421介入診療管理與持續(xù)改進自查表格-wenkub.com
2025-01-08 22:49 本頁面
【正文】 科室質(zhì)量與安全管理小組對介入診療技術(shù)質(zhì)量與安全的督導(dǎo)記錄。 8 【Ａ】符合 “ Ｂ ” ，并 1．科室能運用質(zhì)量管理工具，開展質(zhì)量與安全管理，持續(xù)改進有成效。 訪談醫(yī)師、技師、護士等對 本科的質(zhì)量與安全指標(biāo)要求 的知曉情況 【Ｂ】符合 “ Ｃ ” ，并 1．本科 /室 /組能夠開展全面質(zhì)量管理活動，定期統(tǒng) 計與分析質(zhì)量與安全指標(biāo)，評價有記錄。 【Ｃ】 1．有質(zhì)量與安全指標(biāo)。 （核醫(yī)學(xué)科、放射科、腫瘤科） 3．主管部門對科室質(zhì)量管理情況有評價，指導(dǎo)科室開展質(zhì)量與安全管理。 （核醫(yī)學(xué)科、放射科、腫瘤科） 5．科室相關(guān)人員熟悉相關(guān)制度和計劃。 【Ｃ】 1．由科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量控制小組負責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理，并有工作記錄。 （后勤部、核醫(yī)學(xué)科、放 射科、腫瘤科） 科室對消毒隔離、放射防護的督導(dǎo)記錄 主管部門對消毒隔離、放射防護的督導(dǎo)記錄 7 【Ａ】符合 “ Ｂ ” ，并 持續(xù)改進有成效，環(huán)境保護及工作人員職業(yè)健康防護符合規(guī)定，無職業(yè)危害事件發(fā)生。 （后勤部、核醫(yī)學(xué)科、放射科、腫瘤科） 7．定期對相關(guān)人員進行健康檢查，有健康檔案。 （后勤部、核醫(yī)學(xué)科、放射科、腫瘤科 ） 3．放射診療工作人員按照有關(guān)規(guī)定佩戴個人劑量計。 （后勤部、 感染管理科 、放射科） 個案追蹤 介入器材領(lǐng)取信息、醫(yī)囑信息與庫存信息介入器材 使用 信息 4． 21． 5 環(huán)境保護及工作人員職業(yè)健康防護符合規(guī)定。 （后勤部） 訪談 介入耗材管理人員，一次性介入診療器材的使用、管理等 查看相關(guān)合格證件 個案追蹤 10份介入診療的住院患者病歷，包括 3份急診病例。 （后勤部） （ 1）每一例介入診療器材使用者的病歷中均有器材使用的識別標(biāo)志的記錄。 個案追蹤介入診療院內(nèi)感染病例 4． 21． 4 有介入診療器材登記制度，器材來源可追溯。 訪談 醫(yī)院感染管理監(jiān)測專職人員，患病率調(diào)查，目標(biāo)性監(jiān)測計劃（呼吸及相關(guān)肺炎、手術(shù)切口等）、綜合性檢測計劃等 4．相關(guān)人員對本部門、本崗位消毒隔離制度知曉，并執(zhí)行。 （ 感染管理科 ） 2．按照相關(guān)規(guī)定，對介入手術(shù)室（導(dǎo)管室）實施定期監(jiān)測并有記錄。 【Ａ 】符合 “ Ｂ ” ，并 1．持續(xù)改進有成效，規(guī)范實施介入診療。 （放射科、 心血管 內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科等 開展介入診療技術(shù) 的科室） 科室質(zhì)量與安全管理小組對介入診療技術(shù)質(zhì)量與安全的督導(dǎo)記錄。 （放射科、 心血管 內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科等 開展介入診療技術(shù) 的科室） 訪談 介入診療相關(guān)人員，醫(yī)師、護士、技師，介入診療技術(shù)管理制度與流程，導(dǎo)管室管理制度、技術(shù)操作常規(guī)，人員資質(zhì)、授權(quán)管理、崗位職責(zé)與履職情況。 主管部門對介入診療技術(shù)質(zhì)量與安全的督導(dǎo)記錄 5 【Ａ】符合 “ Ｂ ” ，并 有介入診療病例適應(yīng)證符合率 100%。 【Ｂ】符合 “ Ｃ ” ，并 1．由手術(shù)者或者第一助手用易懂的方式向患者或近親屬、授權(quán)委托人進行知情同意告知。 （放射科、 心血管 內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科等 開展介入診療技術(shù) 的科室） 4．在實施介入診療前，由手術(shù)者或者第一助手向患者或近親屬進行知情同意告知，包括手術(shù)目的、手術(shù)風(fēng)險、術(shù)后注意事項、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施以及高值耗材的選擇等，并簽署知情同意書，保存在病案中。 （醫(yī)務(wù)科、放射科） 個案追蹤： 首頁信息與授權(quán)信息比對 ， 實例顯示，介入診療授權(quán)實行動態(tài)管理。 查看相關(guān)記錄情況 訪 談 介入診療相關(guān)人員，根據(jù)培訓(xùn)記錄選取，介入診療技術(shù)管理制度與流程，導(dǎo)管室管理制度、技術(shù)操作常規(guī)，人員資質(zhì)、授權(quán)管理、崗位職責(zé)與履職情況。 4 4． 21． 3． 1 有介入診療醫(yī)師資質(zhì)的授權(quán)管理。 （醫(yī)務(wù)科） 2．有對相關(guān)人員培訓(xùn)后上崗能力的評價，并有相關(guān)資料。 （醫(yī)務(wù)科、放射科、 心血管 內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科等 開展介入診療技術(shù) 的科室） 4．具有與開展的介入診療項目相適應(yīng)的其他專業(yè)技術(shù)人員。 （醫(yī)務(wù)科、放射科、 心血管 內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科等 開展介入診療技術(shù) 的科室） 主管部門對介入診療人員資質(zhì)、培訓(xùn) 與制度落實的督導(dǎo)記錄 個案追蹤介入診療人員查閱相應(yīng)培訓(xùn)、考核記錄，授權(quán)、再評價、再授權(quán)記錄 4． 21． 2． 2 醫(yī)師、醫(yī)技和護理人員經(jīng)介入治療專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)
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