【正文】 理標(biāo)本的采集與送檢等情況，可附有必要的圖示說明。 (題目： 有創(chuàng)診療操作 實(shí)施規(guī)范 ；文件號： cmu4hywb ylzl20201；制定日期： 2020 年 12月； 2；制定部門：醫(yī)務(wù)部；審批者：） 35 5 ５． 抗菌藥物規(guī)范使用與管理制度 一 . 目的 1. 為了有效控制感染，爭取最佳的療效。 5. 根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果，嚴(yán)格選藥和給藥途徑，防止浪費(fèi)。 2. 有樣必采 :在使用或更換抗菌藥物治療前應(yīng)正確采集標(biāo)本，做病原學(xué)及藥敏試驗(yàn)，力求做到“有樣必采”。 5. 記錄用藥：所有使用、更換抗菌藥物必須有病程記錄，記錄內(nèi)容包括所用藥物的通用名稱、用藥劑量、給藥途徑和次數(shù)、療程等，必須有合理的病情分析。 10. 預(yù)防用藥：嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》有關(guān)抗菌藥物預(yù)防使用的原則和用藥方案，不得無針對性使用廣譜抗菌藥物作為預(yù)防感染手段。（ 3）、致病菌只對二線或三線抗菌藥物敏感。 35 6 ６． 抗菌藥物分級使用管理制度 根據(jù)抗菌藥物特點(diǎn)、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)以及藥品價格等因素，我院將基本藥物品種目錄中的抗菌藥物分為非限制使用、限制 使用與特殊使用三類進(jìn)行分級管理。 二、分級管理辦法 （一）臨床醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情開具非限制使用抗菌藥物處方；患者需要應(yīng)用限制使用抗菌藥物治療時，應(yīng)經(jīng)具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師同意，并在病程記錄上簽字后使用；患者病情需要應(yīng)用特殊抗菌藥物，應(yīng)具有嚴(yán)格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，應(yīng)用時需經(jīng)具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師或科主任同意，并在病程記錄上簽字后使用。 （四）醫(yī)務(wù)部將抗菌藥物進(jìn)行分級管理及合理用藥納入綜合目標(biāo)管理，并定期檢查。 四、每月對各臨床科室和醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用量、使用率和使用強(qiáng)度等情況進(jìn)行排名，對排名情況予以公示；對排名后位或者發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重問題的臨床科室負(fù)責(zé)人、醫(yī)師進(jìn)行誡勉談話，情況嚴(yán)重的予以通報。對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方 3 次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn) 2 次以上超常處方且無正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處 方權(quán)。 一、醫(yī)院加強(qiáng)抗菌藥物處方質(zhì)量和抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，規(guī)范醫(yī)師處方行為，落實(shí)處方審核、發(fā)藥、核對與用藥交待等相關(guān)規(guī)定；定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行合理用藥知識培訓(xùn)與教育；制定并落實(shí)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施。點(diǎn)評結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核重要依據(jù)。 規(guī)范 １． 住院患者抗菌藥物使用率不超過６０％。 ５． 一類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過３０％，住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前３０分鐘至２小時。 限定日劑量 （ defined daily doses , DDD） DDD 值為藥物主要適應(yīng)癥以成人每日常用劑量作為標(biāo)準(zhǔn)劑量，將不同藥物的消耗量換算為統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)單位，提供了一種與藥物價格和配方無關(guān)的測量單位。