【正文】 程序。 （ 2）醫(yī)院感染管理工作在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，由醫(yī)院感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)制定全院醫(yī)院感染控制規(guī)劃、管理制度，醫(yī)院感染管理辦公室負(fù)責(zé)組織實(shí)施。 ② 及時(shí)為臨床提供抗感染藥物信息。 （ 2）護(hù)理部職責(zé) ① 協(xié)助組織全院護(hù)理人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)。 （ 6）支持醫(yī)院感染管理科和臨床各科針對(duì) “院感 ”的難點(diǎn)、熱點(diǎn)問(wèn)題開(kāi)展專題研究或目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，以期提高醫(yī)院感染管理水平和學(xué)術(shù)水平。發(fā)現(xiàn)標(biāo)本收集和運(yùn)送不符合要求時(shí)，應(yīng)通知病房或指導(dǎo)臨床重新采集標(biāo)本送檢。 （ 7）負(fù)責(zé)對(duì)本科病人有關(guān)醫(yī)院感染知識(shí)的宣傳，并組織科內(nèi)護(hù)理人員參加有關(guān)醫(yī)院感染培訓(xùn)。 （ 3）監(jiān)督檢查病房日常消毒、終末消毒、傳染與感染病人、特殊多重耐菌株感染病人的隔離消毒管理情況。 （ 5）根據(jù)院方規(guī)定完成各 種醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)資料的上報(bào)工作。 ： （ 1）在科主任及醫(yī)院感染專職人員指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、控制計(jì)劃的實(shí)施，對(duì)感染原因、感染環(huán) 節(jié)、感染危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)，針對(duì)病因采取有效控制措施，以降低科內(nèi)醫(yī)院感染發(fā)病率。 （ 7）參加有關(guān)醫(yī)院感染的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，不斷提高管理水平。對(duì)法定傳染病要根據(jù)我國(guó)傳染病防治法要求報(bào)告。 （ 1）在科主任領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)制定本科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，并監(jiān)督落實(shí)；根據(jù)本科室醫(yī) 3 院感染的特點(diǎn)，確定本科室醫(yī)院感染管理重點(diǎn)，并組織實(shí)施。 （ 10）定期向科主任報(bào)告醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)結(jié)果和控制效果。 （ 6）每季度做好手術(shù)病人抗生素使用專項(xiàng)檢查，每半年對(duì)各科抗生素使用情況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)。經(jīng)常深入科室了解醫(yī)院感染控制情況，督促落實(shí)監(jiān)控措施。 （ 12）追蹤國(guó)、內(nèi)外醫(yī)院感染管理理論水平的進(jìn)展，結(jié)合臨床實(shí)際開(kāi)展教學(xué)和科研工作。 （ 8）負(fù)責(zé)醫(yī)院內(nèi)消毒劑和抗菌藥物的使用指導(dǎo)和管理。 （ 4）制定全院及本科醫(yī)院感染管理的有關(guān)制度、控制措施、實(shí)施方案并提交醫(yī)院感染管理委員會(huì)審定，主持日常的監(jiān)督實(shí)施工作。 （ 16）完成醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者主管院長(zhǎng)交辦的其他工作。 （ 12）向全院介紹、推廣行之有效的消毒藥械，監(jiān)督檢查全院一次性使用醫(yī)療器械、器具等用品的購(gòu)入、使用、處理等情況。 （ 8）協(xié)調(diào)醫(yī)院各科室、各部門(mén)有關(guān)醫(yī)院感染管理工作，并提出業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)。 （ 4）調(diào)查、收集、整理、分析有關(guān)醫(yī)院感 染的各種監(jiān)測(cè)資料，及時(shí)向全院反饋，并按要求上報(bào)。 （ 9）其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。 （ 5）研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時(shí)的控制預(yù)案。 （ 1）認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、監(jiān)督實(shí)施。 （ 2）根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對(duì)本醫(yī)院的建筑設(shè)計(jì)、重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見(jiàn)。 （ 6）定期召開(kāi)醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議，研究、協(xié)調(diào)和解決 有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問(wèn)題。 （辦公室）職責(zé) （ 1）負(fù)責(zé)制訂本院、本科醫(yī)院感染管理計(jì)劃，并組織具體實(shí)施。 （ 5）對(duì)醫(yī)院感染及相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和反饋，針對(duì)問(wèn)題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施。 （ 9）對(duì)本醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報(bào)告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門(mén)進(jìn)行處理，并及時(shí)向醫(yī)院感染管理委員會(huì)回匯報(bào) 。 （ 13）對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)。 （辦公室）主任職責(zé) （ 1）在主管院長(zhǎng)及醫(yī)院感染管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科的業(yè)務(wù)及行政領(lǐng)導(dǎo)工作。 （ 5）定期向主管院長(zhǎng)及醫(yī)院感染管理委員會(huì)匯報(bào)醫(yī)院感染管理及監(jiān)控情 況。 （ 9）負(fù)責(zé)組織醫(yī)院有關(guān)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染知識(shí)、消毒、隔離知識(shí)、抗菌藥物使用規(guī)范等 2 的培訓(xùn)。 （ 1）在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，做好有關(guān)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行時(shí)，應(yīng)及時(shí)調(diào)查、上報(bào)并立即采取相應(yīng)措施，制止感染 蔓延。 （ 7）負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物分類收集、運(yùn)送、處置的監(jiān)督、管理工作。負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議籌備工作。 （ 2）監(jiān)督檢查 本科室有關(guān)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，對(duì)醫(yī)院感染可疑或確診病例，可能存在感染的環(huán)節(jié)、傳播途徑進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并采取有效防治措施。 （ 4）按要求對(duì)疑似病人或確診醫(yī)院感染病例留取臨床標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查和藥敏試驗(yàn)。組織本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。 （ 2）監(jiān)督和檢查本病房醫(yī)師無(wú)菌操作、消毒隔離技術(shù)的應(yīng)用和抗菌藥物合理使用情況。 （ 6）在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，組織本科室開(kāi)展預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。 （ 4）做好高危易感人群的保護(hù)性隔離工作。 （ 1）在醫(yī)院感染管理委員會(huì)和檢驗(yàn)科科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染的微生物學(xué)檢測(cè)工作，并對(duì)檢測(cè)結(jié)果按季度進(jìn)行匯總、分析，或?qū)①Y料提供感染管理科，匯總?cè)漆t(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息，對(duì)所在醫(yī)院感染管理現(xiàn)狀，進(jìn)行全面 述評(píng)。 （ 3）協(xié)助醫(yī)院感染管理科做好全院有關(guān)空氣、物體表面、消毒藥械等細(xì)菌學(xué)檢測(cè)工作。 5 （ 1）醫(yī)務(wù)科職責(zé) ① 支持、協(xié)助感染管理科組織醫(yī)師、醫(yī)技人員，接受預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。 ② 監(jiān)督指導(dǎo)護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作、消毒、滅菌、與隔離技術(shù)規(guī)程及一次性使用醫(yī)療用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度。 ③ 督促臨床人員嚴(yán)格執(zhí)行抗感染藥物應(yīng)用的管理制度和應(yīng)用原則。各科室（部門(mén)）醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)落實(shí)。 （ 6）醫(yī)院對(duì)各科室（部門(mén)）醫(yī)院感染管理落實(shí)情況進(jìn)行定期和不定期監(jiān)測(cè)、監(jiān)督、檢查，綜合分析，全面評(píng)估，進(jìn)行獎(jiǎng)懲。 （ 2）負(fù)責(zé)擬定醫(yī)院感染管理計(jì)劃，提供主管院長(zhǎng)和醫(yī)院感染管理委員會(huì)審批后組織實(shí)施。 （ 6）定期對(duì)醫(yī)院消毒滅菌效果及醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，提出考評(píng)意見(jiàn)，并及時(shí)向全院反饋。遇有突發(fā)事件時(shí)應(yīng)及時(shí)向領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告。 7 （ 2）制定臨床科室醫(yī)院感染知識(shí)學(xué)習(xí)制度，要求各科室定期組織學(xué)習(xí)，達(dá)到普及醫(yī)院感染知識(shí)的目的 。 （ 6）對(duì)新上崗職工及管理干部每年進(jìn)行一次醫(yī)院感染管理知識(shí)的普及教育。 ② 預(yù)防和控制醫(yī)院感染的目的、意義。 8 （ 1）醫(yī)院感染管理專職人員培訓(xùn)重點(diǎn)內(nèi)容 ① 醫(yī)院感染管理的新進(jìn)展； ② 《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》等國(guó)家有關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)； ③ 醫(yī)院感染的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷、治療與預(yù)防措施； ④ 臨床科室、重點(diǎn)部門(mén)醫(yī)院感染的特點(diǎn)、管理要點(diǎn)及控制措施； ⑤ 消毒學(xué)基本原理、消毒滅菌新進(jìn)展； ⑥ 醫(yī)院感染爆發(fā)流行 的預(yù)防與控制； ⑦ 醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)方法； ⑧ 抗感染藥物學(xué)、傳染病學(xué)的相關(guān)內(nèi)容； ⑨ 流行病學(xué)、微生物學(xué)、分子生物學(xué)、臨床疾病學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)的相關(guān)內(nèi)容； ⑩ 醫(yī)院感染管理的科研設(shè)計(jì)與方法等。 （ 6）工勤人員及保潔人員培訓(xùn)重點(diǎn)內(nèi)容 ① 了解傳染病的預(yù)防知識(shí)； ② 清潔與污染的區(qū)別； ③ 簡(jiǎn)單的消毒、隔離方法；④ 洗手的意義和方法； ⑤ 醫(yī)療廢物的分類管理等。 (2)普通病人和特殊感染病人分室就診，醫(yī)護(hù)人員接觸傳染病病人后應(yīng)更換診查床單，物體表面用 500—1000mg/L 有效氯的消毒劑溶液消毒，醫(yī)護(hù)人員手可用快速手消毒劑，或用 250—500mg/L有效氯的含氯消毒劑溶液浸泡，流動(dòng) 水沖洗。 (3)治療室、換藥室每日紫外線照射 1 小時(shí)（記錄燈管啟用時(shí)間和累計(jì)時(shí)間），酒精紗布擦試紫外線燈管，保持無(wú)塵，每月空氣培養(yǎng)一次并有記錄。 (1)氧氣濕化瓶每日更換，用消毒液泡后，再用無(wú)菌水沖洗，晾干、備用。 (3)密閉引流瓶用后浸泡在消毒液內(nèi)消毒 30 分鐘，再刷洗干凈，用雙層包布包裹，送供應(yīng)室滅菌。用 2%二醛滅菌劑保存，無(wú)菌持物鉗 、鑷每周更換。檢查病人應(yīng)用一次性紙墊、手套和窺器。 