【正文】 例如：膿腫切開引流術(shù)等。要求各級(jí)醫(yī)師在簽名上蓋章。 十六、病理診斷：指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷。 十四、出院診斷：指病人出院時(shí)主治醫(yī)師所做的最后診斷。 九、實(shí)際住院天數(shù)：入院日與出院日只計(jì)算一天，例如： 2020 年 6 月 12 日入院， 2020年 6 月 15 日出院，計(jì)住院天數(shù)為 3 天。 35 22 四、職業(yè)：須填寫具體的工作類別，如：公務(wù)員、職員、教師、記者、煤礦工人、農(nóng)民等，不能籠統(tǒng)填寫工人、干部、退休等。 二、醫(yī)療 付款方式分為： 1 社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)。 轉(zhuǎn)科或手術(shù)時(shí)，應(yīng)在最后一項(xiàng)醫(yī)囑下面用紅筆劃線表示以前醫(yī)囑一律作廢；線下正中用藍(lán)筆標(biāo)明“轉(zhuǎn)科醫(yī)囑”、“術(shù)后醫(yī)囑”及日期。 （ 1） 先一般后特殊：即護(hù)理級(jí)別、飲食、體位、吸氧等寫在前面，各種藥物排列在后。用法另起一行，并標(biāo)明滴數(shù)。 書寫要求： （ 1） 藥名用英文、拉丁、中文、不許用化學(xué)分子式。 醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 輸血治療同意書應(yīng)在輸血前完成雙方簽署。 對(duì)屬于醫(yī)院規(guī)定的檢驗(yàn)“危急值報(bào)告”結(jié)果 ，收到后即有分析和處理措施的記錄。 （ 2） 必須有相應(yīng)的輔助檢查報(bào)告單。 （ 2） 應(yīng)記錄施行化療的適應(yīng)癥及常見的毒副作用。 1 死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職 務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。附格式如下： 操作記錄 操作 時(shí)間 操作過(guò)程 術(shù)后注意事項(xiàng) 操作醫(yī)師簽名 各種內(nèi)鏡、造影、介入等不能自行操作的有創(chuàng)診療項(xiàng)目，應(yīng)書寫有創(chuàng)診療操作后小結(jié)，內(nèi)容包括患者一般情況、重要的陽(yáng)性檢查結(jié)果、操作后有無(wú)不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)等。 （ 10）術(shù)后應(yīng)有連續(xù) 3 天病程記錄，此 3 天內(nèi)應(yīng)有手術(shù)者或主治醫(yī)師的查房記錄。輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。 一般局部麻醉、臂叢麻醉及無(wú)痛人流手術(shù)可以不寫麻醉記錄。急診手術(shù)來(lái)不及書寫術(shù)前小結(jié)者，可在術(shù)后記錄中寫明術(shù)前情況、術(shù)前診斷和手術(shù)指征。 （ 1） 請(qǐng)會(huì)診記錄內(nèi)容包括：簡(jiǎn)要介紹患者病情、目前診斷、診療經(jīng)過(guò)、所出現(xiàn)的他科癥狀、體征、有關(guān)檢查結(jié)果、申請(qǐng)會(huì)診目的、申請(qǐng)會(huì)診的具體時(shí) 間及申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。 搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。交（接）班記錄的內(nèi)容包括：入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng) 過(guò)、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。 （原則上要即時(shí)查房，必要時(shí)組織會(huì)診）?？梢暈橐淮尾〕逃涗?，但不能代替首次病程記錄。 （） 對(duì)危重患者每日 隨時(shí)記錄或至少記錄一次；病情穩(wěn)定患者至少 23 天記錄一次；新入院、轉(zhuǎn)科、有創(chuàng)操作、手術(shù)后應(yīng)連續(xù)記錄 3 天。急診患者應(yīng)即刻檢查和提出 搶救措施，并及時(shí)完成首次病程記錄。 1 初步 診斷如為多項(xiàng)應(yīng)主、次分明。 一般項(xiàng)目填寫齊全、準(zhǔn)確。上級(jí)醫(yī)師（包括主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師）查房記錄的簽名不用冠以技術(shù)職稱。計(jì)算機(jī)打印病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。 由醫(yī)院業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科對(duì)科室的住院病人進(jìn)行電3 （修改版） 為提高我院的病歷書寫質(zhì)量，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，保障醫(yī)療安全，規(guī)范病歷書寫，根據(jù)衛(wèi)生部 2020 年版《病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范》和《住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量與時(shí)限基本要求》的內(nèi)容，在原制度的基礎(chǔ)上進(jìn)行了修改和補(bǔ)充?？