不能將激素類藥物當(dāng)作 “ 萬能藥 ” 而隨意使用。 對病毒感染性疾病者，原則上不得使用糖皮質(zhì)激素類藥物。 在明確診斷，確需使用糖皮質(zhì)激素時，應(yīng)注意以下事項： (1)、因細(xì)菌感染而需要使用皮質(zhì)激素類藥物的患者，要配合使用敏感而足量的抗菌素。在撤藥時，應(yīng)采取逐漸減量的方式，以使自身的皮質(zhì)功能得以逐漸恢復(fù)。 （二）性激素類藥物使用細(xì)則 性激素對其他器官的影響。 治療期限。此類藥服用后可引起惡心、嘔吐、頭昏、水鈉潴留等副反應(yīng)，如在睡前服，并與維生素 B C 及鎮(zhèn)靜劑同服，可減輕反應(yīng)。 （ 3）、雄激素類藥 不宜長期或過量應(yīng)用，以免引起男性化。 三、激素類藥物的管理 35 11 未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師證的醫(yī)務(wù)人員，不得使用糖皮質(zhì)激素類藥物。 血液制品 是指 從人類血液提取的任何治療物質(zhì)，包括全血、血液成分和血漿源醫(yī)藥產(chǎn)品。 應(yīng) 盡可能避免或減少輸注血液制品，如治療或預(yù)防血液成分的減少或丟失 ，應(yīng)盡量選用 血液制品替代物。商業(yè)來源的血液制品傳播疾病的風(fēng)險最高。輸注前經(jīng)過 輸血相容性檢測 ， 確定與受血者相容。 臨床輸血相關(guān)的醫(yī)護(hù)人員要詳細(xì)核對患者與血液制品的相關(guān)信息，確保輸血安全。 （ 4）緊急情況下臨床醫(yī)師可以高于上條所列權(quán)限使用全血及血液成分，并嚴(yán)格記錄救治過程。需詳驗(yàn)檢驗(yàn)報告書，進(jìn)口者還需查驗(yàn)進(jìn)口藥品注冊證及審批簽發(fā)的報告。遵循 不良反應(yīng)“ 可疑即報 ” 的原則 。 一、科內(nèi)會診： 本病區(qū)或本科內(nèi)的會診。 （三） 科間會診原則上由各科 主任或 由科室當(dāng)天的 帶 班醫(yī)師負(fù)責(zé)完成。會診結(jié)束后會診醫(yī)師應(yīng)將會診意見按規(guī)定格式記錄在會診單上，管床醫(yī)師也應(yīng)及時將會診意見記錄在病程錄中。搶救須隨請隨到，危重病人可以電話邀請，被邀請科室不得以任何理由拒絕會診，嚴(yán)禁會診醫(yī)師不親自查看病人進(jìn)行電話會診。確有困難時須上報醫(yī)務(wù)部或行政總值班協(xié)調(diào)解決。 （二） 醫(yī)務(wù)部安排相關(guān)專業(yè)副主任醫(yī)師以上人員參加會診。會診結(jié)束后由管床醫(yī)師及時將會診意見記錄在病程錄中。 2. 邀請我院醫(yī)師會診、手術(shù)等醫(yī)療操作者，需向我院發(fā)出書面申請，并加蓋醫(yī)療服務(wù)公章，經(jīng)院長批準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)科備案登記后給與安排。 （ 3） .邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備相應(yīng)醫(yī)療救治條件的。 ，應(yīng)如實(shí)告知邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并終止會診。 ，不得收受或者索要患者及家屬的財物，不得牟取其他不正當(dāng)利益?？浦魅巫鳛榭剖译S訪總負(fù)責(zé)人 ， 對隨訪工作負(fù)有監(jiān)督管理責(zé)任。 所有患者出院即建立隨訪檔案 , 由主管醫(yī)生分別在病員出院后一周、一個月、二個月進(jìn)行三次隨訪。 由醫(yī)院業(yè)務(wù)副院長、醫(yī)務(wù)科對科室的住院病人進(jìn)行電3 （修改版） 為提高我院的病歷書寫質(zhì)量，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，保障醫(yī)療安全，規(guī)范病歷書寫，根據(jù)衛(wèi)生部 2020 年版《病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范》和《住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量與時限基本要求》的內(nèi)容，在原制度的基礎(chǔ)上進(jìn)行了修改和補(bǔ)充。實(shí)習(xí)、見習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師必須在帶教醫(yī)師的指導(dǎo)下書寫住院病歷，帶教醫(yī)師同時要審閱修改及簽名。