （ 1）洗手設(shè)施 ① 流動水洗水。 （ 2）醫(yī)務(wù)人員發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露后，應(yīng)當(dāng)對其暴露的級別和暴露源的病毒載量水平進(jìn)行評估和確定。開啟后使用時間不得超過 24 小時。 、腸鏡、腔鏡鏡時應(yīng)穿工作服、防滲透圍裙、戴橡膠手套、口罩、帽子，遇特殊感染病人時應(yīng)配備防護(hù)鏡和面罩。 、腸鏡、腔鏡必須高效消毒；活檢鉗應(yīng)滅菌處理。 ，經(jīng) 170℃ ， 60分鐘滅菌處理后使用。 《一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品、消毒藥械管理制度》和《消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測制度》。 ，工作人員應(yīng)著裝規(guī)范，外出時更衣?lián)Q鞋。 、清潔乳頭，產(chǎn)婦在傳染病急性期，應(yīng)暫停哺乳。 18 （ 1）患有各種感染性疾病的產(chǎn)婦應(yīng)在隔離分娩室分娩各種污染器械用含有效氯 1000mg／ L的消毒劑溶液浸泡后再刷洗、滅菌。 （ l）羊膜鏡、導(dǎo)管使用前需用消毒液浸泡 30 分鐘后，再用無菌生理鹽水沖洗3次即可用。 （ 4）產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)房分娩，需更換病員衣褲，換拖鞋入室。 （ 2）一次性使用無菌物品專室、專柜放置，存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，距地面 ≥20cm，距墻 ≥5cm。 （ 5）供應(yīng)室對各科帶有標(biāo)記的特殊感染（如綠膿桿菌、破傷風(fēng)桿菌、氣性壞疽）病人用過的物品均采用雙蒸高壓滅菌法。 （ 5）對污染 的敷料及標(biāo)本，應(yīng)裝置黃色雙層塑料袋，經(jīng)專用污物通道送焚燒。 （ 11）每周有固定的消毒日，每周將室內(nèi)物品、地面、空氣徹底消毒一次；一般物品定人保管、定位放置、定區(qū)使用、標(biāo)志明顯。 （ 6）手術(shù)器械及物品必須一用一滅菌，并進(jìn)行嚴(yán)格的生物監(jiān)測與化學(xué)監(jiān)測。 （ l）手術(shù)室內(nèi)應(yīng)布局例題，符合功能流程和潔、污分開要求，嚴(yán)格劃分限制區(qū)、半限制區(qū)、非限制區(qū)，區(qū)域之間標(biāo)志明確。 有重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測。 （ l）非一次性胃管、吸痰管、導(dǎo)尿管、缸管用后分別放在清毒液內(nèi)浸泡消毒半小時，清洗、晾干送供應(yīng)室再處理后進(jìn)行滅菌、備用。 （ 6）病人便器固定使用，出院和轉(zhuǎn)科時作終末消毒。 （ 7）開啟的無菌溶液須在 2 小時內(nèi)使用：各種溶媒、外用生理鹽水、高滲鹽水無菌棉桿一經(jīng)啟用，使用時向不得超過 24 小時；無菌持物鑷、罐每周更換一次；酒精碘酒瓶每周更換二次，清潔后經(jīng)壓力蒸汽滅菌處理。 治療室、換藥室、注射室、 （ 1）非室內(nèi)工作人員不得入內(nèi)， 醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入室內(nèi)時應(yīng)衣帽整潔，操作時應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)。 、有效濃度及作用時間，配制方法，使用中的消毒液應(yīng)保持有效濃度，定期更換及檢測。 急診科醫(yī)院感染管理制度 ，診療操作前衣帽整齊，戴口罩并洗手。檢查病人應(yīng)用一次性紙墊、手套和窺器。 (3)密閉引流瓶用后浸泡在消毒液內(nèi)消毒 30 分鐘，再刷洗干凈，用雙層包布包裹，送供應(yīng)室滅菌。 (3)治療室、換藥室每日紫外線照射 1 小時（記錄燈管啟用時間和累計時間），酒精紗布擦試紫外線燈管，保持無塵，每月空氣培養(yǎng)一次并有記錄。 （ 6）工勤人員及保潔人員培訓(xùn)重點內(nèi)容 ① 了解傳染病的預(yù)防知識； ② 清潔與污染的區(qū)別； ③ 簡單的消毒、隔離方法；④ 洗手的意義和方法； ⑤ 醫(yī)療廢物的分類管理等。 ② 預(yù)防和控制醫(yī)院感染的目的、意義。 7 （ 2）制定臨床科室醫(yī)院感染知識學(xué)習(xí)制度，要求各科室定期組織學(xué)習(xí)，達(dá)到普及醫(yī)院感染知識的目的 。 （ 6）定期對醫(yī)院消毒滅菌效果及醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)情況進(jìn)行監(jiān)測，提出考評意見，并及時向全院反饋。 （ 6）醫(yī)院對各科室（部門）醫(yī)院感染管理落實情況進(jìn)行定期和不定期監(jiān)測、監(jiān)督、檢查，綜合分析，全面評估，進(jìn)行獎懲。 ③ 督促臨床人員嚴(yán)格執(zhí)行抗感染藥物應(yīng)用的管理制度和應(yīng)用原則。 5 （ 1）醫(yī)務(wù)科職責(zé) ① 支持、協(xié)助感染管理科組織醫(yī)師、醫(yī)技人員，接受預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。 （ 1）在醫(yī)院感染管理委員會和檢驗科科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染的微生物學(xué)檢測工作，并對檢測結(jié)果按季度進(jìn)行匯總、分析，或?qū)①Y料提供感染管理科，匯總?cè)漆t(yī)院感染監(jiān)測信息，對所在醫(yī)院感染管理現(xiàn)狀，進(jìn)行全面 述評。 （ 6）在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，組織本科室開展預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。組織本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。 （ 2）監(jiān)督檢查 本科室有關(guān)醫(yī)院感染管理的各項工作，對醫(yī)院感染可疑或確診病例，可能存在感染的環(huán)節(jié)、傳播途徑進(jìn)行監(jiān)測，并采取有效防治措施。 （ 7）負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物分類收集、運送、處置的監(jiān)督、管理工作。 （ 1）在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，做好有關(guān)醫(yī)院感染管理的各項工作。 （ 5）定期向主管院長及醫(yī)院感染管理委員會匯報醫(yī)院感染管理及監(jiān)控情 況。 （ 13）對全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)。 （ 5）對醫(yī)院感染及相關(guān)危險因素進(jìn)行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導(dǎo)實施。 （ 6）定期召開醫(yī)院感染管理委員會會議，研究、協(xié)調(diào)和解決 有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題。 （ 1）認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、監(jiān)督實施。 （ 9）其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。 （ 8）協(xié)調(diào)醫(yī)院各科室、各部門有關(guān)醫(yī)院感染管理工作，并提出業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)。 （ 16）完成醫(yī)院感染管理委員會或者主管院長交辦的其他工作。 （ 8）負(fù)責(zé)醫(yī)院內(nèi)消毒劑和抗菌藥物的使用指導(dǎo)和管理。經(jīng)常深入科室了解醫(yī)院感染控制情況，督促落實監(jiān)控措施。 （ 10）定期向科主任報告醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果和控制效果。對法定傳染病要根據(jù)我國傳染病防治法要求報告。 ： （ 1）在科主任及醫(yī)院感染專職人員指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科醫(yī)院感染監(jiān)測、控制計劃的實施，對感染原因、感染環(huán) 節(jié)、感染危險因素進(jìn)行監(jiān)測，針對病因采取有效控制措施，以降低科內(nèi)醫(yī)院感染發(fā)病率。 （ 3）監(jiān)督檢查病房日常消毒、終末消毒、傳染與感染病人、特殊多重耐菌株感染病人的隔離消毒管理情況。發(fā)現(xiàn)標(biāo)本收集和運送不符合要求時，應(yīng)通知病房或指導(dǎo)臨床重新采集標(biāo)本送檢。 （ 2）護(hù)理部職責(zé) ① 協(xié)助組織全院護(hù)理人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識培訓(xùn)。 （ 2）醫(yī)院感染管理工作在院長領(lǐng)導(dǎo)下，由醫(yī)院感染管理委員會負(fù)責(zé)制定全院醫(yī)院感染控制規(guī)劃、管理制度，醫(yī)院感染管理辦公室負(fù)責(zé)組織實施。 (辦公室 )工作制度 （ 1）加強政治和業(yè)務(wù)、現(xiàn)代管理知識學(xué)習(xí)，不斷提高自身政治、業(yè)務(wù)素質(zhì)和管理水平。 （ 9）對可能導(dǎo)致醫(yī)院感染暴發(fā)流行的 因素或醫(yī)院感染暴發(fā)流行事件，應(yīng)立即進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查分析，提出有效的控制措施，并監(jiān)督各項控制措施的落實。 （ 5）對全院醫(yī)務(wù)人員每年進(jìn)行 1—2次醫(yī)院感染控制知識的專題講座，提高醫(yī)務(wù)人員控制醫(yī)院內(nèi)感染的自覺性。 （ 1）醫(yī)院管理人員：包括醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，及醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科、總務(wù)科、伙食科、 洗衣中心等相關(guān)部門負(fù)責(zé)人； （ 2）醫(yī)院感染管理專職人員； （ 3）醫(yī)務(wù)人員：包括醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員； （ 4）工勤人員及保潔員； （ 5）病人、陪護(hù)、探視家屬。 工作人員要求 (1)工作人員上崗室衣帽整齊，給病人檢查及操作前后應(yīng)洗手或用消毒毛巾擦手。 一次性注射器、針頭、輸液器、輸液瓶、彎盤、吸氧管、胃管、導(dǎo)尿管、氣管插管、引流管、窺器等，用