浦魅巫鳛榭剖译S訪總負(fù)責(zé)人 ， 對(duì)隨訪工作負(fù)有監(jiān)督管理責(zé)任。 ，應(yīng)如實(shí)告知邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并終止會(huì)診。 2. 邀請(qǐng)我院醫(yī)師會(huì)診、手術(shù)等醫(yī)療操作者，需向我院發(fā)出書面申請(qǐng)，并加蓋醫(yī)療服務(wù)公章，經(jīng)院長(zhǎng)批準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)科備案登記后給與安排。 （二） 醫(yī)務(wù)部安排相關(guān)專業(yè)副主任醫(yī)師以上人員參加會(huì)診。搶救須隨請(qǐng)隨到，危重病人可以電話邀請(qǐng)，被邀請(qǐng)科室不得以任何理由拒絕會(huì)診，嚴(yán)禁會(huì)診醫(yī)師不親自查看病人進(jìn)行電話會(huì)診。 （三） 科間會(huì)診原則上由各科 主任或 由科室當(dāng)天的 帶 班醫(yī)師負(fù)責(zé)完成。遵循 不良反應(yīng)“ 可疑即報(bào) ” 的原則 。 （ 4）緊急情況下臨床醫(yī)師可以高于上條所列權(quán)限使用全血及血液成分，并嚴(yán)格記錄救治過(guò)程。輸注前經(jīng)過(guò) 輸血相容性檢測(cè) ， 確定與受血者相容。 應(yīng) 盡可能避免或減少輸注血液制品，如治療或預(yù)防血液成分的減少或丟失 ，應(yīng)盡量選用 血液制品替代物。 三、激素類藥物的管理 35 11 未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師證的醫(yī)務(wù)人員，不得使用糖皮質(zhì)激素類藥物。此類藥服用后可引起惡心、嘔吐、頭昏、水鈉潴留等副反應(yīng)，如在睡前服，并與維生素 B C 及鎮(zhèn)靜劑同服，可減輕反應(yīng)。 （二）性激素類藥物使用細(xì)則 性激素對(duì)其他器官的影響。 在明確診斷，確需使用糖皮質(zhì)激素時(shí)，應(yīng)注意以下事項(xiàng)： (1)、因細(xì)菌感染而需要使用皮質(zhì)激素類藥物的患者，要配合使用敏感而足量的抗菌素。不能將激素類藥物當(dāng)作 “ 萬(wàn)能藥 ” 而隨意使用。 ５． 一類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)３０％，住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前３０分鐘至２小時(shí)。點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核重要依據(jù)。對(duì)出現(xiàn)抗菌藥物超常處方 3 次以上且無(wú)正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級(jí)和限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn) 2 次以上超常處方且無(wú)正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處 方權(quán)。 （四）醫(yī)務(wù)部將抗菌藥物進(jìn)行分級(jí)管理及合理用藥納入綜合目標(biāo)管理，并定期檢查。 35 6 ６． 抗菌藥物分級(jí)使用管理制度 根據(jù)抗菌藥物特點(diǎn)、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)以及藥品價(jià)格等因素，我院將基本藥物品種目錄中的抗菌藥物分為非限制使用、限制 使用與特殊使用三類進(jìn)行分級(jí)管理。 10. 預(yù)防用藥：嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》有關(guān)抗菌藥物預(yù)防使用的原則和用藥方案，不得無(wú)針對(duì)性使用廣譜抗菌藥物作為預(yù)防感染手段。 2. 有樣必采 :在使用或更換抗菌藥物治療前應(yīng)正確采集標(biāo)本，做病原學(xué)及藥敏試驗(yàn)，力求做到“有樣必采”。 (題目： 有創(chuàng)診療操作 實(shí)施規(guī)范 ；文件號(hào)： cmu4hywb ylzl20201；制定日期： 2020 年 12月； 2；制定部門：醫(yī)務(wù)部；審批者：） 35 5 ５． 抗菌藥物規(guī)范使用與管理制度 一 . 目的 1. 為了有效控制感染，爭(zhēng)取最佳的療效。自行操作的診療項(xiàng)目，如患者無(wú)特殊病情變化，可不書寫有創(chuàng)診療操作后小結(jié)，但在操作后第2 天應(yīng)書寫一次病程記錄。 １２．不良事情發(fā)生原因未查清前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)不良事情的該批同規(guī)格號(hào)庫(kù)存產(chǎn)品，暫緩銷售、使用，對(duì)剩余產(chǎn)品進(jìn)行登記，封存，并上報(bào)監(jiān)督管理部門，查明事件原因后，由監(jiān)督管理部門依法處理。 ７． 植入醫(yī)療器械臨床手術(shù)完成后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)主動(dòng)向病人或家屬提供全部植入醫(yī)療器械產(chǎn)品的明細(xì)清單，明細(xì)清單內(nèi)容包括：產(chǎn)品名稱、產(chǎn)品規(guī)格、產(chǎn)品特征編碼和產(chǎn)品追溯編碼信息、數(shù)量、生產(chǎn)廠商和價(jià)格。確需臨床科室暫存使用的植入性醫(yī)療器械，可以由臨床科室向倉(cāng)庫(kù)領(lǐng)取后專柜暫存，但要做好相關(guān)記錄。 (9) 會(huì)診情況 遠(yuǎn)程會(huì)診者為 CD型病例。 B 型 、 病情較急而 需緊急處理 C 型 費(fèi)用消耗較多?，F(xiàn)就我院“患者病情評(píng)估”工作做如下規(guī)定： 35 2 重點(diǎn)范圍： 醫(yī)師對(duì)接診的每位患者都應(yīng)進(jìn)行病情評(píng)估。 醫(yī)師對(duì)門診病人進(jìn)行評(píng)估時(shí)要嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn)門診醫(yī)生決定需要住院做好必要的知情告知簽署患者的名字。 醫(yī)院制定患者評(píng)估的項(xiàng)目、重點(diǎn)范圍、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、 記錄文件格式、評(píng)估操作規(guī)范與程序。 1臨床醫(yī)生除了對(duì)患者的病情進(jìn)行正確科學(xué)的評(píng)估正確客觀的評(píng)估 ， 全面衡量患者的心理狀況 ， 對(duì)有可能需要作心理輔導(dǎo)的患 者進(jìn)行必要的登記并作記錄。住院期間病情評(píng)估、 治療、手術(shù) 效果評(píng)估可由手術(shù)醫(yī)師或主診醫(yī)師一人完成；出院前評(píng)估須有主治醫(yī)師以上職稱人員參與。 (6) 病理診斷改變者為 CD 型病例。儲(chǔ)存的植入性醫(yī)療器械應(yīng)當(dāng)按產(chǎn)品的儲(chǔ)存條件、分類存放，明確標(biāo)識(shí)，做好保管養(yǎng)護(hù)。植入性醫(yī)療器械使用記錄不得由非臨床使用的醫(yī)務(wù)人員代為填寫。 １０．對(duì)存在質(zhì)量可疑情形的植入性醫(yī)療器械，必須立即停止使用、封存產(chǎn)品，并報(bào)告院醫(yī)療器械使用監(jiān)督管理委員會(huì)。 ４． 有創(chuàng)診療操作實(shí)施規(guī)范 一、有創(chuàng)診療操作的范疇 有創(chuàng)診療操作是 指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作。 （五） 書寫有創(chuàng)診療操作后小結(jié)：由操作者在術(shù)后 8 小時(shí)內(nèi)完成，記述有創(chuàng)診療操作何時(shí)開始，何時(shí)結(jié)束，術(shù)中經(jīng)過(guò)是否順利，患者返回病房后生命體征如何，有無(wú)不良反應(yīng)，是否有所處置，以及對(duì)術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防、標(biāo)本去向等內(nèi)容。 二．基本原則 1. 個(gè)體化用藥：嚴(yán)格掌握抗菌藥物的適應(yīng)癥 、毒副反應(yīng)和給藥劑量、用法，制定個(gè)體化的給藥方案。 6. 療程用藥：抗菌藥物使用的療程，一般感染的不超過(guò) 5 天，超過(guò) 5 天的必須有明確的感染證據(jù)并在病程錄上具體分析記錄 7. 換藥有理：抗菌藥物的更換，一般感染患者用藥 72 小時(shí)（重癥感染 48 小時(shí)）后，可根據(jù)臨床反應(yīng)或臨床微生物學(xué)檢查結(jié)果，決定是否更換所用抗菌藥物 。 12. 門診用藥：門診處方抗菌藥物以單用為主，原則上不超過(guò)三天，最多不超過(guò) 5 天（抗結(jié)核藥物除外）。 （二）緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于 1 天用量。 五、定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，分析全院及各臨床科室抗菌藥物使用情況，評(píng)估抗菌藥物使用適宜性；對(duì)抗菌藥物使用趨勢(shì)進(jìn)行分析，出現(xiàn)使用量異常增長(zhǎng)、使用量排名半年以上居于 前列且頻繁超適應(yīng)證超劑量使用、企業(yè)違規(guī)銷售以及頻繁發(fā)生藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)等情況，采取必要的干預(yù)措施。 二、醫(yī)院抗菌藥物領(lǐng)導(dǎo)小組組織感染、藥學(xué)等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對(duì)抗菌藥物處方、醫(yī)囑專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)提供專業(yè)技術(shù)咨詢。 ２． 