計算機(jī)打印病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。 (三 )病歷書寫過程中出現(xiàn)錯別字時，要用雙線劃在錯字上，保留原紀(jì)錄清楚、可辯，并注明修改時間，修改人簽名。上級醫(yī)師（包括主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師）查房記錄的簽名不用冠以技術(shù)職稱。若病房設(shè)有實(shí)習(xí)醫(yī)師，可由 實(shí)習(xí)35 16 醫(yī)師書寫，由帶教住院醫(yī)師審查簽字認(rèn)可負(fù)責(zé)，并做必要的補(bǔ)充修改。 一般項目填寫齊全、準(zhǔn)確。 體格檢查項目齊全，要求全面、系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。 1 初步 診斷如為多項應(yīng)主、次分明。修訂診斷、補(bǔ)充診斷應(yīng)及時填寫。急診患者應(yīng)即刻檢查和提出 搶救措施，并及時完成首次病程記錄。 診斷、診斷依據(jù)及必要的鑒別診斷：按主次順序記錄診斷及其依據(jù)，并與需要鑒別的疾病進(jìn)行鑒別分析。 （） 對危重患者每日 隨時記錄或至少記錄一次；病情穩(wěn)定患者至少 23 天記錄一次；新入院、轉(zhuǎn)科、有創(chuàng)操作、手術(shù)后應(yīng)連續(xù)記錄 3 天。 （ 4） 修訂診斷或補(bǔ)充診斷時應(yīng)記錄相應(yīng)的診斷依據(jù)?？梢暈橐淮尾〕逃涗?，但不能代替首次病程記錄。 （ 2） 主任（或副主任）醫(yī)師首次查房記 錄應(yīng)于患者入院 72 小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括：補(bǔ)充的病史和體征，要較好地反映對疾病診斷、鑒別診斷、治療以及進(jìn)展的論述等。 （原則上要即時查房，必要時組織會診）。內(nèi)容包括：討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。交（接）班記錄的內(nèi)容包括：入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng) 過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括：入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。 搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。內(nèi)容包括：病情變化情況，按時間順序 所采取的具體措施【如藥物治療（藥名、藥物劑量）、氣管插管、呼吸器的使用、心臟復(fù)蘇、除顫器的使用】及效果、參加搶救醫(yī)護(hù)人員的姓名及專業(yè)技術(shù)職稱。 （ 1） 請會診記錄內(nèi)容包括：簡要介紹患者病情、目前診斷、診療經(jīng)過、所出現(xiàn)的他科癥狀、體征、有關(guān)檢查結(jié)果、申請會診目的、申請會診的具體時 間及申請會診醫(yī)師簽名等。 （ 5） 申請會診醫(yī)師應(yīng)在會診后記錄會診意見執(zhí)行情況。急診手術(shù)來不及書寫術(shù)前小結(jié)者，可在術(shù)后記錄中寫明術(shù)前情況、術(shù)前診斷和手術(shù)指征。急診手術(shù)來不及書寫術(shù)前討論者，可在術(shù)后記錄中寫明術(shù)前情況、術(shù)前診斷和手術(shù)指征。 一般局部麻醉、臂叢麻醉及無痛人流手術(shù)可以不寫麻醉記錄。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進(jìn)行核對。內(nèi)容包括：手術(shù)時間、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)中診斷、 麻醉方式更改的原因、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項等。 （ 10）術(shù)后應(yīng)有連續(xù) 3 天病程記錄，此 3 天內(nèi)應(yīng)有手術(shù)者或主治醫(yī)師的查房記錄。 由經(jīng)治醫(yī)師在進(jìn)行有創(chuàng)診療操作前對患者病情所作的小結(jié)。附格式如下： 操作記錄 操作 時間 操作過程 術(shù)后注意事項 操作醫(yī)師簽名 各種內(nèi)鏡、造影、介入等不能自行操作的有創(chuàng)診療項目，應(yīng)書寫有創(chuàng)診療操作后小結(jié)，內(nèi)容包括患者一般情況、重要的陽性檢查結(jié)果、操作后有無不良反應(yīng)及注意事項等。