針炙針一 次性使用，做到一人一穴一針，統(tǒng)一用利器盒收集。 急診科醫(yī)院感染管理制度 ，診療操作前衣帽整齊，戴口罩并洗手。拖布專用并有標(biāo)志，每日擦拭地面兩次；冰箱每周清潔一次。 、有效濃度及作用時(shí)間，配制方法，使用中的消毒液應(yīng)保持有效濃度，定期更換及檢測(cè)。 ，用 75％酒精浸泡消毒。 治療室、換藥室、注射室、 （ 1）非室內(nèi)工作人員不得入內(nèi)， 醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入室內(nèi)時(shí)應(yīng)衣帽整潔，操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)。包外應(yīng)有化學(xué)指示膠帶，包內(nèi)應(yīng)有化學(xué)指示卡。 （ 7）開(kāi)啟的無(wú)菌溶液須在 2 小時(shí)內(nèi)使用：各種溶媒、外用生理鹽水、高滲鹽水無(wú)菌棉桿一經(jīng)啟用，使用時(shí)向不得超過(guò) 24 小時(shí)；無(wú)菌持物鑷、罐每周更換一次；酒精碘酒瓶每周更換二次，清潔后經(jīng)壓力蒸汽滅菌處理。 13 （ 2）保持室內(nèi)清潔整齊，每周固定一日為衛(wèi)生日，做到環(huán)境清潔，無(wú)死角。 （ 6）病人便器固定使用，出院和轉(zhuǎn)科時(shí)作終末消毒。 （ 9）擇期手術(shù)者，應(yīng)做 HBV、 HCV、 HIV標(biāo)記物檢查，陽(yáng)性者按血液、體液隔離措 施隔離。 （ l）非一次性胃管、吸痰管、導(dǎo)尿管、缸管用后分別放在清毒液內(nèi)浸泡消毒半小時(shí)，清洗、晾干送供應(yīng)室再處理后進(jìn)行滅菌、備用。 （ 2）氧氣濕化瓶每日更換并消毒一次，用 250 一 500mg/L 含氯清毒液浸泡半小時(shí)后再用無(wú)菌水沖洗、晾干、備用。 有重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)。限制手術(shù)間人數(shù)，限制參觀人數(shù)：手術(shù)交換車內(nèi)、外不得交叉使用。 （ l）手術(shù)室內(nèi)應(yīng)布局例題，符合功能流程和潔、污分開(kāi)要求，嚴(yán)格劃分限制區(qū)、半限制區(qū)、非限制區(qū)，區(qū)域之間標(biāo)志明確。兩臺(tái)手術(shù)之間，應(yīng)用消毒液濕式處理物表和地面，做好空氣消毒、環(huán)境凈化。 （ 6）手術(shù)器械及物品必須一用一滅菌，并進(jìn)行嚴(yán)格的生物監(jiān)測(cè)與化學(xué)監(jiān)測(cè)。 （ 8）手術(shù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，認(rèn)真洗手，手術(shù)刷一用一滅菌，手術(shù)中不得違反操作程序。 （ 11）每周有固定的消毒日，每周將室內(nèi)物品、地面、空氣徹底消毒一次；一般物品定人保管、定位放置、定區(qū)使用、標(biāo)志明顯。 （ 1）對(duì)特殊感染性手術(shù)、應(yīng)設(shè)專門(mén)手術(shù)間，并有明顯標(biāo)識(shí)。 （ 5）對(duì)污染 的敷料及標(biāo)本，應(yīng)裝置黃色雙層塑料袋，經(jīng)專用污物通道送焚燒。 （ 2）供應(yīng)室劃分清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)。 （ 5）供應(yīng)室對(duì)各科帶有標(biāo)記的特殊感染（如綠膿桿菌、破傷風(fēng)桿菌、氣性壞疽）病人用過(guò)的物品均采用雙蒸高壓滅菌法。 （ 2）所有滅菌鍋每月進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)一次。 （ 2）一次性使用無(wú)菌物品專室、專柜放置，存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，距地面 ≥20cm，距墻 ≥5cm。 17 產(chǎn)房醫(yī)院感染管理制度 （ l）產(chǎn)房周圍環(huán)境必須清潔、無(wú)污染源，與母嬰同室相鄰近，相對(duì)獨(dú)立，便于管理。 （ 4）產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)房分娩，需更換病員衣褲，換拖鞋入室。 （ 7）每月對(duì)空氣、手、消毒物品、滅菌物品、使用中的消毒液進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并有記錄 。 （ l）羊膜鏡、導(dǎo)管使用前需用消毒液浸泡 30 分鐘后，再用無(wú)菌生理鹽水沖洗3次即可用。 （ 5）無(wú)菌持物鉗、罐高壓滅菌處理，干式保存，每 4小時(shí)更換一次。 18 （ 1）患有各種感染性疾病的產(chǎn)婦應(yīng)在隔離分娩室分娩各種污染器械用含有效氯 1000m