門診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)２０％。 規(guī)范 為了加強(qiáng)對(duì)我院激素類藥物臨床應(yīng)用的管理，規(guī)范臨床激素類藥物的使用，制定本管理制度。 使用糖皮質(zhì)激素類藥物應(yīng)有明確的指征，并根據(jù)藥物的適應(yīng)癥、藥物動(dòng)力學(xué)特征及病人的病情特點(diǎn)，嚴(yán)格選藥，并注意劑量、療程和給藥方法進(jìn)行個(gè)性化給藥。 (5)、防止各種感染的發(fā)生，特別是防止多重感染的發(fā)生。人工周期療 法以連用 3 個(gè)周期為宜，然后停藥觀察，以期待卵巢功能自行調(diào)整恢復(fù)，必要時(shí)經(jīng)一定時(shí)期的停藥后，再酌情使用。每月總量以 300mg 為宜，年青婦女應(yīng)慎用。 目前，血液是一種稀缺資源， 血液制品資源有限 ，雖進(jìn)行嚴(yán)格檢測(cè)，但仍 具有傳播疾病的風(fēng)險(xiǎn)，不當(dāng)輸注血液制品可能出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。 避免 輸注血液制品的不良反應(yīng) 在輸注血液制品時(shí)，要密切觀察患者輸注情況，避免可能發(fā)生的任何不良反應(yīng)，并做好不良反應(yīng)處理應(yīng)急預(yù)案 。 （ 4）臨床用血分級(jí)管理 （ 1） 根據(jù)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)特點(diǎn) ， 制定不同級(jí)別臨床醫(yī)師的申請(qǐng)用血量權(quán)限。入庫(kù)藥品按 照說(shuō)明書要求貯存。由主治醫(yī)師提出，經(jīng)床位分管主任同意后，召集本病區(qū)或本科室的醫(yī)護(hù)人員參加（亦可結(jié)合疑難病例討論會(huì)進(jìn)行）。 （五）住院病人的急會(huì)診由主治醫(yī)師提出，經(jīng)床位分管主任同意后，可直接電話聯(lián)系被邀請(qǐng)科室，會(huì)診結(jié)束后會(huì)診醫(yī)師應(yīng)將會(huì)診意見按規(guī)定格式記錄在會(huì)診單上。 三、全院疑難、危重病例會(huì)診： （一） 住院病人病情診斷有困難或病情危重需要 3 個(gè)或 3 個(gè)以上專業(yè)協(xié)助診治的，可提出全院會(huì)診。 13. 醫(yī)師外出會(huì)診管理的制度與流程（修訂版）。 （ 4） .省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。 ，建立醫(yī)師外出會(huì)診管理檔案，并將醫(yī)師外出會(huì)診情況與其年度考核相結(jié)合。以后每年定期進(jìn)行 l 次隨訪。 不得由他人摹仿代替簽字。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。 (三 )無(wú)執(zhí)業(yè)資格醫(yī)師（包括實(shí)習(xí)、見習(xí)醫(yī)師、研究生）不能書寫：首次病程記錄、術(shù)后首次病程記錄、搶救記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄等。 ?？魄闆r根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。 1 書寫醫(yī)師、確診醫(yī)師、修訂醫(yī)師和補(bǔ)充醫(yī)師應(yīng)及時(shí)簽名。 治療計(jì)劃：原則和主要的具體處理措施。 （ 5） 記錄向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)、他們的意愿、同意或拒絕各種醫(yī)療處置和操作等情況，并要求家屬或患者本人明確簽署意見并簽名。每周至少1 次查房記錄。要求由經(jīng)治住院醫(yī)師在討論當(dāng)日完成。 階段小結(jié) 是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況的總結(jié)。（在現(xiàn)場(chǎng)的患者親屬姓名及關(guān)系，以及他們對(duì)搶救工作的意愿、態(tài)度和要求等） 。 手術(shù)（包括造影、介入）及麻醉病歷的相關(guān)記錄 （ 1）手術(shù)（包括造影、介入）前應(yīng)有手術(shù)者的查房記錄。 （ 4）麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。手術(shù)記錄應(yīng)另頁(yè)書寫（電子病歷中有模板），內(nèi)容包括：一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、床號(hào)、病歷號(hào)），手術(shù)日期，術(shù)前診斷，術(shù)中診斷，手術(shù)名稱，手術(shù)開始時(shí)間、終止時(shí)間，手術(shù)者、助手、麻醉師及護(hù)士姓名，麻醉方法，手術(shù)經(jīng)過(guò)，術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理， 麻醉方式更改的原因 等。 （ 9）麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施 后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、目前診斷