內(nèi)容主要包括：入院日期、出院日期、入院情況（包括 主訴、簡要病史、主要陽性體征及輔助檢查結(jié)果），入院診斷，診療經(jīng)過（主要檢查、治療及病情變化情況），手術(shù)及有創(chuàng)診療操作的日期、名稱及結(jié)果，出院診 1出院情況、出院醫(yī)囑、治療結(jié)果、醫(yī)師簽名等。 1 死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職 務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。 （ 3） 記錄輸血前醫(yī)患雙方簽署《輸血治療同意書》情況。 （ 2） 應(yīng)記錄施行化療的適應(yīng)癥及常見的毒副作用。 （ 6） 記錄化療期間患者的反應(yīng)（肝、腎、血象等）、出現(xiàn)不良反應(yīng)的處理措施和效果。 （ 2） 必須有相應(yīng)的輔助檢查報告單。 （六）輔助檢查要求 住院 48 小時以上 要有血、尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果。 對屬于醫(yī)院規(guī)定的檢驗(yàn)“危急值報告”結(jié)果 ，收到后即有分析和處理措施的記錄。 出院前要檢查各種影像學(xué)及特殊檢查項目的報告單是否齊全；缺者及時補(bǔ)全。 輸血治療同意書應(yīng)在輸血前完成雙方簽署。 特殊檢查、特殊治療是指以下四種情況之一： （ 1） 有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療； （ 2） 由于患者體質(zhì)特殊或者病情危重，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險的檢查和治療； （ 3） 臨床試驗(yàn)性檢查和治療； （ 4） 收費(fèi)可能對患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。 醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達(dá)時間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。 書寫要求： （ 1） 藥名用英文、拉丁、中文、不許用化學(xué)分子式。 （ 4） 藥名前應(yīng)標(biāo)明劑型，但一般常用藥可以省略。用法另起一行，并標(biāo)明滴數(shù)。 （ 9） 同時用數(shù)種藥時，每種藥均應(yīng)分別寫明用法，不許將數(shù)種藥并列，最后只寫一個用法。 （ 1） 先一般后特殊：即護(hù)理級別、飲食、體位、吸氧等寫在前面，各種藥物排列在后。在原醫(yī)囑末項的下方，用紅筆劃一橫線隔開，表示上面的醫(yī)囑作廢。 轉(zhuǎn)科或手術(shù)時，應(yīng)在最后一項醫(yī)囑下面用紅筆劃線表示以前醫(yī)囑一律作廢；線下正中用藍(lán)筆標(biāo)明“轉(zhuǎn)科醫(yī)囑”、“術(shù)后醫(yī)囑”及日期。將會議內(nèi)容記錄在《醫(yī)療質(zhì)量管理記錄本》中備查。 二、醫(yī)療 付款方式分為： 1 社會基本醫(yī)療保險。5 自費(fèi)醫(yī)療 6 其他。 35 22 四、職業(yè)：須填寫具體的工作類別，如：公務(wù)員、職員、教師、記者、煤礦工人、農(nóng)民等，不能籠統(tǒng)填寫工人、干部、退休等。 六、工作單位及地址：指就診時病人的工作單位及地址。 九、實(shí)際住院天數(shù)：入院日與出院日只計算一天，例如： 2020 年 6 月 12 日入院， 2020年 6 月 15 日出院，計住院天數(shù)為 3 天。 （三） 一般：指除危、急情況以外的其它情況。 十四、出院診斷：指病人出院時主治醫(yī)師所做的最后診斷。 要求按疾病的主、次順序填寫標(biāo)準(zhǔn)的出院診斷名稱。 十六、病理診斷：指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷。 十九 、藥物過敏：須在欄內(nèi)用紅色鋼筆填寫具體的過敏藥物名稱，不得空項或填錯。要求各級醫(yī)師在簽名上蓋章。 二 十一、手術(shù)、操作名稱：指手術(shù)及非手術(shù)操作（包括：診斷及治療性操作）名稱。例如：膿腫切開引流術(shù)等。 附件 3：出院病歷排序 序號 排 列 順 序 1 病案首頁（兩頁） 35 24 2 入院病歷 3 病程記錄 4 出院記錄或死亡記錄 5 死亡病例討論記錄 6 手術(shù)記錄單（包括各種造影、介入手術(shù)記錄單） 7 手術(shù)護(hù)理記錄單 8 麻醉記錄單 9 手術(shù)安全核對表 10 手術(shù)風(fēng)險評估表 11 手術(shù)知情同意書 12 麻醉協(xié)議書 13 輸血同意書 14 有創(chuàng)操作、各種特殊檢查特殊治療同意書等 15 各